重新審識(shí)腎動(dòng)脈狹窄的介入治療

1、河南省胸科醫(yī)院楊慎先,重新審識(shí)腎動(dòng)脈狹窄的介入治療,腎動(dòng)脈狹窄支架植入標(biāo)準(zhǔn)？,2,怎么辦？,,腎動(dòng)脈直徑狹窄>70%,支架,答案：不一定,3,腎動(dòng)脈狹窄常見(jiàn)病因,4,90%,腎動(dòng)脈狹窄（RAS）臨床表現(xiàn),高 血壓 ，尤 其 30 歲前發(fā)生 高血 壓 (大動(dòng) 脈炎 或 FM D ) 和 55 歲 后 發(fā)生 重度高血 壓 ，或 高血 壓 近期 加劇 以及難 治性 和惡 性高 血壓等 。 另外 ，高 血 壓患 者使 用 血 管緊 張

2、肽轉(zhuǎn) 化酶 抑制 劑 ( A CEI) 或 腎上 腺素 能受 體 結(jié) 合 劑 (A R B )類(lèi) 降壓 藥后 新 近 出現(xiàn) 氮 質(zhì) 血 癥或 腎功 能 惡化 。難以解釋的單腎萎縮或雙側(cè)腎不等大超 過(guò) 15 m m 。難 以解 釋 突發(fā)肺 水 腫 ，尤 其 在 腎功 能不全 。難 以解 釋 的腎功 能不全 。動(dòng) 脈造 影發(fā) 現(xiàn) 冠狀 動(dòng) 脈 多支 病變 ， 或 下 肢動(dòng) 脈 廣 泛 A S病 變等。,5,RAS的診斷方法,彩 色多

3、普 勒超 聲 判 斷指 標(biāo) 主要 有 腎動(dòng) 脈 主干 血 流速 度 收縮期峰 值 > 180 cm ／ s 和 腎動(dòng) 脈：主 動(dòng) 脈收 縮期 峰 值 比> 3．5：1。符合率在 80％以上 。CTA 與 M R A 是較傳統(tǒng) 血 管造 影 更微 創(chuàng) 的血 管 成像 方 法 ，診 斷符 合 率都 在 90％ 一95％。CT A時(shí)注意造影劑對(duì)腎臟的損傷。M R A 使用 較少 量含 釓對(duì) 比劑 ，對(duì) 腎功 能不 會(huì) 造成損傷

4、。 血管造影(D SA ) 仍 然 是 診 斷 R A S 和 評(píng) 價(jià) 狹 窄 程 度 的 “ 金標(biāo) 準(zhǔn) ”。,6,腎動(dòng)脈造影方法,首先行標(biāo)準(zhǔn)腹 主動(dòng)脈造影 (腎功能不全者可省略)選擇性雙側(cè)腎動(dòng)脈造影 (腎功能不全 患 者 可 只做患 側(cè) ),7,動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄診治中國(guó)專(zhuān)家建議(2010),*動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄(atheroscleroticrenal arterial stenosis，ARAS)是指由于動(dòng)脈粥樣

5、硬化引起的腎動(dòng)脈管腔狹窄。*當(dāng)局限性管腔狹窄程度≥50％時(shí)，才是有臨床意義的腎動(dòng)脈狹窄。* ARAS的血管狹窄病變多累及腎動(dòng)脈開(kāi)口和近段1／3部位，病變進(jìn)展可致腎動(dòng)脈完全閉塞和腎內(nèi)動(dòng)脈彌漫性硬化，可出現(xiàn)缺血性腎病。,8,介入治療的適應(yīng)癥,一般認(rèn)為，當(dāng)血管直徑狹窄≥70％，跨狹窄收縮壓差>20 mm Hg時(shí)有血運(yùn)重建指征。 最重要的步驟是評(píng)估腎動(dòng)脈狹窄與臨床癥狀之間是否存在因果關(guān)系。即除了有血流動(dòng)力學(xué)異常的腎動(dòng)

6、脈狹窄外，還需要伴有以下1項(xiàng)以上的臨床情況，才考慮行介入治療。,9,介入治療的適應(yīng)癥,血流動(dòng)力學(xué)異常+以下一項(xiàng)情況行介入治療高血壓3級(jí)突發(fā)或進(jìn)行性的腎功能惡化，無(wú)法用其他原因解釋短期內(nèi)患側(cè)腎臟出現(xiàn)萎縮使用降壓藥，尤其是應(yīng)用ACEI或ARB類(lèi)藥物后腎功能出現(xiàn)惡化伴有不穩(wěn)定心絞痛反復(fù)發(fā)作的急性肺水腫與左心室收縮功能不匹配,10,腎動(dòng)脈狹窄血運(yùn)重建,目的 解除狹窄，恢復(fù)血流目標(biāo) 主要改善高血壓、保護(hù)腎功能或治療嚴(yán)重腎動(dòng)脈狹窄的病

