兒童血管迷走性暈厥發(fā)生機(jī)制的研究.pdf

1、血管迷走性暈厥(vasovagal syrmope，VVS)屬心血管功能性病變，約占兒童暈厥病因的60-80％。近20多年來(lái)，隨著直立傾斜試驗(yàn)的臨床運(yùn)用，在成人領(lǐng)域，對(duì)其發(fā)生發(fā)展的機(jī)制已經(jīng)研究有了很大的突破，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為迷走神經(jīng)矛盾反射(Bezold-Jarisch反射)是VVS發(fā)生的主要機(jī)制，同時(shí)大量研究也表明，中樞和外周神經(jīng)介質(zhì)以及血管活性物質(zhì)亦在VVS發(fā)生中起著重要作用，但確切的機(jī)制尚未明了。而硫化氫(hydrogen sulfi

2、de，H<,2>S)作為最新發(fā)現(xiàn)的具有重要生物學(xué)功能的新型內(nèi)源性氣體信號(hào)分子是一種神經(jīng)調(diào)節(jié)因子或神經(jīng)遞質(zhì)，當(dāng)神經(jīng)元興奮時(shí)，Ca<'2+>內(nèi)流激活胱硫醚β-合成酶(cystathionine β-synthase，CBS)，促進(jìn)H<,2>S生成，從而通過(guò)cAMP途徑調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)的功能。H<,2>S亦是一種重要的內(nèi)源性血管舒張因子，它可直接或通過(guò)內(nèi)皮細(xì)胞作用于血管平滑肌上K<,ATP>通道，從而抑制細(xì)胞外Ca<'2+>內(nèi)流而實(shí)現(xiàn)調(diào)節(jié)功能。雖

3、然H<,2>S在諸多心血管疾病中的調(diào)節(jié)作用已得到證實(shí)，但它是否參與了VVS的發(fā)生過(guò)程，目前國(guó)內(nèi)外未見(jiàn)報(bào)道。 因此，本研究應(yīng)用直立傾斜試驗(yàn)(head-up tilt table test，HUTT)方法，觀察試驗(yàn)中VVS患兒心率、血壓及心率變異指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化，進(jìn)一步探討自主神經(jīng)調(diào)節(jié)系統(tǒng)在VVS中的作用；并通過(guò)測(cè)定VVS患兒實(shí)驗(yàn)前后的血漿H<,2>S濃度的變化，探索H<,2>S與兒童VVS發(fā)生機(jī)制的關(guān)系。 研究方法：

4、 1．選擇40例臨床診斷為VVS的患者(11.64±2.42歲，男16例，女24例)進(jìn)行HUTT(基礎(chǔ)或基礎(chǔ)+激發(fā)試驗(yàn))，同步監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)者平臥位、傾斜后1、3、5、10、15、20、25、30、35、40、45分鐘或者暈厥發(fā)作時(shí)以及恢復(fù)平臥位后的血壓、心率變化值；利用動(dòng)態(tài)心電圖分析系統(tǒng)進(jìn)行心率變異分析。HUTT陽(yáng)性組根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)變化分為：血管抑制型、心臟抑制型、混合型。HUTT陰性為對(duì)照組。 2．選擇40例臨床診斷為VVS的患者

5、進(jìn)行HUTT(基礎(chǔ)或基礎(chǔ)+激發(fā)試驗(yàn))，留取平臥位及傾斜位(HUTT陽(yáng)性者為出現(xiàn)陽(yáng)性表現(xiàn)時(shí)，HUTT陰性者為實(shí)驗(yàn)結(jié)束前)時(shí)外周靜脈血1ml，去除因受到環(huán)境、搶救時(shí)間等影響因素，共收集25例實(shí)驗(yàn)標(biāo)本，以11名健康兒童作為正常對(duì)照組(12.93±4.06歲，男7例，女4例)，應(yīng)用敏感硫電極方法測(cè)定血漿硫化氫含量。 結(jié)果： 1.直立傾斜試驗(yàn)結(jié)果：40例HUTT實(shí)驗(yàn)組，23例為陽(yáng)性，其中基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性17例，硝酸甘油激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性6例

6、；按照血流動(dòng)力學(xué)分型：心臟抑制型(cardioinhibitory，CI組)2例，血管抑制型(vasodepressor，VD組)10例，混合型(mixed，Mx組)11例，各組間在年齡、性別、體重、身高與體表面積上無(wú)明顯差異。 2.心率變化：在心電圖機(jī)上觀察心率的動(dòng)態(tài)變化，并記錄平臥時(shí)基礎(chǔ)心率、傾斜位最大及最小心率、結(jié)束時(shí)恢復(fù)心率四個(gè)值。在平臥時(shí)，各組之間的心率沒(méi)有明顯差異(VD 77.78±11.42bpm，CI 79.00

