超聲對(duì)腎動(dòng)脈狹窄介入術(shù)后療效的評(píng)價(jià)及超聲造影診斷腎動(dòng)脈狹窄的應(yīng)用研究.pdf

1、第一部分: 研究背景及目的: 動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的腎動(dòng)脈狹窄可引起缺血性腎病，其預(yù)后及并發(fā)癥較嚴(yán)重。隨著血管內(nèi)介入治療技術(shù)的發(fā)展，腔內(nèi)治療腎動(dòng)脈狹窄日益引起廣泛的重視。經(jīng)皮腎動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)(PTRA)和血管內(nèi)支架置入術(shù)(PTRAS)是治療腎動(dòng)脈狹窄的主要措施，但目前尚無一種較為方便、準(zhǔn)確、無創(chuàng)的檢測(cè)方法評(píng)判、估測(cè)治療后腎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)變化，對(duì)介入治療后血管開放情況的估計(jì)須再作血管造影明確。本研究的目的是以無創(chuàng)性彩色多普勒血流顯像(

2、CDFI)技術(shù)觀察腎動(dòng)脈狹窄介入治療前后血流動(dòng)力學(xué)的變化，并探討彩色多普勒血流的相關(guān)參數(shù)預(yù)測(cè)介入術(shù)后的血壓和腎功能的價(jià)值。 方法: 對(duì)臨床已確診的46例動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄的患者行血管成形術(shù)(PTRA及PTRAS)，男性33例，女性13例，平均年齡62±19歲。其中腎功能有不同程度損害者21例。腎動(dòng)脈造影證實(shí)46例患者有64條腎動(dòng)脈狹窄，57條腎動(dòng)脈接受PTRAS，其中11例患者行雙側(cè)PTRAs，余35例行單側(cè)PTRAS(含

3、1例孤立腎)，6條腎動(dòng)脈接受PTRA。本研究分為兩步：①對(duì)所有患者在血管成形術(shù)前后2-5天內(nèi)行超聲檢查，研究即時(shí)血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)；②術(shù)后1～10個(gè)月復(fù)查超聲及血壓和腎功能變化。彩色多普勒超聲的定量分析指標(biāo)包括主腎動(dòng)脈峰值流速PSV，腎內(nèi)動(dòng)脈收縮早期加速時(shí)間AT、收縮早期加速度AC、阻力指數(shù)RI，并根據(jù)收縮早期切跡是否存在或“tardus-parvus”(小慢波)的出現(xiàn)將波形形態(tài)分為0-4五個(gè)等級(jí)(0級(jí)：異常波形；1級(jí)：不確定波形；2-4級(jí)

4、：正常波形)。根據(jù)術(shù)前腎內(nèi)葉間動(dòng)脈的RI、AC將患者進(jìn)行兩類分組。第一類：根據(jù)RI將患者分成兩組：第一組RI≤0.80，第二組RI>0.80；第二類：根據(jù)AC將患者分成兩組：第一組AC≥3m/s<'2>，第二組AC<3m/s<'2>。術(shù)后血壓變化評(píng)估：①治愈：停用所有降壓藥，且血壓<140/90 mm Hg；②改善：使用同樣或減量降壓藥物的情況下收縮壓<140mmHg和(或)舒張壓<90mmHg，或在同樣或減量降壓藥物下舒張壓降低超過1

5、5mmHg；③無效：達(dá)不到①或②的標(biāo)準(zhǔn)。獲益：包括治愈及改善。術(shù)后腎功能評(píng)價(jià)：1)改善：隨訪終點(diǎn)血清肌酐下降≥167 μmol/L；2)穩(wěn)定：隨訪終點(diǎn)血清肌酐變化<16.7μmol/L；3)惡化：隨訪終點(diǎn)血清肌酐上升≥16.7 μmol/L。治療有效：腎功能改善或穩(wěn)定者。數(shù)據(jù)處理采用Stata7.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。 結(jié)果: 1、主腎動(dòng)脈流速PSV從術(shù)前2786±967cm/s降低到143.6±351cm/s、腎內(nèi)動(dòng)脈A

