血管內(nèi)超聲檢測冠狀動脈斑塊穩(wěn)定性與凝血栓蛋白-1關(guān)系的初步探討.pdf

1、背景: 冠心病(coronary artery disease，CAD)在全世界范圍內(nèi)已成為威脅人類健康的首要致死性疾病，其發(fā)病率正呈逐年增加的趨勢。急性冠狀動脈綜合征(acutecoronary syndrome，ACS)是CAD的嚴(yán)重臨床表現(xiàn)，是由于冠狀動脈急性病變致嚴(yán)重狹窄或閉塞所產(chǎn)生的一組臨床綜合征，因人群發(fā)病率高、病情進(jìn)展迅速、死亡率明顯高于其它疾病受到了越來越多的關(guān)注。ACS引起急性冠脈事件的主要的機制是在動脈粥樣硬化的病理

2、基礎(chǔ)上，不穩(wěn)定的粥樣斑塊發(fā)生表面糜爛或破裂，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成、血管痙攣，而與冠脈狹窄的程度關(guān)系不大。早期識別不穩(wěn)定斑塊對于及時診斷及防治ACS有著特殊的臨床意義。血管內(nèi)超聲(Intravascularultrasound，IVUS)是臨床判斷斑塊穩(wěn)定性的主要手段，但動脈粥樣硬化(atheroseler-osis，AS)的發(fā)生和發(fā)展是動態(tài)變化。斑塊的性質(zhì)在不同時期顯示不同的狀態(tài)，單純影像學(xué)檢查不能實時反映斑塊性質(zhì)的動態(tài)變化，

3、因此，探討斑塊性質(zhì)動態(tài)變化的指標(biāo)具有重要臨床意義。研究證實炎癥是斑塊性質(zhì)變化誘發(fā)斑塊破裂的主要原因之一，因此，選擇外周血中反映斑塊內(nèi)炎癥過程的特征性指標(biāo)動態(tài)識別不穩(wěn)定斑塊有著廣泛的前景。研究表明，凝血栓蛋白-1(Thrombospondins-1，TSPs-1)與粥樣硬化斑塊中內(nèi)皮的凋亡、血管的再生關(guān)系密切，調(diào)節(jié)組織對凋亡白細(xì)胞的識別和吞噬作用，參與炎癥反應(yīng)的發(fā)生和發(fā)展；而ACS患者不穩(wěn)定斑塊中的巨噬細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞可表達(dá)一種基質(zhì)金屬蛋

4、白酶--妊娠相關(guān)血漿蛋白-A(Pregnancy associatedplasma protein-A，PAPP-A)并可釋放入血，使ACS患者血清PAPP-A水平顯著升高。因此TSPs-1、PAPP-A可能是目前預(yù)測不穩(wěn)定粥樣斑塊較有潛力的炎性標(biāo)志物，其與ACS患者斑塊穩(wěn)定性的關(guān)系值得深入探討。 目的: 以冠心病患者為研究對象，根據(jù)IVUS的結(jié)果分為穩(wěn)定性斑塊組與不穩(wěn)定性斑塊組，觀察外周靜脈血中蛋白質(zhì)標(biāo)記物TSPs-1、PAP

5、P-A、心肌肌鈣蛋白I(cardiac troponin I，cTnI)等指標(biāo)的差異，及其在直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)后不同時間點的動態(tài)變化，觀察上述指標(biāo)與斑塊穩(wěn)定性的相關(guān)性以及標(biāo)記物之間的相關(guān)性，用以評價斑塊的穩(wěn)定性。進(jìn)一步闡明ACS的發(fā)病機制，探討TSPs-1、PAPP-A等指標(biāo)評估斑塊穩(wěn)定性的臨床價值，為CAD患者的臨床診療及預(yù)后評估提供新的線索。

6、 方法: 2006年8月～2008年3月徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科因胸痛住院的患者78例入選。 1、常規(guī)行冠狀動脈造影(coronary angiography，CAG)術(shù)，根據(jù)CAG結(jié)果，按累及冠狀動脈管腔直徑狹窄≥50％的病變血管數(shù)量分為單支、雙支和三支病變，采用冠狀動脈Gensini積分系統(tǒng)定量評定冠脈血管狹窄嚴(yán)重程度。 2、行IVUS檢查后，根據(jù)斑塊性質(zhì)將研究對象分為三組：穩(wěn)定性斑塊組(A組)30例，其中男14例

7、，女16例，平均年齡(62.4±7.9)歲；不穩(wěn)定性斑塊組(B組)31例，其中男16例，女15例，平均年齡(61.4±10.3)歲；對照組(CAG及IVUS均陰性者)(C組)為17例，其中男9例，女8例，平均年齡(62.7±7.4)歲，定量分析A、B組患者冠脈斑塊的形態(tài)學(xué)指標(biāo)之后行PCI術(shù)治療。 3、研究過程中采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)動態(tài)觀測A

