腎動(dòng)脈狹窄病因及介入治療系列研究.pdf

1、第一部分:2047例腎動(dòng)脈狹窄患者病因分析:來自中國的單中心15年回顧性分析
　　背景及目的:據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，在西方人群中粥樣硬化是腎動(dòng)脈狹窄的首位原因，其次是纖維肌性結(jié)構(gòu)發(fā)育不良(Fibromuscular dysplasia，F(xiàn)MD)。但是，無論是在西方還是在中國均缺乏有關(guān)腎動(dòng)脈狹窄病因分布的大樣本系統(tǒng)研究。該研究目的即在中國一較大樣本量的腎動(dòng)脈狹窄患者群體中系統(tǒng)分析腎動(dòng)脈狹窄的病因分布特征。
　　方法:在該研究中，我們系統(tǒng)

2、回顧分析了于1999年3月至2014年6月期間因高血壓診治來我院住院的2047例連續(xù)腎動(dòng)脈狹窄患者的資料，所有患者均患有二級及以上高血壓。腎動(dòng)脈狹窄的定義為腎動(dòng)脈直徑減少≥50％。其中1564例患者(76.4％)是依據(jù)腎動(dòng)脈造影進(jìn)行的診斷，483例患者(23.6％)是依據(jù)CTA進(jìn)行的診斷。腎動(dòng)脈狹窄病因診斷是基于臨床特征及放射影像學(xué)檢查特征進(jìn)行的。
　　結(jié)果:腎動(dòng)脈狹窄的病因如下:1668例患者(81.5％)為動(dòng)脈粥樣硬化，259

3、例患者(12.7％)為大動(dòng)脈炎，86例患者(4.2％)為FMD，34例患者(1.6％)為其它病因。隨著年齡的增加腎動(dòng)脈狹窄病因分布中動(dòng)脈粥樣硬化所占的比例存在增加的趨勢。在年齡≤40歲的患者中(n=319)，大動(dòng)脈炎是腎動(dòng)脈狹窄的首位病因(60.5％)，其次是FMD(24.8％)。在年齡＞40歲的患者中(n=1728)，腎動(dòng)脈狹窄的首位病因是動(dòng)脈粥樣硬化(94.7％)，其次是大動(dòng)脈炎(3.8％)。在女性患者中，大動(dòng)脈炎和FMD的比例明顯

4、高于在男性患者中的比例。在年齡≤40歲的女性患者中(n=215)，腎動(dòng)脈狹窄的前3位病因分別為大動(dòng)脈炎(68.4％)、FMD(27.9％)及動(dòng)脈粥樣硬化(1.4％)。在年齡≤40歲的男性患者中(n=104)，腎動(dòng)脈狹窄的前3位病因分別為大動(dòng)脈炎(44.2％)、動(dòng)脈粥樣硬化(26.9％)及FMD(18.3％)。在1999年至2014年期間每年腎動(dòng)脈狹窄的首位原因均為動(dòng)脈粥樣硬化，其次為大動(dòng)脈炎。在這15年期間腎動(dòng)脈狹窄病因構(gòu)成中動(dòng)脈粥樣硬

5、化所占比例存在逐漸增加的趨勢。
　　結(jié)論:該研究顯示，在該患者群體中腎動(dòng)脈狹窄的前3位病因依次是動(dòng)脈粥樣硬化、大動(dòng)脈炎及FMD，年齡及性別對腎動(dòng)脈狹窄的病因分布有顯著影響。
　　第二部分:在大動(dòng)脈炎所致腎血管性高血壓患者中比較選擇性支架植入術(shù)與單純球囊擴(kuò)張術(shù):2年的隨訪結(jié)果
　　背景及目的:經(jīng)皮球囊擴(kuò)張成形術(shù)常作為大動(dòng)脈炎所致腎血管性高血壓患者的首選治療方案應(yīng)用于臨床，在球囊擴(kuò)張成形術(shù)結(jié)果不理想或失敗的患者中選擇性支架

6、植入術(shù)可以作為備選治療方案。但目前，在大動(dòng)脈炎所致腎血管性高血壓患者中選擇性支架植入術(shù)的長期臨床療效仍有待進(jìn)一步明確。該研究目的即在大動(dòng)脈炎所致腎血管性高血壓患者中比較選擇性支架植入術(shù)與單純球囊擴(kuò)張術(shù)的長期臨床結(jié)果。
　　方法:回顧性分析了2005年至2012年期間在我院接受介入治療的連續(xù)152例大動(dòng)脈炎所致腎血管性高血壓患者的資料。收集患者基線特征及臨床資料、介入術(shù)后1，6，12，18及24個(gè)月患者隨訪資料（包括血壓、服用藥物、

