聶莉芳教授辨治腎性水腫經驗及辨證論治配合黃芪鯉魚湯治療腎性水腫的療效觀察.pdf

1、水腫是腎臟疾病最常見的突出癥狀之一,可以出現在多種腎臟疾病的各個階段。腎性水腫是由于腎臟疾病導致體內水鈉潴留,引起組織疏松部位不同程度的水腫,屬于全身性水腫的一種。腎性水腫的病理機制比較復雜,西醫(yī)治療有一定的療效,但副作用較大,且部分患者水腫非常頑固,治療有難度。臨床實踐證明,中醫(yī)藥治療腎性水腫療效不錯,其優(yōu)勢在于調整恢復機體對水液代謝的自調能力,所以腫退不易反復,且無副作用。
　　 本研究在總結導師治療腎性水腫的思路及其臨床處

2、方用藥經驗的基礎上,通過運用自身前后對照的方法對臨床資料進行回顧性觀察分析,以重點探求導師辨證論治配合自擬食療方黃芪鯉魚湯治療腎性水腫的療效,以及其對血尿、蛋白尿、血漿蛋白、血脂、腎功能等相關指標的影響,以期為臨床的推廣應用提供依據。
　　 1.理論研究
　　 通過對古代醫(yī)籍及近代中醫(yī)文獻的整理分析,對腎性水腫的中醫(yī)病名、病因病機和治法方藥等進行了系統(tǒng)的總結。腎性水腫屬中醫(yī)水氣病的范疇,病位在肺、脾、腎三臟,屬本虛標實,

3、虛實夾雜之病,正虛中氣虛、陽虛、陰虛皆可見,亦可為氣陰兩虛或陰陽兩虛；標實則多為風熱、風濕、濕熱、瘀血。治療則是在古代經典治法的基礎上從不同的角度切入而辨證論治。
　　 通過西醫(yī)文獻的研究,主要闡述了近年來腎性水腫發(fā)病機制和治療概況的研究進展。腎性水腫根據發(fā)病機制的不同分為腎炎型水腫和腎病型水腫。腎病性水腫通常發(fā)生在原發(fā)性或繼發(fā)性腎病綜合征。其水腫形成的中心環(huán)節(jié)是低蛋白血癥所致的血漿膠體滲透壓下降,其次是GFR下降、腎血流的重分

4、布、RAAS的激活、ADH分泌增加、GFF增高以及ANP分泌減少等因素的參與。腎炎性水腫常見于急性腎炎、急進性腎炎、慢性。腎炎以及血漿膠體滲透壓正常的其它腎小球疾病。目前認為,其水腫的主要發(fā)生機制是腎小球濾過率明顯下降的同時,腎小管的重吸收無相應減少,即球-管失衡。GFR下降,腎血流的重分命,RAAS的激活,ADH分泌增加,GFF增高等共同參與球-管失衡。另外,微血管壁通透性增加和毛細血管流體靜壓增高亦參與腎炎性水腫的發(fā)生與發(fā)展。腎性水

5、腫的對癥治療主要包括合理限制水鈉攝入、利尿劑的應用、血容量擴充劑、血管活性藥物和透析等。
　　 2.導師聶莉芳教授辨治腎性水腫的經驗
　　 導師對腎性水腫的中醫(yī)病名進行研究整理,認為腎性水腫常是風水、皮水、正水三種,參閱文獻并結合臨床制定了診斷要點:風水是水腫伴表證,特點是病程短,浮腫以面目、上半身為先。腎炎型水腫和腎病型水腫初起,急性期多為風水。皮水以四肢水腫為主,特點是不伴表證,四肢浮腫,按之沒指。腎性水腫遷延不愈,

6、處于慢性期多屬皮水。正水是腎性水腫重證,特點是除四肢浮腫以外,必伴胸水或腹水,由于水氣較盛,影響肺的宣肅之功,腹?jié)M喘急為其突出的臨床表現。
　　 聶師認為腎性水腫的病因不外誘因和夙因兩個方面,誘因常見的有外邪、瘡毒與過勞,夙因多責之于脾腎虛損。病機則屬正虛邪實。
　　 導師聶莉芳教授治療腎性水腫的思路和特點如下:
　　 (1)分期論治,抓住正虛與邪實的比重。急性期以邪實為主,證候多屬陽,病機多為邪氣犯肺。治療以祛

7、邪為主,常用治法宣肺利水法,常用方為越婢加術湯、麻黃連翹赤小豆湯等。慢性期則多以正虛為主,邪實為輔,或虛實并重,以脾腎虛損的虛為主要表現。故治療當以扶正為主,兼顧祛邪。臟氣之虛以脾、腎為重心。常見的證型有:①陽虛水停:脾陽虛者以實脾飲加減溫運脾陽；腎陽虛水停者以濟生腎氣湯溫補腎陽利水；心腎陽俱虛而現水氣凌心之癥者,常選真武湯合苓桂術甘湯益氣溫陽蠲飲。②氣虛水停:主要表現為肺脾腎氣之虛,氣化失司而見水腫。治療以健脾益氣利水為法,常用方為參

