心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)對血管迷走反射性暈厥及血壓心率調(diào)節(jié)的影響及其相關(guān)機制的研究.pdf

1、心血管疾病嚴重威脅人類健康，已成為全球的頭號死因，每年死于心血管疾病的人數(shù)多于任何其他死因。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，在2008年約有1730萬人死于心血管疾病，占全球死亡總數(shù)的30％。據(jù)預(yù)測，至2030年，死于心血管疾病的人數(shù)將增加至2330萬人。預(yù)計心血管疾病將繼續(xù)成為單個首要死因。
　　自主神經(jīng)系統(tǒng)(autonomic nervous system，ANS)是脊椎動物的末梢神經(jīng)系，由軀體神經(jīng)分化、發(fā)展，形成機能上獨立的神經(jīng)系統(tǒng)。自

2、主神經(jīng)系統(tǒng)包括交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)兩個系統(tǒng)，通常一個器官分布有兩套系統(tǒng)的神經(jīng)纖維，保持著雙重的神經(jīng)支配;同時，這兩個神經(jīng)系統(tǒng)對一個器官的作用，多數(shù)是相互拮抗的。自主神經(jīng)系統(tǒng)與整個心血管系統(tǒng)息息相關(guān)，許多心血管疾病都與自主神經(jīng)功能失調(diào)密切相關(guān)，比如高血壓、血管迷走反射性暈厥、心力衰竭與心律失常等。本文將針對自主神經(jīng)對血管迷走反射性暈厥以及血壓和心率的調(diào)節(jié)進行實驗分析討論。
　　近年來臨床試驗已發(fā)現(xiàn)心臟神經(jīng)節(jié)叢消融能夠有效抑制血管迷走

3、反射性暈厥的再發(fā)，本研究旨在建立模擬血管迷走反射性暈厥之心臟抑制動物模型，同時對心臟神經(jīng)節(jié)叢消融抑制血管迷走反射性暈厥的機制進行分析，為這一治療手段的進一步臨床應(yīng)用提供思路。
　　過去數(shù)十年至今，人們對于頸部迷走神經(jīng)刺激的實驗研究大多限于降低心率及延長房室傳導(dǎo)。迷走刺激的其他作用有與心房纖維顫動密切相關(guān)的縮短不應(yīng)期，同時還有降低心房的收縮力。最近研究證實在正常狗類迷走神經(jīng)干中分布有絡(luò)氨酸羥化酶陽性的交感神經(jīng)纖維成分，且主要分布在迷

4、走神經(jīng)的外周區(qū)域。對該部分交感纖維成分進行刺激能夠立即引起心率增快。然而至今為止，迷走神經(jīng)刺激的主要機制，傳入與傳出神經(jīng)、交感與副交感成分的作用仍然未能明確。
　　高血壓是最常見的慢性病，也是心腦血管病最主要的危險因素，雖然人們對于高血壓藥物的研究不斷推陳出新，然而相當(dāng)一大部分病人對藥物治療不耐受或無反應(yīng)，因此針對藥物不敏感的高血壓患者的手術(shù)治療逐漸進入人們的視野。目前研究多集中于腎動脈外膜分布的神經(jīng)在調(diào)節(jié)血壓和心率中的重要作用，

5、腎動脈消融術(shù)主要運用于藥物不敏感高血壓患者的治療。然而，個體血管結(jié)構(gòu)中的交感成分能夠?qū)植考把h(huán)血壓進行調(diào)節(jié)的不僅僅只限于腎動脈，其他血管比如鎖骨下動脈，頸動脈，也有其自身的交感成分能夠?qū)π难芄δ墚a(chǎn)生影響。盡管腎動脈消融術(shù)針對高血壓的治療已經(jīng)進入臨床，仍然有一部分病人對該手術(shù)不敏感或者無反應(yīng)，我們推測，這一部分高血壓患者的腎動脈外周交感神經(jīng)并未處在激活的狀態(tài)，因此消融術(shù)對高血壓的治療收效甚微;相反，這部分病人的其他血管的交感成分可能處

6、在激活狀態(tài)，且為其高血壓狀態(tài)承擔(dān)部分責(zé)任。
　　基于上述三個方面，我們首先觀察迷走神經(jīng)以及心臟交感叢在血管迷走反射性暈厥中的作用，交感叢神經(jīng)阻滯是否能抑制血管反射性暈厥;迷走神經(jīng)傳入及傳出神經(jīng)刺激對心血管系統(tǒng)的影響;最后肺動脈外膜刺激是否會對血壓心率產(chǎn)生影響。以下分三部分對本研究的方法、結(jié)果及結(jié)論作一簡述。
　　1.血管迷走反射性暈厥誘發(fā)及消融實驗動物模型的建立及其機制的研究
　　目的:本實驗旨在建立模擬血管迷走反射性