6、T從術(shù)前0.078±0.043s降低到0.031±0.006s、AC從術(shù)前2.29±2.01m/s<'2>升高至6.97±2.45m/s<'2>，治療前后以上指標(biāo)統(tǒng)計(jì)學(xué)有顯著性差異(P<0.01)；RI術(shù)前為0.78±0.14，術(shù)后為0.76±0.12，治療前后兩者統(tǒng)計(jì)學(xué)無顯著性差異(P>0.05)。 2、術(shù)前有55條腎動(dòng)脈(86％)PSV>180cm/s、31條腎動(dòng)脈(48％)AT≥0.07s、50條腎動(dòng)脈(78％)Ac<3m

7、/s<'2>，而術(shù)后上述參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)的腎動(dòng)脈數(shù)量明顯減少，治療前后兩者統(tǒng)計(jì)學(xué)有顯著性差異(P<0.01)。術(shù)前51條腎動(dòng)脈(80％)波形形態(tài)異常，而術(shù)后有7條腎動(dòng)脈(11％)波形形態(tài)異常，治療前后兩者統(tǒng)計(jì)學(xué)有顯著性差異(P<0.05)。術(shù)后PSV、AT、AC的改變及波形形態(tài)分級(jí)的變化均良好的顯示血流動(dòng)力學(xué)的改善。 3、64個(gè)患腎中有17個(gè)(27％)腎臟縮小。術(shù)前腎長(zhǎng)徑為10.57±1.02cm，腎實(shí)質(zhì)為1.52±0.09cm，血管成

8、形術(shù)治療后，患腎術(shù)后1、3、6、9個(gè)月腎長(zhǎng)徑、腎實(shí)質(zhì)與術(shù)前比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 4、患者的平均收縮壓從25.74±2.56 Kpa降至18.35±2.69 Kpa，平均舒張壓從15.37±2.41 Kpa降至10.96±2.53Kpa(P<0.01)。介入術(shù)后血清肌酐有一定程度的下降，術(shù)前為143.1±32.4umol/L，9個(gè)月后降至128.7±24.5umol/L，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 5、46例

9、患者中32人RI≤0.80，術(shù)后血壓獲益者27人(84％)，RI>0.80的14中7人(50％)血壓有改善，兩組病人統(tǒng)計(jì)學(xué)有顯著差別(P<0.01)。 6、治療前21人腎功能有不同程度損害，RI≤0.80者10人，RI>0.80者11人，在RI≤0.80組中介入術(shù)后有5人(50％)腎功能有所改善，在RI>0.80組中介入術(shù)后有3人(27％)腎功能有所改善，兩組間統(tǒng)計(jì)學(xué)無明顯差異(P>0.05)。 7、介入治療后血壓、腎功

10、能改善均未發(fā)現(xiàn)與AC有相關(guān)性。在AC≥3m/s<'2>的10例患者中有7例(70％)血壓得到獲益，而AC<3m/s<'2>的36例患者中24例(67％)血壓得到獲益(P>0.05)。在21例腎功能損害的患者中，在9例AC≥3m/s<'2>患者中有5人腎功能治療有效(56％)，有4例腎功能惡化(44％)，12例AC<3m/s<'2>中3例(25％)腎功能治療有效，9例腎功能惡化(75％)(P>0.05)。 結(jié)論: 1、彩色

11、多普勒超聲作為非侵入性的檢查方法對(duì)于評(píng)價(jià)血管成形術(shù)前后的血流動(dòng)力學(xué)改變具有重要價(jià)值： 2、血管成形術(shù)能夠有效治療腎血管性高血壓并取得較為滿意的療效； 3、RI的高低對(duì)于預(yù)測(cè)血管成形術(shù)后的血壓療效有重要意義，而對(duì)腎功能的療效無明顯預(yù)測(cè)價(jià)值； 4、AC對(duì)于預(yù)測(cè)血管成形術(shù)后的血壓及腎功能的療效無明顯意義。 第二部分: 研究背景及目的: 腎動(dòng)脈超聲檢查受多種因素的影響，檢查的成功率是影響診斷準(zhǔn)確性的重要原

