GnRH-a對內異癥術后妊娠率和子宮內膜Integrin αvβ3及PR的影響.pdf

1、子宮內膜異位癥(簡稱內異癥，EM)是一種常見于育齡期女性的激素依賴性疾病，近年來發(fā)病率有明顯的增高趨勢，臨床上除痛經及慢性盆腔痛外其突出的表現(xiàn)就是不孕，在不孕癥婦女中發(fā)病率達25％～40％，已成為女性不孕的主要原因之一。2000年Buyalos等首次提出“Endometriosis-associated infertility”即“內異癥性不孕癥”。目前研究提示內異癥性不孕發(fā)病復雜，與多種因素相關：中重度EM(Ⅲ-Ⅳ期)不孕的原因主要為

2、異位灶引起盆腔粘連，導致解剖結構改變；輕度EM(Ⅰ-Ⅱ期)的病變，未累及輸卵管和卵巢，不孕的原因非局部解剖的改變，而涉及到卵泡功能、內分泌、宮腔環(huán)境、腹腔環(huán)境等多方面的變化。對于內異癥性不孕患者治療的目的不僅要求緩解癥狀，更重要的是恢復其生育功能。目前一致認為手術是治療內異癥的主要方法，尤其對于中重度內異癥伴不孕患者應首選手術治療，而GnRH-a被認為是目前治療內異癥最有效的藥物。但兩種方法單獨運用，尤其是對于中重度內異癥患者，都不同程

3、度存在復發(fā)率高的問題。眾多國內外研究已證實手術聯(lián)合GnRH-a治療內異癥在緩解患者癥狀和降低復發(fā)率方面的優(yōu)越性，但對伴有不孕的內異癥患者妊娠率的影響方面仍有分歧，Edward對多篇發(fā)表的文章進行統(tǒng)計學分析，發(fā)現(xiàn)單純手術和術后輔助藥物治療比較，受孕情況并沒有明顯差異。 在生殖醫(yī)學領域，隨著人工助孕技術的提高，對EM不孕患者行IVF-ET時胚胎移植率可高達85％，但妊娠率僅為20％左右，表明EM患者的在位子宮內膜存在影響胚胎著床的因

4、素。Giudice(2004)認為EM婦女在位內膜容受性下降導致的著床失敗是其不孕的直接原因。Psychoyos(1977)首先提出“子宮內膜容受性”這一概念，即指子宮內膜處于一種允許胚胎定位、粘附、侵入并使內膜間質發(fā)生改變從而導致胚胎著床的狀態(tài)。子宮內膜對胚胎著床的敏感性可分為接受前期，接受期和非接受期。子宮內膜只有在接受期(即“窗口期”)才能接受胚胎植入，這一時期在人類相當于月經周期的第19-24天，即排卵后5-10天。子宮內膜容受

5、性主要受卵巢甾體激素調節(jié)，具體表現(xiàn)為特定細胞和分子事件的順序發(fā)生。從上世紀50年代開始，國內外學者們在組織學、細胞形態(tài)學及分子生物學等多個層次對子宮內膜容受性做了大量研究，發(fā)現(xiàn)了如胞飲突、性激素受體、細胞粘附分子、HOXA-10基因等可能用來評價子宮內膜容受性的標記物。其中，整合素αv β3、及孕激素受體(PR)在胚胎著床過程中的作用受到許多學者的關注。 整合素(Integrin)是一組二價陽離子依賴性的跨膜糖蛋白受體家族，是由

6、α和β兩個亞單位以非共價鍵形式構成的異源二聚體，主要介導細胞與細胞、細胞與細胞外基質之間的粘附及信號傳遞，將細胞外的信號傳遞到細胞內，直接或間接參與著床過程。Lessey用免疫組化方法發(fā)現(xiàn)整合素αv、β3同時出現(xiàn)在黃體中期以后子宮內膜腺上皮，與著床窗的開啟相一致，表明αv β3是種植開放的標志，它的表達遷延至妊娠期，其作為子宮內膜容受性標記物的作用已獲得普遍認可。GnRH-a對整合素αv β3的影響目前只在動物實驗中見有報道。

7、孕激素受體(PR)也是子宮內膜容受性的重要標志之一，它是孕激素對子宮內膜發(fā)揮生理作用的橋梁。已有證據表明，在胚胎著床時，孕激素的濃度升高，子宮內膜腺上皮PR含量降低，使子宮內膜呈現(xiàn)最大限度容受性。子宮內膜上皮細胞只有在分泌中期PR有效下調時才能解除孕激素對整合素β3表達的抑制。因此，αv β3、PR是胚胎著床的標記，子宮內膜腺上皮PR降調節(jié)和αv β3的表達是胚胎著床的關鍵步驟。GnPH-a是否通過影響PR的下調和αv β3的表達來調節(jié)

8、子宮內膜容受性，進而影響患者的妊娠率?目前尚有待進一步研究。 本研究擬從臨床角度分析內異癥不孕患者術后短期使用GnRH-a治療，對術后妊娠率的影響，以及通過檢測黃體中期子宮內膜Integrin αvβ3及PR含量，分析GnRH-a治療是否有助于改善子宮內膜容受性。 研究內容與方法： 1.臨床研究 對2003年9月至2007年11月期間在我院婦科行手術治療的子宮內膜異位癥合并不孕患者的術前和術中的臨床資料、

