膽總管胚胎發(fā)育、胰膽管合流異常合并膽管擴張影像改變及其分子機制的研究.pdf

1、胰膽管合流異常(pancreaticobiliarymaljunction，PBM)可以發(fā)生于任何年齡，10歲以下女性兒童多見，亞洲國家為高發(fā)區(qū)。目前認為PBM是由于胚胎發(fā)育時期膽管和胰管在十二指腸壁外提前匯合，胰膽管共同通道過長致使十二指腸乳頭部Oddi括約肌不能控制和調節(jié)匯合部而引起膽胰匯合部流體力學異常，最終產生一系列膽道和胰腺疾病。臨床上大多數患者表現為黃疸、腹痛和腹部腫塊，甚至產生一定的合并癥前來就診。對于PBM合并膽管擴張患

2、兒，治療上主張早期采用囊腫切除、肝管和空腸吻合術（Roux-en-Y手術），對于改善患者預后和減少合并癥具有非常重要的意義。
　　 了解胰膽管合流部的解剖及其胚胎發(fā)育對于研究胰膽管合流異常及其病理演變具有重要意義。有關胰膽管合流部胚胎發(fā)育報道相對較少，而影像學方法顯示胚胎解剖結構的內容更少；隨著64-MSCT的臨床廣泛應用，為了解胰膽管合流部微細解剖結構提供了有力支持，也豐富了胰膽管返流的檢查手段。β-catenin是原癌基因編

3、碼的蛋白質，是Wnt經典途徑信號轉導通路中的重要成分，C-myc、cyclinD1是β-catenin下游的靶基因。對人膽總管的胚胎發(fā)育目前報道較少，尤其是Wnt/β-catenin信號系統(tǒng)是否參與人膽總管的發(fā)育尚無相關報道。
　　 本研究收集早產兒死亡病例，通過十二指腸乳頭內灌注造影劑后，行64-MSCT掃描并結合三維重建方法來顯示胰膽管合流部解剖結構，分析其在顯示胰膽管及其周圍組織結構的價值；同時收集不同胎齡胎兒膽總管、早產

4、兒尸體和新生兒尸體膽總管標本，采用免疫組織化學技術觀察β-catenin及其下游靶基因C-myc在人胚胎膽總管發(fā)育各階段的表達，初步探討β-catenin及C-myc在人胚胎膽總管發(fā)育方面作用。采用免疫組織化學技術，觀察PBM合并膽管擴張患兒膽總管平滑肌MHC、MLC20表達的改變，同時采用Westem-blot觀察PBM合并膽管擴張患兒膽總管平滑肌MLC20表達的改變，探討PBM合并膽管擴張患兒膽總管形態(tài)和功能改變的可能機制；采用回顧

5、性病例分析方法，探討不同類型影像檢查方法在PBM合并膽管擴張患兒診斷中價值；為進一步了解PBM合并膽管擴張患兒膽總管病理形態(tài)演變及其防治提供依據。
　　 第一部分：早產兒尸體標本經Vater壺腹灌注歐乃派克64-排螺旋CT胰膽管成像的實驗研究
　　 目的：評價64-MSCT在顯示胎兒胰膽管及其周圍組織結構中的價值，為進一步研究胎兒胰膽管合流部解剖及疾病提供依據。方法：通過對15例不同胎齡早產兒尸體解剖十二指腸，直視下尋找

6、十二指腸乳頭，采用插管法對十二指腸乳頭肌灌注造影劑后，行64-MSCT掃描并結合三維重建，將64-MSCT掃描圖像傳入PACS，所得圖像由兩位高年資醫(yī)師獨立閱片并達成一致意見；另外將十二指腸乳頭肌和胰膽管分別取材，制作石蠟切塊并行HE染色。結果：15例早產兒尸體組織學標本，9例胰膽管同時顯影，可見共同管,5例膽總管顯影，1例胰管顯影。胰膽管合流方式：Y型11例，U型2例，Ⅴ型1例，Ⅱ型1例。乳頭肌形態(tài)及位置：乳頭肌有9例呈半球狀、3例呈

7、扁平狀、3例呈柱狀；2例發(fā)現有小乳頭。9例乳頭位于十二指腸中部1/3、2例位于上部1/3、3例位于下部1/3、1例位于十二指腸遠端。結論：經早產兒標本乳頭肌內灌注造影劑后64-MSCT結合三維重建可以清晰顯示胰膽管合流方式、共同管和周圍組織結構。
　　 第二部分：β-catenin，C-myc在人胚胎膽總管形態(tài)發(fā)育中表達及其意義
　　 目的：β-catenin、C-myc在組織器官發(fā)育中具有重要作用，但其在人膽總管發(fā)育中

8、的表達了解較少。本實驗旨在探討β-catenin、C-myc在人胚胎發(fā)育各階段膽總管發(fā)育中的作用，為進一步研究提供依據。方法：采用免疫組織化學方法，對21例早產兒尸體及自然流產胎兒膽總管標本檢測β-catenin、C-myc表達；根據人胚胎發(fā)育時期，分為胚胎12W、13-27W、28-37W、38-42W。結果：在胚胎12W時，β-catenin呈強表達，呈細胞膜表達伴有部分細胞質和細胞核表達，在13-27W期間、28-37W期間，β-