8、苓白術散、香砂六君子湯、防己黃芪湯、五苓散、五皮飲等加味。③陰虛水停:宜選甘寒清補之品或與甘寒利水藥并用。腎陰虛水停者予六味地黃湯加味:陰虛水停兼有內熱者常用豬苓湯。④氣陰兩虛、陰陽兩虛水停:即水停的同時伴見脾腎氣陰兩虛或腎陰陽兩虛諸癥。前者宜益氣養(yǎng)陰利水,方選參芪地黃湯合五皮飲或加車前子、大腹皮等；后者宜溫腎養(yǎng)陰利水,方選濟生腎氣湯為佳。標實主要是氣滯、濕熱和瘀血。常見的證型有:①氣滯水停以行氣利水為法,常用方為導水茯苓湯、胃苓湯和木

9、香流氣飲。②濕熱內蘊:治宜清利濕熱,中焦?jié)駸嵊命S連溫膽湯；下焦?jié)駸?濕重于熱者用大橘皮湯；濕熱彌漫三焦,濕重于熱用三仁湯,濕熱并重用杏仁滑石湯；己椒藶黃丸宜于濕熱內蘊,大小腸不利者。③血瘀水停:常用方為加味當歸芍藥散(聶莉芳教授)以活血利水。
　　 (2)重視扶正,以脾腎為本。腎主水,為水液代謝之總司,脾主運化水濕,水腫的產生與脾腎兩臟的虛損關系密切。導師在腎性水腫的慢性期重視調治脾、腎,從其生理特點出發(fā),以復其生理之常,恢復其

10、對水液代謝的自調能力。
　　 (3)協(xié)調氣血水的關系。水病可致氣滯、血瘀,反過來氣滯血瘀又有礙于水的運行,如此惡性循環(huán),形成病機的復雜性。聶師在辨證論治的同時,注重協(xié)調水、氣、血的關系:①行氣利水法適用于氣滯水停者。若患者兼有氣滯的表現,如脘腹脹滿,喜用廣木香、砂仁、陳皮、大腹皮等以調理脾氣；若因肝氣郁結水腫加重者,在利水的同時喜配逍遙散、柴胡疏肝散類方藥以疏肝解郁,使肝氣條達,水液運行。②活血利水法,常用方劑為加味當歸芍藥散(

11、當歸、赤芍、白芍、川芎、茯苓、白術、澤蘭葉)加川牛膝、益母草、丹參。對于一些自覺癥狀不明顯,且無明顯寒熱征象者導師亦常用此方治療。
　　 (4)抓主癥選方與方證對應,辨證與辨癥相結合。導師臨床診治。腎性水腫在辨病期的基礎上,辨證與辨癥相結合,層層深入,精確把握疾病的動態(tài)變化。
　　 對于腎病性水腫,導師強調要注意調理脾胃。①降逆止嘔以調理脾胃:此法適用于腎性水腫,證屬脾胃氣虛濕阻、胃失和降者。常選香砂六君子湯合五皮飲、橘

12、皮竹茹湯合豬苓湯、防己黃芪湯等。②升清止瀉以調理脾胃:此法適用于腎性水腫伴大量蛋白尿,證屬脾胃氣虛、脾不升清者。常選參苓白術散合五皮飲、實脾飲等。
　　 此外,導師在辨證使用中藥的基礎上常配合食療方黃芪鯉魚湯消退水腫及善后調理,每周1～2次。此方為調理脾胃法的具體運用,適宜于腎性水腫,尤其是腎病型水腫,證屬脾腎氣陰兩虛,以氣虛為主,水濕內停者。
　　 3.辨證論治配合黃芪鯉魚湯治療腎性水腫的療效觀察
　　 (1)

13、目的:探求辨證論治配合食療方黃芪鯉魚湯治療腎性水腫的療效,并觀察其對腎性水腫患者相關指標的影響。方法:采取自身前后對照的方法對臨床病例資料進行回顧性觀察分析。納入研究的所有病例均辨證使用中藥的基礎上配合黃芪鯉魚湯治療(1～2次/周)。觀察周期為1個月。按照。腎性水腫病例觀察表所包含的內容收集臨床資料,用EXCEL建立數據庫。運用SPSS13.0軟件包分析處理數據。結果:51例腎性水腫患者中,臨床痊愈3例(5.9％),顯效25例(49.0

14、％),有效19例(37.3％),無效4例(占7.8％),總有效率92.2％。與治療前相比,治療后患者水腫積分減少,24h尿量增加,24h尿蛋白定量下降,尿沉渣紅細胞計數減少,且各項指標治療前后均有顯著差異,P<0.01。與治療前相比,治療后血漿總蛋白升高(P<0.05),血漿白蛋白明顯升高,肌酐有所下降,指標均有顯著統(tǒng)計學差異(P<0.01)；尿素氮和尿酸治療前后指標無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與治療前相比,治療后患者總膽固醇明顯降低