GnRH-a對內(nèi)異癥術(shù)后妊娠率和子宮內(nèi)膜Integrin αvβ3及PR的影響.pdf

1、子宮內(nèi)膜異位癥(簡稱內(nèi)異癥，EM)是一種常見于育齡期女性的激素依賴性疾病，近年來發(fā)病率有明顯的增高趨勢，臨床上除痛經(jīng)及慢性盆腔痛外其突出的表現(xiàn)就是不孕，在不孕癥婦女中發(fā)病率達(dá)25％～40％，已成為女性不孕的主要原因之一。2000年Buyalos等首次提出“Endometriosis-associated infertility”即“內(nèi)異癥性不孕癥”。目前研究提示內(nèi)異癥性不孕發(fā)病復(fù)雜，與多種因素相關(guān)：中重度EM(Ⅲ-Ⅳ期)不孕的原因主要為

2、異位灶引起盆腔粘連，導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)改變；輕度EM(Ⅰ-Ⅱ期)的病變，未累及輸卵管和卵巢，不孕的原因非局部解剖的改變，而涉及到卵泡功能、內(nèi)分泌、宮腔環(huán)境、腹腔環(huán)境等多方面的變化。對于內(nèi)異癥性不孕患者治療的目的不僅要求緩解癥狀，更重要的是恢復(fù)其生育功能。目前一致認(rèn)為手術(shù)是治療內(nèi)異癥的主要方法，尤其對于中重度內(nèi)異癥伴不孕患者應(yīng)首選手術(shù)治療，而GnRH-a被認(rèn)為是目前治療內(nèi)異癥最有效的藥物。但兩種方法單獨(dú)運(yùn)用，尤其是對于中重度內(nèi)異癥患者，都不同程

3、度存在復(fù)發(fā)率高的問題。眾多國內(nèi)外研究已證實(shí)手術(shù)聯(lián)合GnRH-a治療內(nèi)異癥在緩解患者癥狀和降低復(fù)發(fā)率方面的優(yōu)越性，但對伴有不孕的內(nèi)異癥患者妊娠率的影響方面仍有分歧，Edward對多篇發(fā)表的文章進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)單純手術(shù)和術(shù)后輔助藥物治療比較，受孕情況并沒有明顯差異。 在生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，隨著人工助孕技術(shù)的提高，對EM不孕患者行IVF-ET時(shí)胚胎移植率可高達(dá)85％，但妊娠率僅為20％左右，表明EM患者的在位子宮內(nèi)膜存在影響胚胎著床的因

4、素。Giudice(2004)認(rèn)為EM婦女在位內(nèi)膜容受性下降導(dǎo)致的著床失敗是其不孕的直接原因。Psychoyos(1977)首先提出“子宮內(nèi)膜容受性”這一概念，即指子宮內(nèi)膜處于一種允許胚胎定位、粘附、侵入并使內(nèi)膜間質(zhì)發(fā)生改變從而導(dǎo)致胚胎著床的狀態(tài)。子宮內(nèi)膜對胚胎著床的敏感性可分為接受前期，接受期和非接受期。子宮內(nèi)膜只有在接受期(即“窗口期”)才能接受胚胎植入，這一時(shí)期在人類相當(dāng)于月經(jīng)周期的第19-24天，即排卵后5-10天。子宮內(nèi)膜容受

5、性主要受卵巢甾體激素調(diào)節(jié)，具體表現(xiàn)為特定細(xì)胞和分子事件的順序發(fā)生。從上世紀(jì)50年代開始，國內(nèi)外學(xué)者們在組織學(xué)、細(xì)胞形態(tài)學(xué)及分子生物學(xué)等多個層次對子宮內(nèi)膜容受性做了大量研究，發(fā)現(xiàn)了如胞飲突、性激素受體、細(xì)胞粘附分子、HOXA-10基因等可能用來評價(jià)子宮內(nèi)膜容受性的標(biāo)記物。其中，整合素αv β3、及孕激素受體(PR)在胚胎著床過程中的作用受到許多學(xué)者的關(guān)注。 整合素(Integrin)是一組二價(jià)陽離子依賴性的跨膜糖蛋白受體家族，是由