7、±2.83bpm，MX 83.86±11.05bpm，陰性83.60±11.53bpm，P=0.340)。在傾斜位達(dá)到最大心率(VD 77.78±11.42 VS108.89±14.68bpm，P=0.067；CI79.00±2.83 VS 120.00±28.28bpm，P=0.097；MX 83.86±11.05 VS 111.93±12.89bpm，P=0.085；陰性83.60±11.53 VS 107.80±12.70bpm，

8、P：0.162)后，各組心率開(kāi)始下降，陽(yáng)性各亞組的心率降低更為明顯，且達(dá)到最小心率的值均比陰性組的最小心率值低(P<0.01)，CI組與MX組的最小心率(CI 45.00±4.24bpm，MX 51.14±8.24bpm)較VD組(71.22±11.49bpm)下降更為明顯，P<0.01。而陰性組在達(dá)到最大心率后，心率下降，至實(shí)驗(yàn)結(jié)束始終變化不大。 3.血壓變化：同步記錄平臥時(shí)基礎(chǔ)血壓、結(jié)束時(shí)恢復(fù)血壓、及傾斜位時(shí)的最大、最小血壓

9、值，各組收縮壓的變化沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)。在平臥時(shí)，各組之間的舒張壓沒(méi)有明顯差異(VD 60.00±6.63mmHg，CI 53.00±2.83mmHg，MX 65.07±8.8lmmHg，陰性61.83±6.79mmHg，P=0.263)。傾斜以后，VD組與MX組的最低舒張壓(VD 46.67±6.61mmHg，MX 51.14±8.24mmHg)較 CI 組(50.00±2.83mmHg)下降更為明顯(P<0.01)。

10、 4.心率變異分析：記錄平臥位至傾斜位時(shí)(T1)、傾斜位全程(T2)與恢復(fù)平臥位至實(shí)驗(yàn)結(jié)束(T3)三點(diǎn)的心率變異指標(biāo)變化。 ①.頻域指標(biāo)變化：T1時(shí)HUTT陽(yáng)性組與HUTT陰性組的LF、HF、LF/HF的值均沒(méi)有差異性。T2時(shí)，兩組的LF值均較T1時(shí)升高，而HF值較T1時(shí)降低，陽(yáng)性組HF值下降更為明顯(P=0.002)。陰性組的HF值在T3時(shí)較T2初略增高，但陽(yáng)性組的HF值仍然偏低(P=0.001)。VD組的LF/HF的值

11、在整個(gè)試驗(yàn)過(guò)程中(T1-T2-T3)始終是升高的(P=0.002)。 ②.時(shí)域指標(biāo)變化：T1時(shí)兩組的RR、SDNN、rMMSD的值均沒(méi)有差異性。T2時(shí)兩組的SDNN、rMMSD值均較平臥時(shí)降低，陽(yáng)性組下降更為明顯(P=0.015)。至T3時(shí)，陰性組的rMMSD值又逐漸升高，與T1相仿，陽(yáng)性組雖有所升高，但是仍然明顯低于T1時(shí)(P=0.035)。VD組的SDNN值在傾斜后持續(xù)降低并始終<100ms(P=0.023)。 5.

12、血漿H<,2>S濃度檢測(cè)結(jié)果：①.實(shí)驗(yàn)組在平臥時(shí)(56.56±13.32 μmol/L)與對(duì)照組(78.83±4.27 μmol/L)之間無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；②.實(shí)驗(yàn)組測(cè)定的血漿H<,2>S濃度在傾斜位均較平臥位降低，其中HUTT陰性組為57.20±5.12 μmol/L VS47.01±2.91 u mol/L，HUTT陽(yáng)性組為56.05±10.24 μmol/L VS 45.98±16.34μmol/L中，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而VD組患兒

13、在傾斜位時(shí)血漿H<,2>S含量明顯下降，53.81±4.3 μmol/L VS 42.79±4.93 μmol/L，P=0.04，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。7例患兒實(shí)驗(yàn)后的血漿H<,2>S含量較實(shí)驗(yàn)前增加(46.55±14.86 μmol/L VS 63.04±13.47 μmol/L，P=0.023)，但其中有1例后經(jīng)過(guò)睡眠腦電圖診斷為癲癇，其余6例患兒中有1例為陰性患者，5例陽(yáng)性患者中試驗(yàn)后的血漿H<,2>S含量較試驗(yàn)前明顯升高(53.85±