9、catenin呈中等強度表達，呈細胞膜表達伴有部分細胞質和細胞核表達。在37W后，β-catenin呈中等程度細胞膜表達和部分細胞核表達。在胚胎12W、13-27W、28-37W，C-myc均呈強表達，主要表達于細胞質和細胞核，而在胚胎37W以后，表達程度有所下降、呈中等程度表達。結論：C-myc，β-catenin參與正常人膽總管胚胎發(fā)育，可能在胚胎37W前發(fā)揮重要作用。
　　 第三部分：MLC20、MHC在胰膽管合流異常合并

10、膽管擴張患兒膽總管平滑肌中表達及其意義
　　 目的：MLC20、MHC在平滑肌收縮中具有重要作用，但兒童胰膽管合流異?；颊吣懣偣芷交LC20、MHC表達尚未見報道，本研究觀察兒童胰膽管合流異常合并膽管擴張患者膽總管平滑肌MLC20、MHC表達的改變，為調節(jié)胰膽管合流異常膽總管壓力提供依據。方法：收集21例PBM合并膽管擴張患兒膽總管石蠟切塊，同時收集21例新生兒尸體膽總管標本、21例肝外膽管癌癌周組織標本為對照；采用免疫組織

11、化學結合圖像分析系統(tǒng)，分析兒童胰膽管合流異常合并膽管擴張膽總管中MLC20、MHC表達的改變。采用western-blot法檢測MLC20蛋白表達，并與新生兒尸體標本相對照。結果：PBM組中MHC表達的圖像分析指標MOD、MLI、MQS分別為：153.7989±38.0867、11.9778％±7.6718、16.0214±8.4612;而新生兒尸體組MOD、MLI、MQS：118.0863±26.0433、2.8000%±1.8278

12、、3.7971±1.5688；肝外膽管癌癌周組MOD、MLI、MQS分別為：161.2114±19.6877，2.3548%±1.6107、3.9007±2.6662。三組間有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)；采用Dunnet檢驗顯示：PBM組中MOD、MLI、MQS均較新生兒尸體組明顯增高，具有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)，PBM組MLI、MQS較肝外膽管癌周組明顯增高，但MOD與肝外膽管癌周組相比，無顯著性差異(P＞0.05)。PBM組中M

13、LC20表達圖像分析指標MOD、MLI、MQS分別為：115.6688±58.1770、21.7125%±9.6549、21.3531±6.5255。新生兒尸體組MOD、MLI、MQS分別為：96.5581±9.7859、11.1812%±3.6208、10.7818±3.5323；肝外膽管癌周組MOD、MLI、MQS分別為：100.8913±35.6091、14.4756±6.1491%、13.8612±6.3957;三組間有統(tǒng)計學差

14、異(P＜0.05)。Dunnet檢驗顯示：PBM組中MLC20蛋白指標MOD與2個對照組相比，無顯著性差異(P＞0.05)；PBM組MLI與新生兒尸體組相比具有顯著性差異，但與肝外膽管癌周組相比，無顯著性差異(P＞0.05)；PBM組MQS均較2個對照組明顯增高，具有統(tǒng)計學差異。western-blot顯示PBM組中MLC20蛋白表達較對照組增高，兩組間比較具有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)。結論：PBM合并膽管擴張患兒隨著膽總管囊內壓力的

15、增加，膽總管平滑肌MLC20、MHC蛋白表達亦增高，平滑肌的收縮功能亦發(fā)生相應改變。
　　 第四部分：兒童胰膽管合流異常合并膽管擴張的病理基礎及影像特點-回顧性病例分析
　　 目的：兒童胰膽管合流異常(PBM)常合并先天性膽管囊腫、膽道結石、膽道慢性炎癥和胰腺炎，早期診斷有賴于影像學檢查。本研究收集一組兒童PBM患者資料，比較PBM合并膽管擴張患兒影像資料、病理組織學以及臨床資料，以期提高對該病的認識，達到早期診斷和治療

16、目的。方法：采用回顧性分析方法，收集我院兒童PBM患者31例，分析患者臨床、影像和病理資料，并對患者進行隨訪。影像資料由兩位高年資放射科醫(yī)師獨立分析圖像，然后協商并達成一致影像診斷結論。結果：PBM患兒有19例接受計算機斷層掃描(CT)，18例顯示膽管擴張；17例行超聲檢查，16例顯示膽管擴張，10例患者超聲表現為膽囊壁增厚。17例行磁共振胰膽管成像(MRCP)，16例顯示膽管擴張，11例患者MRCP診斷為PBM。30例成功進行術中膽道

17、造影術，19例顯示胰管及共同管。臨床上1歲以下患兒主要臨床表現為黃疸、陶土樣便、腹部腫塊癥狀，1歲以上患者主要表現為腹痛、發(fā)熱和嘔吐等癥狀。26例患者行一次性囊腫切除和肝管空腸Roux-en-Y吻合術,5例患者先行膽總管囊腫外引流術，后行二次囊腫切除和肝管空腸Roux-en-Y吻合術。術后病理結果顯示PBM合并膽管擴張患者膽總管囊壁粘膜下層由致密纖維組織及散在彈力纖維、平滑肌纖維組成，囊腫壁內襯上皮部分或全部脫落，伴有不等量慢性炎細胞浸