12、因，超聲造影可彌補(bǔ)腎動(dòng)脈彩色血流信號(hào)不足的缺點(diǎn)，有助于清楚顯示腎內(nèi)、外動(dòng)脈彩色血流，改善超聲對(duì)血流信號(hào)的檢測(cè)。SonoVue是第二代新型超聲造影劑，本研究主要目的是通過觀察SonoVue增強(qiáng)后的腎動(dòng)脈彩色血流表現(xiàn)，探討超聲造影對(duì)腎動(dòng)脈狹窄診斷的作用。 方法: 對(duì)臨床疑有腎動(dòng)脈狹窄而超聲基礎(chǔ)顯像診斷不明確的11例患者行經(jīng)靜脈超聲造影檢查，男8例，女3例，平均年齡51±17歲。超聲儀器使用Sequoia 512彩色多普勒超聲儀，應(yīng)用

13、CPS造影軟件，超聲造影劑為SonoVue，將1.5ml造影劑經(jīng)前臂靜脈快速團(tuán)注，隨后注射5ml生理鹽水沖洗。所有患者在行超聲造影前均先行基礎(chǔ)顯像，觀察腎動(dòng)脈血流程度并將其分為0～3級(jí)，根據(jù)彩色多普勒血流顯像的充盈血流束寬度，采用內(nèi)徑狹窄率來判定腎動(dòng)脈狹窄的程度，并與血管造影結(jié)果對(duì)比。 結(jié)果: 靜脈注射SonoVue后，約8～15s后腎動(dòng)脈顯影并迅速達(dá)到最大強(qiáng)度，增強(qiáng)平均時(shí)間為530±32s。超聲造影后有20條腎動(dòng)脈顯示，均觀察

14、到彩色血流信號(hào)增強(qiáng)，4例一側(cè)腎臟縮小的患者，1例腎動(dòng)脈未顯影，腎內(nèi)也未見造影劑充填。超聲造影顯示12條腎動(dòng)脈狹窄，其中1例患者基礎(chǔ)顯像診斷為雙腎動(dòng)脈狹窄，經(jīng)造影顯像后雙腎動(dòng)脈未見異常；1例患者基礎(chǔ)顯像診斷為左腎動(dòng)脈狹窄，經(jīng)造影顯像后為雙腎動(dòng)脈狹窄；1例患者左腎動(dòng)脈未見異常，經(jīng)造影顯像后左腎動(dòng)脈狹窄不明確，血管造影后確診為輕度狹窄。超聲造影后可見4條狹窄的腎動(dòng)脈血流束呈細(xì)條樣，寬度分別為0.18cm、0.25cm、0.27cm和0.29c

15、m，形態(tài)不均勻；4條腎動(dòng)脈彩色血流束呈局限性變細(xì)，狹窄處寬度在0.32～0.56cm之間，而非狹窄處血流束寬度在0.82～0.94cm之間。采用內(nèi)徑狹窄率判斷腎動(dòng)脈狹窄的程度，與X線血管造影結(jié)果比較顯示出較高的一致性。與血管造影比較，基礎(chǔ)顯像的靈敏度為70％，特異度為0，符合率為58.3％，造影顯像的靈敏度為90％，特異度為100％，符合率為91.7％，造影顯像比較基礎(chǔ)顯像有較高的靈敏度、特異度和符合率。 結(jié)論: 1、腎

16、動(dòng)脈超聲造影改善了腎動(dòng)脈血流顯示，大大提高了超聲診斷腎動(dòng)脈狹窄的準(zhǔn)確性； 2、腎動(dòng)脈超聲造影較CDFI診斷腎動(dòng)脈狹窄有更高的敏感性、特異性； 3、腎動(dòng)脈超聲造影對(duì)于腎動(dòng)脈中重度狹窄、甚至閉塞容易作出明確診斷，對(duì)于腎動(dòng)脈輕度狹窄的診斷價(jià)值有待進(jìn)一步探討。 4、腎動(dòng)脈超聲造影結(jié)果與血管造影結(jié)果顯示出良好的一致性，且具有微創(chuàng)、可重復(fù)性等優(yōu)點(diǎn)，但超聲造影仍受超聲設(shè)備及身體條件限制，目前尚無法完全替代腎動(dòng)脈血管造影的位置。