胰膽管合流異常的臨床和實(shí)驗(yàn)研究.pdf

1、胰膽管合流異常是胰、膽管在十二指腸壁外匯合形成過(guò)長(zhǎng)通道的先天性異常，十二指腸乳頭部括約肌的作用不能影響整個(gè)合流部位，致使膽汁、胰液互流而引起膽胰系統(tǒng)疾病。如果共同通道長(zhǎng)度成人≥15mm，小兒≥5mm，便認(rèn)為是胰膽管合流異常。自1916年kozumi報(bào)告此病以來(lái)，人們對(duì)此進(jìn)行了大量研究。然而胰膽管合流異常與其相關(guān)疾病如胰腺炎、膽石癥、膽管炎、膽道癌、膽總管擴(kuò)張等疾病的關(guān)系仍未明了，并且以往的研究大多限于臨床病例資料及影像資料回顧。為此我們

2、通過(guò)胎兒尸體解剖來(lái)了解胰膽管合流處的解剖，建立動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ吞接懸饶懝芎狭鳟惓?duì)肝膽胰的損傷，并對(duì)胰膽管合流異常動(dòng)物進(jìn)行抗氧化治療，為臨床進(jìn)一步干預(yù)提供資料。 一、第一部分:胎兒胰膽管解剖研究 目的：通過(guò)胎兒尸體解剖的研究，探討胎兒胰膽管合流的類型及十二指腸乳頭的形狀和位置，了解這一區(qū)域的解剖特點(diǎn)。 方法：選取經(jīng)水囊引產(chǎn)死后6h內(nèi)的新鮮胎兒36例，胎齡4月～9月。切取包括膽囊、膽總管、十二指腸、胰腺的標(biāo)本，觀察十二

3、指腸乳頭的形狀、位置。再置于福爾馬林中24h，脫水、透明、浸臘、包埋。組織塊以乳頭為中心，橫行連續(xù)切片，厚6μm，每隔5張選一張，作HE染色。顯微鏡下觀察胰膽管合流的類型。 結(jié)果：1）十二指腸大乳頭有半球形21例（58.1%），圓柱形9例（25%），扁平形6例（16.9%）三種形態(tài)。乳頭位于十二指腸降部上1/3部3例（8.3%），中1/3部25例（69.4%），下1/3部7例（19.4%），遠(yuǎn)部1例（2.9%）。 2）存

4、在U、V、Y和異常合流四種胰膽管合流方式，其中以Y型24例（66.7%），V型7例（19.4%），U形4例（11.1%），APBDU1例（2.8%）。 結(jié)論：乳頭形態(tài)位置及胰膽管合流的類型變化較多，了解這一解剖在臨床有重要的意義。 二、第二部分:PCNA在膽管上皮細(xì)胞的表達(dá) 目的：通過(guò)先天性膽總管囊腫，膽管癌和流產(chǎn)胎兒膽管三種標(biāo)本的免疫組織化學(xué)染色，探討PCNA在膽管黏膜上皮細(xì)胞的表達(dá)，了解膽管上皮細(xì)胞的增殖分化

5、情況。 方法：取先天性膽總管囊腫標(biāo)本20例，膽管癌標(biāo)本8例，流產(chǎn)胎兒膽管標(biāo)本20例，福爾馬林固定24h。標(biāo)本常規(guī)石蠟包埋，切片，切片厚度3μm。作PCNA免疫組化染色。 結(jié)果：PCNA陽(yáng)性染色細(xì)胞核為棕色。正常胎兒膽管的表達(dá)為5.45%±1.90%，先天性膽總管囊腫的表達(dá)為47.75%±5.48%，膽管癌的表達(dá)為83.88%±7.24%。三組間的表達(dá)不同，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)論：PCNA在三種細(xì)胞的表達(dá)不同，先天性