6、α和β兩個亞單位以非共價(jià)鍵形式構(gòu)成的異源二聚體，主要介導(dǎo)細(xì)胞與細(xì)胞、細(xì)胞與細(xì)胞外基質(zhì)之間的粘附及信號傳遞，將細(xì)胞外的信號傳遞到細(xì)胞內(nèi)，直接或間接參與著床過程。Lessey用免疫組化方法發(fā)現(xiàn)整合素αv、β3同時(shí)出現(xiàn)在黃體中期以后子宮內(nèi)膜腺上皮，與著床窗的開啟相一致，表明αv β3是種植開放的標(biāo)志，它的表達(dá)遷延至妊娠期，其作為子宮內(nèi)膜容受性標(biāo)記物的作用已獲得普遍認(rèn)可。GnRH-a對整合素αv β3的影響目前只在動物實(shí)驗(yàn)中見有報(bào)道。

7、孕激素受體(PR)也是子宮內(nèi)膜容受性的重要標(biāo)志之一，它是孕激素對子宮內(nèi)膜發(fā)揮生理作用的橋梁。已有證據(jù)表明，在胚胎著床時(shí)，孕激素的濃度升高，子宮內(nèi)膜腺上皮PR含量降低，使子宮內(nèi)膜呈現(xiàn)最大限度容受性。子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞只有在分泌中期PR有效下調(diào)時(shí)才能解除孕激素對整合素β3表達(dá)的抑制。因此，αv β3、PR是胚胎著床的標(biāo)記，子宮內(nèi)膜腺上皮PR降調(diào)節(jié)和αv β3的表達(dá)是胚胎著床的關(guān)鍵步驟。GnPH-a是否通過影響PR的下調(diào)和αv β3的表達(dá)來調(diào)節(jié)

8、子宮內(nèi)膜容受性，進(jìn)而影響患者的妊娠率?目前尚有待進(jìn)一步研究。 本研究擬從臨床角度分析內(nèi)異癥不孕患者術(shù)后短期使用GnRH-a治療，對術(shù)后妊娠率的影響，以及通過檢測黃體中期子宮內(nèi)膜Integrin αvβ3及PR含量，分析GnRH-a治療是否有助于改善子宮內(nèi)膜容受性。 研究內(nèi)容與方法： 1.臨床研究 對2003年9月至2007年11月期間在我院婦科行手術(shù)治療的子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者的術(shù)前和術(shù)中的臨床資料、

9、術(shù)后使用或未使用長效促性腺激素釋放激素類似物(GnRH-a)短期治療的情況、術(shù)后妊娠情況進(jìn)行分析。共110例患者納入本研究，所有患者在排除禁忌癥后行腹腔鏡或開腹手術(shù)，術(shù)中采用卵巢囊腫剔除、盆腔粘連分離、病灶電灼、盆腔沖洗等保守性術(shù)式。術(shù)后67例患者于黃體中期給予GnRH-a注射治療，間隔4周一次，共3次，其余43例患者術(shù)后即鼓勵其生育，隨后兩組均給予監(jiān)測基礎(chǔ)體溫、B超測排卵、指導(dǎo)性生活、輔助生育技術(shù)等積極促生育措施，觀察患者受孕情況，并

10、監(jiān)測用藥后痛經(jīng)等癥狀緩解、疾病復(fù)發(fā)、藥物副作用等情況。 2.黃體中期子宮內(nèi)膜Integrin αvβ3、PR的檢測 3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行，均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，t檢驗(yàn)，X2檢驗(yàn)，F(xiàn)isher檢驗(yàn)，P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)果： 1.臨床研究 共收集到內(nèi)異癥術(shù)后患者110例，術(shù)后GnRH-a組67例，全部隨訪至今，術(shù)后未用藥組共隨訪到43例，兩組在

11、年齡、不孕年限、開腹/腹腔鏡手術(shù)、原/繼發(fā)性不孕、AFS-r分期等方面的比較均無明顯差異(P>0.05)。 隨訪至今，術(shù)后GnRH-a組共妊娠30例(自然受孕23例，IVF受孕6例，IUI受孕1例)，妊娠率44.8％：術(shù)后未用藥組共妊娠15例(自然受孕10例，IVF 5例)，妊娠率34.9％，比用藥組低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組Ⅰ-Ⅱ期患者及Ⅲ-Ⅳ期患者妊娠率分別比較均無明顯差異(P>0.05)。45例妊娠者中妊