7、暈厥心臟抑制動物模型，并為預(yù)防或者終止這一臨床事件及其后遺癥的治療提供思路。
　　方法:16只體重在20至30千克的成年雄性犬使用丙泊酚誘導(dǎo)麻醉，50mg/kg戊巴比妥鈉持續(xù)麻醉。分別將1對特氟龍包被的銀質(zhì)導(dǎo)線置入雙側(cè)頸迷走神經(jīng)干內(nèi)，尾端連接至刺激儀。開胸手術(shù)后，分別將電極連接至右前神經(jīng)節(jié)叢（ARGP，n=10）以及左上神經(jīng)節(jié)叢(SLGP，n=6)。記錄并且分析右側(cè)迷走神經(jīng)刺激，左側(cè)迷走神經(jīng)刺激，雙側(cè)迷走神經(jīng)刺激，單側(cè)迷走神經(jīng)刺激

8、加上神經(jīng)節(jié)叢刺激，雙側(cè)迷走神經(jīng)加上神經(jīng)節(jié)叢刺激后的室率變化，刺激所用電壓為在單獨刺激狀態(tài)能夠引起室率下降50％或者導(dǎo)致2∶1房室傳導(dǎo)阻滯的電壓。然后將利多卡因注射液分別注入ARGP和SLGP，重復(fù)上述操作，記錄及分析不同部位單獨及聯(lián)合刺激情況下室率的變化。待利多卡因作用消退后對右心耳進行3小時快速心房起搏，重復(fù)ARGP及迷走神經(jīng)刺激，記錄及分析不同部位單獨及聯(lián)合刺激情況下室率的變化。
　　結(jié)果:聯(lián)合雙側(cè)迷走神經(jīng)刺激與左側(cè)或者右側(cè)迷

9、走神經(jīng)單獨刺激相比能夠引起更加明顯的室率降低(71.8±12.9％，p＜0.01)。左側(cè)迷走神經(jīng)聯(lián)合ARGP刺激和右側(cè)迷走神經(jīng)聯(lián)合ARGP刺激能夠分別引起68.2±10.6％與68.3±10.9％的心室率下降，室率下降比率與單獨刺激左側(cè)、右側(cè)迷走神經(jīng)以及左前神經(jīng)節(jié)叢相比均有明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.01）。而左側(cè)、右側(cè)迷走神經(jīng)及其ARGP三者聯(lián)合刺激則能夠引起最為明顯的室率降低(76.8±10.9％)，并且能夠造成長達3至7.3秒的心室停

10、搏。同樣的，左側(cè)迷走神經(jīng)聯(lián)合SLGP刺激與右側(cè)迷走神經(jīng)聯(lián)合SLGP刺激能夠分別導(dǎo)致63.6±9.5％與69.7±4.7％的室率降低。左側(cè)、右側(cè)迷走神經(jīng)及SLGP三者聯(lián)合刺激則能夠引起最為明顯的室率降低(80.6±6.3％)，并且能夠引起長達3至6.3秒的心室暫停。利多卡因分別注射進入ARGP及SLGP后，相應(yīng)的神經(jīng)刺激降低心室率的作用明顯減弱，心室停搏現(xiàn)象完全抑制?？焖傩姆科鸩軌虿糠窒魅魽RGP單獨及聯(lián)合迷走神經(jīng)刺激對心室率的影響。<

11、br>　　結(jié)論:聯(lián)合刺激迷走神經(jīng)干與心臟神經(jīng)節(jié)叢能夠模擬血管迷走反射性暈厥的心臟抑制反應(yīng)，且對這兩者的刺激均通過心臟神經(jīng)節(jié)叢介導(dǎo)。
　　2.頸部迷走神經(jīng)外周端及中樞端刺激誘發(fā)不同心血管反應(yīng)的研究
　　目的:人們對于頸部迷走神經(jīng)干刺激的實驗研究大多限于降低心率及延長房室傳導(dǎo)。本次實驗我們比較迷走神經(jīng)中樞端及外周端刺激對心率及血壓的不同影響。
　　方法:16只體重在20至30千克的成年雄性犬使用丙泊酚誘導(dǎo)麻醉，戊巴比妥鈉持

12、續(xù)麻醉。暴露雙側(cè)迷走神經(jīng)干后，分別將兩對特氟龍包被的銀絲插入同側(cè)迷走神經(jīng)干中，一對指向中樞端（頭端），一對指向外周端（向心端）。分別在迷走神經(jīng)完整及離斷的狀況下對中樞端及外周端進行單獨及聯(lián)合刺激，觀察血壓及心率的變化。分別靜脈注射艾司洛爾及阿托品這兩種自主神經(jīng)抑制劑，再次對迷走神經(jīng)于中樞端及外周端進行單獨和聯(lián)合刺激，觀察血壓及心率的變化。對雙側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)進行消融后對迷走神經(jīng)中樞端進行單獨及聯(lián)合刺激，觀察血壓及心率的變化。
　　結(jié)果