8、組、B組、C組患者術(shù)前及術(shù)后不同時間點(術(shù)后即刻、2h、6h、12h、24h、48h、出院前)血漿中的TSPs-1、PAPP-A及cTnI等指標(biāo)的變化，統(tǒng)計分析其與冠脈病變支數(shù)、狹窄程度、斑塊穩(wěn)定性、斑塊形態(tài)的關(guān)系以及PCI術(shù)后上述指標(biāo)變化情況。 結(jié)果: 1、各組之間年齡、性別、血糖、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、冠脈病變支數(shù)、狹窄程度無明顯統(tǒng)計學(xué)差異。 2、斑塊形態(tài)學(xué)IVUS定量分析：A組管

9、腔最小面積、纖維帽厚度顯著高于B組[(4.39±1.65)mm2 vs(3.26±1.15)mm2；(1.04±0.29)mm vs(0.43±0.20)mm，P<0.05]。B組斑塊面積、脂質(zhì)核面積、脂質(zhì)核占斑塊面積的比例、病變血管重構(gòu)指數(shù)、病變處外彈力膜面積高于A組[(11.78±4.76)mm2 vs(8.67±3.41)mm2；(4.16±2.13)mm2 vs(1.91±1.26)mm2；(35.10±17.02)％ vs (

10、23.18±11.01)％；1.10±0.09 vs 0.89±0.10；(14.90±4.32)mm2 vs (12.05+4.85)mm2，P<0.01]。 3、A、B組在單支病變組、雙支病變組、三支病變組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。 4、各組TSPs-1、PAPP-A、cTnI與Gensini評分均無相關(guān)性(P均>0.05)。 5、同一時間TSPs-1、PAPP-A、eTnI指標(biāo)的比較：①、B組T

11、SPs-1在術(shù)前明顯高于A組、C組(P均<0.01)；術(shù)后各采血點均高于A組(P<0.01或P<0.05)。A組在術(shù)前和術(shù)后即刻TSPs-1的濃度也顯著高于C組(P均<0.05)。出院前三組TSPsa-1差異無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。②、B組PAPP-A在術(shù)前和PCI術(shù)后即刻明顯高于A組、C組(P<0.01)；術(shù)后各采血點均高于A組，其中術(shù)后2h、6h、12h與A組差異顯著(P均<0.05)；術(shù)后24h、48h與A組相比無統(tǒng)計學(xué)差異

12、(P均>0.05)。A組在術(shù)前和術(shù)后即刻PAPP-A的濃度高于C組但是無顯著性差異(P>0.05)。出院前三組PAPP-A的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；③、cTnI在B組高于A組、C組但三組之間無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。 6、PCI術(shù)對上述指標(biāo)的影響：①、TSPs-1：A組TSPs-1與術(shù)前相比，術(shù)后即刻迅速下降(P<0.01)，后逐漸升高，24h出現(xiàn)小的峰值，但仍低于術(shù)前值(P<0.05)，48h后又下降；B組TSP

13、s-1與術(shù)前相比，PCI術(shù)后即刻也迅速降至最低(P<0.01)，術(shù)后2h開始逐漸升高，24h達(dá)到峰值，但仍低于術(shù)前水平(P<0.05)，術(shù)后48h又迅速下降。②、PAPP-A：A組PAPP-A與術(shù)前相比，PCI術(shù)后即刻升高(P<0.05)，術(shù)后逐漸下降，術(shù)后2h仍高于術(shù)前(P<0.05)，術(shù)后6h至術(shù)前水平，出院前降至最低(P>0.05)；B組PAPP-A與術(shù)前相比，在PCI術(shù)后即刻達(dá)高峰(P<0.01)，然后迅速下降，術(shù)后2h仍高于術(shù)

14、前(P<0.01)，術(shù)后12h至術(shù)前水平，至出院前降至最低(P<0.01)。③、cTnI：A、B組cTnl在PCI術(shù)后高于術(shù)前但無顯著性差異(P>0.05)。 7、A組術(shù)前血漿TSPs-1與PAPP-A水平呈正相關(guān)(r＝0.675，P<0.05)；而TSPs-1、PAPP-A與cTnI水平無相關(guān)性(r＝0.089、r=0.281，P均>0.05)；B組術(shù)前血漿PAPP-A與TSPs-1水平呈正相關(guān)(r＝0.752，P<0.01)

15、；而TSPs-1、PAPP-A與cTnI水平無相關(guān)性(r=0.144、r=0.304，P均>0.05)。 結(jié)論： 1、通過IVUS對斑塊定量指標(biāo)的分析可以區(qū)分穩(wěn)定性及不穩(wěn)定性斑塊，其中脂質(zhì)核越大、纖維帽越薄、血管正性重構(gòu)，斑塊越不穩(wěn)定。 2、TSPs-1、PAPP-A與冠脈病變支數(shù)、狹窄程度無關(guān)。 3、TSPs-1、PAPP-A在不穩(wěn)定性斑塊組中明顯增高，提示可作為預(yù)測斑塊穩(wěn)定性的標(biāo)志物。 4、T