12、娠發(fā)生于治療后1年內(nèi)者占82.2％，共有15.6％發(fā)生自然流產(chǎn)。 術(shù)后GnRH-a組痛經(jīng)、慢性盆腔痛等疼痛癥狀緩解有效率達(dá)91.7％，與未用藥組(75％)比較有顯著性差異(P<0.05)，但復(fù)發(fā)率在兩組之間(9.0％ vs 11.6％)差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 2.黃體中期子宮內(nèi)膜Integrin αvβ3及PR的檢測 免疫組化結(jié)果顯示整合素αv β3主要表達(dá)在子宮內(nèi)膜腔上皮和腺上皮細(xì)胞的胞漿和胞膜上，

13、在間質(zhì)細(xì)胞未見明顯表達(dá)。孕激素受體PR主要表達(dá)在腺上皮和間質(zhì)細(xì)胞的細(xì)胞核中。 2.1內(nèi)異癥組與對照組患者黃體中期子宮內(nèi)膜Integrin αvβ3及PR的表達(dá) 9例伴有不孕的內(nèi)異癥組患者與20例對照組患者在年齡、不孕年限、原/繼發(fā)不孕構(gòu)成比、雌孕激素水平等方面比較均無明顯差異(P>0.05)。 內(nèi)異癥組和對照組子宮腔上皮細(xì)胞中Integrin αvβ3表達(dá)H-score平均分分別為2.43±0.33和2.

14、75±0.27，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，內(nèi)異癥組較對照組低，而兩組間腺上皮中Integrin αvβ3表達(dá)H-score平均分分別為1.99±0.46和2.18±0.38，無顯著差刖(P>0.05)。 兩組在子宮腺上皮細(xì)胞中PR表達(dá)H-score平均分分別為2.94±0.19和2.69±0.28，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，內(nèi)異癥組較對照組高，而兩組間質(zhì)細(xì)胞中PR表達(dá)H-score平均分分別為2.66±0.49和2.39

15、±0.51，無顯著差別(P>0.05)。 2.2內(nèi)異癥患者GnRH-a治療前后黃體中期子宮內(nèi)膜Integrin vβ3及PR的表達(dá) 內(nèi)異癥組患者共14例，術(shù)后GnRH-a組患者共12例，兩組在年齡、不孕/非不孕、AFS-r分期、雌激素水平等方面比較均無明顯差異(P>0.05)。孕激素水平術(shù)后GnRH-a組較內(nèi)異癥組高，差異有顯著性(P<0.05)。 子宮腔上皮細(xì)胞Integrin αvβ3表達(dá)H-score評分，

16、術(shù)后GnRH-a組(2.49±0.30)較內(nèi)異癥組(2.43±0.33)稍高，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。子宮內(nèi)膜腺上皮Integrin αvβ3表達(dá)H-score平均分，術(shù)后GnRH-a組(2.19±0.49)較內(nèi)異癥組(1.99±0.46)稍高，亦無顯著差別(P>0.05)。 術(shù)后GnRH-a組和內(nèi)異癥組子宮腺上皮細(xì)胞中PR表達(dá)H-score平均分分別為2.40±0.48和2.66±0.49，兩者比較差異無顯著性(P>0

17、.05)。而兩組間質(zhì)細(xì)胞中PR表達(dá)H-score平均分分別為2.74±0.43和2.94±0.19，兩者差異亦無顯著性(P>0.05)。 結(jié)論： 1.本研究未發(fā)現(xiàn)術(shù)后聯(lián)合GnRH-a治療子宮內(nèi)膜異位癥性不孕患者3個月能顯著提高其妊娠率。 2.經(jīng)手術(shù)或聯(lián)合GnRH-a治療后內(nèi)異癥不孕患者首次妊娠多發(fā)生在治療后一年內(nèi)，應(yīng)盡早鼓勵患者行輔助生育技術(shù)。 3.GnRH-a會增加內(nèi)異癥患者停藥后第一個排卵周期中黃體中