7、血沉、C反應(yīng)蛋白、血清肌酐、腎動(dòng)脈彩超、臨床事件等）。
　　結(jié)果:兩年的隨訪結(jié)果顯示高血壓治愈、改善及失敗的比例在單純球囊擴(kuò)張成形術(shù)組(n=93)相應(yīng)為27.4％，63.4％及12.3％，在支架植入術(shù)組(n=59)相應(yīng)為22.4％，62.1％及15.5％，P=0.79。估測腎小球?yàn)V過率輕微上升，兩組之間無明顯差異。在球囊擴(kuò)張術(shù)治療的腎動(dòng)脈（125處）中初次通暢率為90.1％，支架植入術(shù)治療的腎動(dòng)脈（63處）初次通暢率為75.6％，

8、P=0.008。Cox回歸分析顯示支架植入(風(fēng)險(xiǎn)比，3.41;95％CI:1.575-7.370; P=0.002)，殘存狹窄率(風(fēng)險(xiǎn)比，1.04;95％CI:1.013-1.077;P=0.006)，女性（風(fēng)險(xiǎn)比，2.84;95％CI1.28-6.29; P=0.01）及疾病活動(dòng)需要強(qiáng)的松和/或免疫抑制劑控制（風(fēng)險(xiǎn)比，3.32;95％CI1.388-7.928，P=0.007）與再狹窄顯著相關(guān)。在發(fā)生再狹窄的病變中，腎動(dòng)脈閉塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)

9、支架植入術(shù)組(8/15,53.3％)明顯高于球囊擴(kuò)張術(shù)組(1/12，8.3％)，P=0.019。與球囊擴(kuò)張術(shù)(8/125，6.4％)相比，支架植入術(shù)組再次干預(yù)率更高(13/63，20.6％)，P=0.003，其中包括3例腎切除。在支架植入術(shù)組有2例患者(3.4％)出現(xiàn)進(jìn)展性腎功能不全。
　　結(jié)論:盡管單純球囊擴(kuò)張與選擇性支架植入術(shù)相比，在對血壓控制、腎功能方面無明顯差異，選擇性支架植入術(shù)組2年初次通暢率更低，閉塞率及再次干預(yù)率更高

10、。該研究提示在大動(dòng)脈炎所致腎血管性高血壓患者中支架置入術(shù)應(yīng)謹(jǐn)慎實(shí)施，尤其是在再狹窄風(fēng)險(xiǎn)較高的患者中。
　　第三部分:在老年患者中比較腎動(dòng)脈介入與其它外周血管介入中造影劑的腎臟毒性
　　背景及目的:盡管在臨床工作中造影劑的腎臟毒性時(shí)常被忽視，但造影劑腎?。–ontrast-induced nephropathy, CIN）并不罕見，在具有多個(gè)危險(xiǎn)因素的患者中CIN發(fā)生率在11％-50％之間，其是導(dǎo)致醫(yī)源性急性腎功能衰竭的第三位

11、原因，可使患者的死亡率增加。人們擔(dān)心腎動(dòng)脈介入（Renal artery intervention，RAI）術(shù)中對腎動(dòng)脈直接注入造影劑、反復(fù)阻斷腎臟血流、微血栓栓塞可能會使患者對造影劑的腎臟毒性更加敏感。但目前仍不清楚RAI患者發(fā)生造影劑誘導(dǎo)腎臟損傷的風(fēng)險(xiǎn)是否更高。該研究的目的即在老年患者中比較RAI與其它外周血管介入(Other peripheralvascular intervention，OPI)中造影劑的腎臟毒性是否存在差異。<

12、br>　　方法:在該前瞻性研究中，共連續(xù)入組354名成功實(shí)施RAI(n=150)或OPI(n=204)的老年患者（＞60歲）。介入術(shù)中造影劑均使用碘克沙醇。術(shù)前基線時(shí)、術(shù)后24小時(shí)、48小時(shí)、72小時(shí)及1個(gè)月均測量血清肌酐值。
　　結(jié)果:介入術(shù)后72小時(shí)內(nèi)血清肌酐較基線時(shí)增加峰值校正后的均值在RAI組為11.22umol/l(95％ CI:9.21,13.24)，在OPI組為12.40 umol/l(95％ CI:10.7,14.