9、術后使用或未使用長效促性腺激素釋放激素類似物(GnRH-a)短期治療的情況、術后妊娠情況進行分析。共110例患者納入本研究，所有患者在排除禁忌癥后行腹腔鏡或開腹手術，術中采用卵巢囊腫剔除、盆腔粘連分離、病灶電灼、盆腔沖洗等保守性術式。術后67例患者于黃體中期給予GnRH-a注射治療，間隔4周一次，共3次，其余43例患者術后即鼓勵其生育，隨后兩組均給予監(jiān)測基礎體溫、B超測排卵、指導性生活、輔助生育技術等積極促生育措施，觀察患者受孕情況，并

10、監(jiān)測用藥后痛經等癥狀緩解、疾病復發(fā)、藥物副作用等情況。 2.黃體中期子宮內膜Integrin αvβ3、PR的檢測 3.統(tǒng)計學方法 數據分析采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包進行，均數±標準差，t檢驗，X2檢驗，F(xiàn)isher檢驗，P<0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。 結果： 1.臨床研究 共收集到內異癥術后患者110例，術后GnRH-a組67例，全部隨訪至今，術后未用藥組共隨訪到43例，兩組在

11、年齡、不孕年限、開腹/腹腔鏡手術、原/繼發(fā)性不孕、AFS-r分期等方面的比較均無明顯差異(P>0.05)。 隨訪至今，術后GnRH-a組共妊娠30例(自然受孕23例，IVF受孕6例，IUI受孕1例)，妊娠率44.8％：術后未用藥組共妊娠15例(自然受孕10例，IVF 5例)，妊娠率34.9％，比用藥組低，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組Ⅰ-Ⅱ期患者及Ⅲ-Ⅳ期患者妊娠率分別比較均無明顯差異(P>0.05)。45例妊娠者中妊

12、娠發(fā)生于治療后1年內者占82.2％，共有15.6％發(fā)生自然流產。 術后GnRH-a組痛經、慢性盆腔痛等疼痛癥狀緩解有效率達91.7％，與未用藥組(75％)比較有顯著性差異(P<0.05)，但復發(fā)率在兩組之間(9.0％ vs 11.6％)差別無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。 2.黃體中期子宮內膜Integrin αvβ3及PR的檢測 免疫組化結果顯示整合素αv β3主要表達在子宮內膜腔上皮和腺上皮細胞的胞漿和胞膜上，

13、在間質細胞未見明顯表達。孕激素受體PR主要表達在腺上皮和間質細胞的細胞核中。 2.1內異癥組與對照組患者黃體中期子宮內膜Integrin αvβ3及PR的表達 9例伴有不孕的內異癥組患者與20例對照組患者在年齡、不孕年限、原/繼發(fā)不孕構成比、雌孕激素水平等方面比較均無明顯差異(P>0.05)。 內異癥組和對照組子宮腔上皮細胞中Integrin αvβ3表達H-score平均分分別為2.43±0.33和2.

14、75±0.27，有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，內異癥組較對照組低，而兩組間腺上皮中Integrin αvβ3表達H-score平均分分別為1.99±0.46和2.18±0.38，無顯著差刖(P>0.05)。 兩組在子宮腺上皮細胞中PR表達H-score平均分分別為2.94±0.19和2.69±0.28，有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，內異癥組較對照組高，而兩組間質細胞中PR表達H-score平均分分別為2.66±0.49和2.39

15、±0.51，無顯著差別(P>0.05)。 2.2內異癥患者GnRH-a治療前后黃體中期子宮內膜Integrin vβ3及PR的表達 內異癥組患者共14例，術后GnRH-a組患者共12例，兩組在年齡、不孕/非不孕、AFS-r分期、雌激素水平等方面比較均無明顯差異(P>0.05)。孕激素水平術后GnRH-a組較內異癥組高，差異有顯著性(P<0.05)。 子宮腔上皮細胞Integrin αvβ3表達H-score評分，

16、術后GnRH-a組(2.49±0.30)較內異癥組(2.43±0.33)稍高，但無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。子宮內膜腺上皮Integrin αvβ3表達H-score平均分，術后GnRH-a組(2.19±0.49)較內異癥組(1.99±0.46)稍高，亦無顯著差別(P>0.05)。 術后GnRH-a組和內異癥組子宮腺上皮細胞中PR表達H-score平均分分別為2.40±0.48和2.66±0.49，兩者比較差異無顯著性(P>0

17、.05)。而兩組間質細胞中PR表達H-score平均分分別為2.74±0.43和2.94±0.19，兩者差異亦無顯著性(P>0.05)。 結論： 1.本研究未發(fā)現(xiàn)術后聯(lián)合GnRH-a治療子宮內膜異位癥性不孕患者3個月能顯著提高其妊娠率。 2.經手術或聯(lián)合GnRH-a治療后內異癥不孕患者首次妊娠多發(fā)生在治療后一年內，應盡早鼓勵患者行輔助生育技術。 3.GnRH-a會增加內異癥患者停藥后第一個排卵周期中黃體中