關(guān)于剖宮產(chǎn)后再次分娩方式及預(yù)測(cè)公式的研究.pdf

1、目的:
　　探討剖宮產(chǎn)后再次分娩的最佳方式及國(guó)外剖宮產(chǎn)后陰道分娩的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)公式在我國(guó)的適用性,進(jìn)而探索適合我國(guó)人群使用的剖宮產(chǎn)后陰道分娩的預(yù)測(cè)公式。
　　方法:
　　選取2002年2月1日至2012年11月30日在蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院、蘇州市立醫(yī)院本部、無(wú)錫市婦幼保健院分娩的疤痕子宮孕婦1439例,其中陰道試產(chǎn)(trial of labor after cesarean,TOLAC)組255例,擇期再次剖宮產(chǎn)(elec

2、tive repeat cesarean delivery,ERCD)組1184例。入選標(biāo)準(zhǔn)為距上次剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間超過(guò)2年,有且僅有一次剖宮產(chǎn)史,術(shù)式為子宮下段橫切口,單活胎,無(wú)內(nèi)外科合并癥及妊娠并發(fā)癥的健康待產(chǎn)婦。
　　1.回顧性分析這1439例剖宮產(chǎn)后再次妊娠孕婦產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后的資料,比較不同分娩方式對(duì)母兒的影響及并發(fā)癥的發(fā)生。
　　2.利用國(guó)外Flamm、Grobman、Gonen、Smith公式分別對(duì)TOLAC組進(jìn)

3、行風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算及分析,比較公式計(jì)算理論值及實(shí)際情況,驗(yàn)證各公式的適用性。
　　3.利用多因素Logistic回歸分析,結(jié)合國(guó)外公式與臨床實(shí)際,我們隨機(jī)挑選60％的TOLAC患者(153名),對(duì)試產(chǎn)者的年齡,職業(yè)有無(wú),陰道分娩史,宮口開(kāi)大情況,羊水污染情況,建卡情況,身高,分娩前體重,是否孕足月,新生兒體重進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。篩選出適合我國(guó),對(duì)預(yù)測(cè)剖宮產(chǎn)后陰道分娩(vaginal birth after cesarean

4、,VBAC)和ERCD風(fēng)險(xiǎn)有意義的因素,進(jìn)而探索新的預(yù)測(cè)公式。
　　統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:
　　數(shù)值變量以(X±S)表示,采用SAS9.2統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料比較采用Z檢驗(yàn), t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)、Fisher確切概率法,Kappa檢驗(yàn),受試者工作特性(receiver operating characteristic,ROC)曲線及多因素Logistic回歸分析,非參數(shù)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。
　　結(jié)果:
　　1

5、.255例選擇TOLAC,其中233例VBAC,22例失敗行急診剖宮產(chǎn),1184例ERCD,其中131例為臨產(chǎn)后剖宮產(chǎn)終止妊娠,孕婦的主觀意愿對(duì)分娩方式的選擇起著很大的主導(dǎo)作用。
　　2.TOLAC組比ERCD組無(wú)業(yè)率高,未建卡產(chǎn)檢率高,急診入院率高,孕婦臨產(chǎn)前體重輕,新生兒出生體重輕,分娩孕周小,有陰道分娩史的人數(shù)多,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。
　　3.TOLAC組與 ERCD組中孕產(chǎn)婦并發(fā)癥的發(fā)生(子宮破裂,

6、輸血,產(chǎn)后出血,產(chǎn)褥感染,子宮不全破裂,切口部位子宮內(nèi)膜異位癥,產(chǎn)后不全腸梗阻,手術(shù)致膀胱損傷)除不全子宮破裂外[0%(0/255)比1.01%(12/1184)](χ2=4.53,P=0.03),其余差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;但 TOLAC組的住院天數(shù)、總住院費(fèi)用、抗生素使用情況、失血量均明顯少于ERCD組,而分娩前后血紅蛋白丟失量TOLAC組多于ERCD組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
　　4.TOLAC組與ERCD組中新生