6、膽總管囊腫的上皮細(xì)胞處于增殖狀態(tài)，PCNA是一種衡量細(xì)胞增殖的靈敏指標(biāo)。 三、第三部分:胰膽管合流異常動(dòng)物模型的建立 目的：建立更為符合人類胰膽管合流異常特點(diǎn)的動(dòng)物模型。 方法：選用建康雜種貓15只，3月～1歲，體重3.2～5.0公斤，雌雄不限。術(shù)前禁食12h，3.5%戊巴比妥鈉麻醉后，取上腹正中切口切開各層至腹腔。于膽總管進(jìn)入十二指腸處旁邊，切開胰腺背膜，解剖胰管，靠近十二指腸處分別縱向切開胰管、膽管長(zhǎng)約4mm

7、～6mm的切口。6—0線間斷吻合切口，造成類似人類的胰膽管匯合的共同通道。術(shù)后20天膽道造影。 結(jié)果：11只貓術(shù)后精神、食欲良好，無(wú)萎靡、煩燥等表現(xiàn)，造影顯示胰膽管合流共同通道延長(zhǎng)。4只于術(shù)后3、5天死亡。 結(jié)論：本動(dòng)物模型更接近于人類的胰膽管合流異常生理解剖，優(yōu)于其他動(dòng)物模型。 四、第四部分:胰膽管合流異常肝膽胰損傷的實(shí)驗(yàn)研究 目的：建立更為符合人類胰膽管合流異常特點(diǎn)的動(dòng)物模型后，觀察胰膽管合流異常對(duì)肝

8、、膽和胰腺的損傷。 方法：選擇10只健康雜種貓，建立胰膽管合流異常的動(dòng)物模型，飼養(yǎng)6個(gè)月。分別于手術(shù)前及6個(gè)月后取肝、膽囊和胰腺作HE，電鏡切片，測(cè)定組織中MDA，膽汁淀粉酶、PCNA，觀察病理變化。 結(jié)果：7只貓成活，肝膽胰都發(fā)生了明顯變化。 1）肝臟的變化。手術(shù)前肝臟呈淡紅色，質(zhì)軟。6月后肝臟顏色加深、呈暗紅色，有粟粒結(jié)節(jié)樣改變，質(zhì)地變韌。光鏡下手術(shù)前肝細(xì)胞結(jié)構(gòu)形態(tài)正常，無(wú)細(xì)胞變性壞死，少量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。6個(gè)

9、月后可見大量肝細(xì)胞氣球樣變，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。術(shù)后6月病理切片的得分高于手術(shù)前（9：1），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。電鏡下術(shù)后6個(gè)月肝細(xì)胞胞漿內(nèi)出現(xiàn)大量脂滴；線粒體腫脹、固縮；內(nèi)質(zhì)網(wǎng)擴(kuò)張囊泡化、脫顆粒；有膠原形成。 2）胰腺的變化。手術(shù)前胰腺呈粉紅色，表面看不到胰管。6月后胰腺顏色加重，充血、水腫，3例可見擴(kuò)張的胰管。光鏡下有3例可見炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，4例間質(zhì)血管增生、白細(xì)胞附壁。電鏡下粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)擴(kuò)張，有的呈池狀；線粒體數(shù)量增多，體

10、積增大，崩解；高爾基復(fù)合體發(fā)達(dá)，數(shù)量增多。 3）膽道的變化。6個(gè)月后膽管增粗，膽囊壁增厚，囊內(nèi)膽汁稠后。光鏡下手術(shù)前黏膜呈指狀，數(shù)目少，無(wú)增生；6各月后上皮、黏膜增生及炎細(xì)胞浸潤(rùn)。電鏡下手術(shù)前上皮細(xì)胞排列緊密、規(guī)則。6月后內(nèi)質(zhì)網(wǎng)擴(kuò)張成囊狀，細(xì)胞間隙增寬，細(xì)胞核變形。淀粉酶、PCNA計(jì)數(shù)明顯高于手術(shù)前（手術(shù)前為192.08±62.04IU，7.29%±2.70%.6個(gè)月后為9368.09±2204.42IU，54.71%±10.9