13、:迷走神經(jīng)離斷前，不論是迷走神經(jīng)干中樞端刺激或者是外周端刺激均引起相同的反應(yīng)，即竇率下降、血壓降低。當(dāng)離斷雙側(cè)迷走神經(jīng)后，外周端單側(cè)迷走神經(jīng)刺激及雙側(cè)迷走神經(jīng)刺激對血壓及竇率的影響與離斷前相比無明顯變化。而左側(cè)迷走神經(jīng)、右側(cè)迷走神經(jīng)及雙側(cè)迷走神經(jīng)中樞端刺激則能夠引起收縮壓及舒張壓明顯增高（P值均小于0.01），而竇率未見明顯變化。艾司洛爾靜脈注射后，單側(cè)及雙側(cè)迷走神經(jīng)外周端刺激所引起的血壓增高較注射前略有減弱，但尚未達到統(tǒng)計學(xué)差異。阿托

14、品靜脈注射后單側(cè)及雙側(cè)迷走神經(jīng)中樞端刺激所引起的高血壓反應(yīng)無明顯變化，外周端刺激所致的竇率降低、血壓下降的反應(yīng)完全被抑制。消融雙側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)后，迷走神經(jīng)中樞端刺激引起血壓增高反應(yīng)的能力較前減弱。
　　結(jié)論:以上實驗結(jié)果表明，迷走神經(jīng)外周端刺激通過迷走神經(jīng)傳出纖維對心臟進行調(diào)控，進而減慢竇率、降低血壓，且這一作用主要通過乙酰膽堿發(fā)揮作用。而迷走神經(jīng)中樞端刺激則激活迷走神經(jīng)傳入神經(jīng)纖維，經(jīng)中樞神經(jīng)處理，最后通過交感神經(jīng)傳出纖維引起外周

15、血管收縮，在不引起心率變化的情況下增高血壓。
　　3.肺動脈血管外膜神經(jīng)刺激對心血管功能的影響
　　目的:探討肺動脈血管外膜表面神經(jīng)進行電刺激及藥物刺激對心血管系統(tǒng)心率及血壓的影響。
　　方法:18只體重在20至30千克的成年雄性犬使用丙泊酚誘導(dǎo)麻醉，戊巴比妥鈉持續(xù)麻醉。將狗左側(cè)開胸后，分離左肺動脈根部，使用鈍頭鉤子牽引Lasso導(dǎo)管穿過肺動脈下包繞左肺動脈，對Lasso導(dǎo)管所有成對電極施以40ms的高頻電刺激串（頻率

16、200Hz，脈寬0.1ms，1-12V），且與左心房起搏信號進行偶聯(lián)，使得這一40ms的高頻刺激信號能夠恰好落在每一心動周期QRS波的后半段，即每一心動周期的心室肌不應(yīng)期內(nèi)。記錄血壓及心率的變化。然后將不同濃度腎上腺素(0.25mg/ml，0.5mg/ml以及1mg/ml)浸濕的紗布塊（面積約2cm2）以及高濃度腎上腺素浸濕的不同面積的紗布塊（面積約1 cm2和2cm2）分別放置在左肺動脈表面，實驗過程中血壓心率持續(xù)監(jiān)測。在實驗的最后，

17、浸濕37％甲醛的棉棒在左肺動脈涂抹，5分鐘后將浸濕1mg/ml腎上腺素的紗布塊再放置在左肺動脈表面，觀察血壓心率的變化。
　　結(jié)果:對左肺動脈表面施以電刺激后，心率未見明顯變化，而收縮壓明顯增高。舒張壓有增高的趨勢，但是尚未達到統(tǒng)計學(xué)意義。不同濃度腎上腺素作用于左肺動脈外膜后，隨著腎上腺素濃度的增高，效應(yīng)逐漸增強，表現(xiàn)為心率逐級增快，血壓逐漸增高。腎上腺素浸濕的較大面積紗布塊作用于左肺動脈表面相較小面積作用產(chǎn)生更為明顯的血壓增高反

18、應(yīng)(p＜0.05)。甲醛作用左側(cè)肺動脈外膜后，高濃度腎上腺素(1mg/ml)作用后血壓心率基本維持不變(P=NS)。
　　結(jié)論:不論是電刺激或者是擬交感類藥物——腎上腺素局部作用于左側(cè)肺動脈外膜均能夠?qū)е麦w循環(huán)血壓的明顯增高。然而，兩者之間仍有質(zhì)與量差別。左肺動脈外膜電刺激所致的SBP明顯增加與低濃度腎上腺素（0.25mg/ml）作用引起的血壓增高相當(dāng)，但是遠低于高濃度腎上腺素（1mg/ml）所致的血壓增高反應(yīng)。此外，所有濃度腎上