13、09)。72小時(shí)內(nèi)SCr增加的峰值兩組間的差值為-1.17 umol/l(95％CI:-3.94，1.60，P=0.41)。兩組間差值95％置信區(qū)間的上限低于該研究設(shè)定的非劣效界值（8.8umol/l），提示在介入術(shù)后72小時(shí)內(nèi)血清肌酐較基線增加峰值方面RAI組并不高于OPI組。介入術(shù)后72小時(shí)內(nèi)估測腎小球?yàn)V過率較基線降低的峰值校正后的均值在RAI組為10.94ml/ min/1.73 m2(95％ CI:9.41,12.43)，在OP

14、I組為10.31 ml/min/1.73m2(95％CI:9.02，11.61)。估測腎小球率過濾下降的峰值兩組間的差值為0.63ml/min/1.73m2(95％ CI-1.48，2.74，P=0.56)。介入術(shù)后72小時(shí)內(nèi)，CIN發(fā)生情況如下:在RAI組發(fā)生26例(17.3％)，在OPI組發(fā)生27例(13.2％)，P=0.29。術(shù)后72小時(shí)內(nèi)血清肌酐峰值較基線升高超過44.2umol/l(0.5mg/dl)發(fā)生情況如下:在RAI組發(fā)

15、生5例(3.3％)，在OPI組發(fā)生8例(3.9％)，P=0.77。多因素logistic回歸分析顯示RAI并非CIN發(fā)生的危險(xiǎn)因素（OR=1.108，95％CI0.54-2.273，P=0.78）。術(shù)后30天血清肌酐仍較基線相對升高≥25％或絕對升高≥44.2umol/l的情況共發(fā)生15例(4.2％)(其中RAI組6例，OPI組9例，P=0.85)
　　結(jié)論:該研究顯示在接受RAI的老年患者中碘克沙醇的腎臟毒性并不比在接受OPI的

16、老年患者中高。
　　第四部分:粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄介入后規(guī)律服用樂卡地平可能有腎臟保護(hù)作用
　　背景及目的:有些研究表明腎動(dòng)脈介入治療并不能逆轉(zhuǎn)腎損害，提示僅僅增加腎動(dòng)脈血流量并不能抵消持續(xù)高血壓和進(jìn)行性動(dòng)脈粥樣硬化對腎功能造成的不良影響。優(yōu)化降壓治療可能是提高腎動(dòng)脈介入治療療效的重要措施。該研究目的即探索粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄支架術(shù)后規(guī)律服用樂卡地平是否具有腎臟保護(hù)作用。
　　方法:連續(xù)入選2011年9月至2012年1

17、0月期間在我院住院成功行腎動(dòng)脈支架術(shù)的粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄患者52例，年齡30～75歲。術(shù)后規(guī)律服用樂卡地平。術(shù)后所有患者均來我院復(fù)查，基線及隨訪時(shí)（3、6個(gè)月后）測量診室血壓、24 h動(dòng)態(tài)血壓、臂踝脈搏波傳導(dǎo)速度、血清肌酐、空腹血糖、血脂和24小時(shí)尿蛋白，并記錄不良事件。
　　結(jié)果:與基線比較，術(shù)后3個(gè)月24小時(shí)尿蛋白和估算腎小球?yàn)V過率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;術(shù)后6個(gè)月24小時(shí)尿蛋白明顯下降[0.02(IQR,0.01-0.1)比0.

18、03(IQR,0.01-0.28)g，P=0.04]，估算腎小球?yàn)V過率明顯升高[(78.0±23.1)比(71.3±21.4)m l/min/1.73 m2，P=0.02]。在血壓控制方面，術(shù)后3個(gè)月服用降壓藥物的種數(shù)較基線時(shí)明顯減少[(1.81±0.82)比(2.31±0.76)種，P=0.001]，診室收縮壓[(143.1±15.7)比(158.4±17.9) mmHg，P＜0.001]、舒張壓[(77.4±11.01)比(86.4

19、±12.2)mmHg，P＜0.001]及24小時(shí)平均收縮壓[(133.6±15.9)比(143.9±20.2) mmHg，P=0.001]、平均舒張壓[(71.8±9.9)比(80.3±11.0) mmHg，P＜0.001]均較術(shù)前明顯下降。術(shù)后6個(gè)月降壓藥物的種數(shù)[(1.67±0.93)比(2.31±0.76)種，P＜0.001]、診室收縮壓[(136.1±15.4)比(158.4±17.9) mmHg，P＜0.001]、舒張壓[(7

20、3.9±9.3)比(86.4±12.2) mmHg，P＜0.001]及24小時(shí)平均收縮壓[(122.4±23.2)比(143.9±20.2) mmHg，P＜0.001]、平均舒張壓[(69.0±10.0)比(80.3±11.0)mmHg，P＜0.001]較基線時(shí)減少更明顯。臂踝脈搏波傳導(dǎo)速度明顯下降。對血糖、血脂代謝無不良影響。術(shù)后6個(gè)月，無死亡、透析、心肌梗死和腦卒中發(fā)生，除1例發(fā)生下肢輕度水腫外，無其他不良反應(yīng)。
　　結(jié)論:在