7、兒并發(fā)癥的發(fā)生:以足月兒及未足月兒分開(kāi)比較,兩組新生兒出生后1分鐘Apgar評(píng)分≤7分以及新生兒轉(zhuǎn)院/轉(zhuǎn)科率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。
　　5.對(duì)各公式的驗(yàn)證中,Flamm公式的 AUC為0.52,P=0.71。以試產(chǎn)結(jié)局分組對(duì)結(jié)果進(jìn)行t檢驗(yàn),t=-0.72,P=0.48,提示該公式診斷效能較低;Grobman公式的AUC為0.67,P<0.05,以試產(chǎn)結(jié)局分組對(duì)結(jié)果進(jìn)行t檢驗(yàn),t=2.58,P<0.05,提示該公式具有一定

8、診斷價(jià)值;Gonen公式AUC為0.51,P=0.90,以試產(chǎn)結(jié)局分組對(duì)結(jié)果進(jìn)行t檢驗(yàn),t=-0.19,P=0.85,提示該公式診斷效能較低;Smith公式中校正胎兒性別前的AUC為0.66,P<0.05,臨界值42.16%。校正胎兒性別后的AUC為0.65,P<0.05,臨界值39.65%,以試產(chǎn)結(jié)局分組對(duì)結(jié)果進(jìn)行t檢驗(yàn),得到校正胎兒性別前的t=-2.32,P<0.05,校正胎兒性別后的t=-2.26,P<0.05,以40%為界,對(duì)預(yù)

9、測(cè)結(jié)果和實(shí)際結(jié)果進(jìn)行Kappa檢驗(yàn),得到校正胎兒性別前的Kappa系數(shù)=0.20, P<0.05。校正胎兒性別后的Kappa系數(shù)=0.24,P<0.05,提示我們的實(shí)驗(yàn)結(jié)果與Smith公式有一致性,即Smith公式具有一定診斷價(jià)值,且以40%界定為高危人群同樣適用于我國(guó)。
　　6.多因素 Logistic回歸分析中,羊水污染情況、是否孕足月與新生兒體重為有意義因素,P均<0.05。根據(jù)這個(gè)結(jié)果建立新的預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng),并用ROC分析,

10、曲線下面積為0.89,P<0.05。將新預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng)與 Grobman公式及校正胎兒性別后的Smith公式的ROC曲線進(jìn)行比較,發(fā)現(xiàn)新預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng)的ROC曲線下面積與后兩者的ROC曲線下面積有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,P均<0.05,提示新預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng)的診斷效能優(yōu)于Grobman及Smith公式。
　　結(jié)論:
　　1.在能實(shí)施緊急剖宮產(chǎn)手術(shù),并備有隨時(shí)可參與搶救的產(chǎn)科醫(yī)生,麻醉醫(yī)生的醫(yī)院,嚴(yán)格掌握VBAC指征的條件下實(shí)施剖宮產(chǎn)后的陰道試產(chǎn)

11、是安全的,且有著費(fèi)用較低,縮短患者住院天數(shù),降低剖宮產(chǎn)率等多項(xiàng)益處。
　　2.孕產(chǎn)婦的主觀意愿對(duì)分娩方式的選擇起著很大的主導(dǎo)作用。由此提示患者的主觀意愿也是造成再次剖宮產(chǎn)率升高的原因之一,如何指導(dǎo)有剖宮產(chǎn)史的孕婦正確的看待VBAC也應(yīng)是產(chǎn)前保健的一項(xiàng)重要內(nèi)容。
　　3.Flamm、Grobman、Gonen、Smith預(yù)測(cè)公式中,Smith公式更適用于我國(guó)人群,國(guó)外以評(píng)分結(jié)果40%界定為高危人群同樣適用于我國(guó)。我們的實(shí)驗(yàn)結(jié)果