11、0%.P<0.05）。 結(jié)論：胰膽管合流異常時(shí)對(duì)肝、膽、胰有損傷。 五、第五部分:抗氧化對(duì)胰膽管合流異常損傷的實(shí)驗(yàn)研究 目的：對(duì)胰膽管合流異常的動(dòng)物模型進(jìn)行抗氧化治療，觀察抗氧化治療對(duì)胰膽管合流異常肝膽胰損傷的保護(hù)作擁。 方法：13只建立胰膽管合流異常動(dòng)物模型的健康雜種貓，隨機(jī)分為兩組：A組7只不抗氧化治療；B組6只給予抗氧化治療（褪黑素1mg/kg/d，腹腔注射，3月后維生素C500mg/kg/d，維生

12、素E500mg/kg/d口服）；一般條件下飼養(yǎng)6個(gè)月。觀察肝、膽和胰腺組織的病理變化和MDA含量，手術(shù)前13只的作為對(duì)照C組。 結(jié)果：建成的13只動(dòng)物模型均成活6個(gè)月，兩組肝膽胰的變化明顯不同。 1）肝臟的變化：C組13只貓的肝臟呈淡紅色，質(zhì)軟，表面無(wú)結(jié)節(jié)。A組7只貓的肝臟均顏色加深、呈暗紅色，有粟粒結(jié)節(jié)樣改變，質(zhì)地變韌。B組中有2只與A組貓無(wú)差別，另4只肝臟有針尖樣小結(jié)節(jié)，顏色與A組比明顯好轉(zhuǎn)。光鏡下C組肝細(xì)胞結(jié)構(gòu)形態(tài)

13、正常，無(wú)細(xì)胞變性壞死，少量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。A組7只貓可見大量肝細(xì)胞氣球樣變，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。B組2只鏡下與A組無(wú)差異，另5只氣球樣變細(xì)胞數(shù)目明顯減少，沒(méi)有壞死。電鏡下B組脂滴數(shù)目，線粒體腫脹，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)擴(kuò)張程度都比A組減輕。A組的MDA（4.697±1.957 nmol/mgprot）明顯高于對(duì)照組（1.273±0.889nmol/mgprot），而稍高于B組（0.789±0.860 nmol/mgprot），（P=0.001，F(xiàn)=17.43）

14、。 2）胰腺的變化：對(duì)照組胰腺呈粉紅色，表面看不到胰管。A組中胰腺顏色加重、不均勻，充血、水腫，3例可見擴(kuò)張的胰管。B組胰腺顏色稍加重，無(wú)胰管擴(kuò)張及腺體水腫。光鏡下A組中有3例可見炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，4例間質(zhì)血管增生、白細(xì)胞附壁。B組未見炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，2例間質(zhì)血管內(nèi)白細(xì)胞增多。電鏡下A組粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)擴(kuò)張，有的呈池狀；線粒體數(shù)量增多，體積增大，崩解；高爾基復(fù)合體發(fā)達(dá)，數(shù)量增多（圖5—13、14）；B組胰酶分泌減少，較A組減輕。B組MDA（

15、0.927±0.880 nmol/mgprot）低于對(duì)照組（1.234±0.716nmol/mgprot）和A組（2.900±1.888 nmol/mgprot）。ANOVA檢驗(yàn)，P=0.0215，F(xiàn)=4.80。 3）膽道的變化：A組較對(duì)照組膽管增粗，膽囊壁增厚，囊內(nèi)膽汁稠后；B組和A組比無(wú)明顯變化。光鏡下對(duì)照組粘膜呈指狀，數(shù)目少，無(wú)增生；A組上皮、黏膜增生及炎細(xì)胞浸潤(rùn)。部分膽管壁纖維組織增生。電鏡下對(duì)照組上皮細(xì)胞排列緊密、規(guī)則

16、。A組內(nèi)質(zhì)網(wǎng)擴(kuò)張成囊狀，細(xì)胞間隙增寬，細(xì)胞核變形，B組較A組好轉(zhuǎn)。膽汁淀粉酶A組（9368.09±2204.421U），B組（8746.25±2077.951U）。t檢驗(yàn)，P=0.642>0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PCNA計(jì)數(shù)：對(duì)照組（7.290±2.706%），A組（54.71%±10.90%）高于B組（48.17%±13.06%）。ANOVA檢驗(yàn)，P=0.001，F(xiàn)=48.11，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表5—4）。MDA：對(duì)照組1.095±0.