7、理生理效應(yīng)，包括充血性心力衰竭、反復(fù)發(fā)作的急性肺水腫及心絞痛等；次要 減少降壓藥物的使用，保障慢性心力衰竭或心肌病患者可更安全使用ACEI類(lèi)藥物,11,介入方法的選擇,12,下列情況不建議介入,患側(cè)腎臟已明顯萎縮，長(zhǎng)徑0.8患者已有明確的對(duì)比劑過(guò)敏史或膽固醇栓塞病史伴隨嚴(yán)重疾病，預(yù)期壽命有限或無(wú)法耐受經(jīng)皮介入治療病變腎動(dòng)脈的解剖結(jié)構(gòu)不適合經(jīng)皮介入治療病變腎動(dòng)脈的解剖結(jié)構(gòu)雖然適合經(jīng)皮介入治療，但支架置入后可能會(huì)嚴(yán)重影響其他重要的后

8、續(xù)治療者,13,介入相對(duì)禁忌癥,14,介入相關(guān)并發(fā)癥,15,總并發(fā)癥發(fā)生率<10%，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率<3%,腎血管狹窄介入雙抗血小板,16,腎血管狹窄介入治療再狹窄率,After 1 year 16％--17％，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療中心，再狹窄率可低于15％。,17,腎血管狹窄介入治療再狹窄判定,18,ARAS為進(jìn)展性疾病,19,ARAS生存率,20,,狹窄50%,4年生存率 70%,75%,95%,68%,48%,,

9、,臨床療效評(píng)價(jià),高 血 壓 ：高 血 壓 完 全 治 愈 (140／ 90 m m H g以下 ) 可能性 較小 ，只有 10％左 右 。 大部分 高 血壓 患者獲 益 表現(xiàn) 在 高血 壓 不 同程度 的降低 ，和 (或 )降壓藥物數(shù)量和(或 )劑量減少。 文獻(xiàn)報(bào)道腎動(dòng)脈重建后高血壓 獲 益在 70％左 右 。,21,臨床療效評(píng)價(jià),腎功 能 ：R A S 血 流 重 建后 腎功 能 不 全 獲 益可定 義為 ：① 腎功能 改善 ，即

10、sCr 降低 20％以上 。 ②腎功 能惡 化 ，即 sCr 增加 20％以上 。③ 兩 者之 間可 稱(chēng)為 腎功能 穩(wěn)定 。 目前 多數(shù) 學(xué) 者將 腎動(dòng) 脈血流 重建后腎功能 改善 和 穩(wěn)定 都 歸 為 腎功能 獲 益 。 據(jù) 此定 義 ，文 獻(xiàn) 報(bào)道 有 80％左 右 腎動(dòng) 脈 血 流 重 建后 腎 功 能 獲益 ，20％左 右腎動(dòng) 脈血流 重 建后 腎功能 惡化 。,22,ASTRAL和STAR試驗(yàn),兩個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)血管成型術(shù)和支架治療

11、腎動(dòng)脈狹窄實(shí)驗(yàn)（ASTRAL）和支架植入術(shù)治療動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄和腎功能損傷患者實(shí)驗(yàn)（STAR）比較支架成型術(shù)結(jié)合藥物治療和單純運(yùn)用藥物治療對(duì)血壓的影響，結(jié)果顯示未能證明有顯著的差異。但在ASTRAL試驗(yàn)中，介入治療使每日的用藥劑量減少。研究結(jié)果表明，盡管成功重建了腎動(dòng)脈血運(yùn)，但腎功能的惡化仍在進(jìn)展。,23,CORAL研究,最近發(fā)表的CORAL研究結(jié)果顯示：服用兩種及以上降壓藥物，血壓控制仍不達(dá)標(biāo)或慢性腎臟病3期的中重度ARAS患

12、者中，與單純藥物治療相比，藥物治療加腎動(dòng)脈支架植入在預(yù)防心血管及腎臟事件（心血管或腎臟原因?qū)е碌乃劳?、心肌梗塞、腦卒中、因充血性心力衰竭而住院、進(jìn)展性腎功能不全或腎臟需替代治療的復(fù)合終點(diǎn)事件）方面并不能提供額外的獲益。在CORAL研究后時(shí)代，ARAS有中重度狹窄而與功能無(wú)明確因果關(guān)系的病變進(jìn)行腎動(dòng)脈支架術(shù)并無(wú)額外獲益；而對(duì)于有適應(yīng)癥的患者，腎動(dòng)脈支架術(shù)的作用并未因CORAL研究的結(jié)果而動(dòng)搖。,24,ESC2011關(guān)于腎動(dòng)脈疾病的指南,

13、25,26,Experimental protocol. After renal angiography, a 0.014-inch pressure guidewire (RADI Medical Systems, Uppsala,Sweden) was advanced into the renal artery through the guiding catheter. After equalization of pressure

14、s, the pressure transducer was advanced through the stenosis and RSG was measured. Next, a 30-mg bolus dose of papaverine was administered directly into the renal artery to induce hyperemia, as previously reported. After

15、 papaverine injection, the guiding catheter was retracted from the ostium ofthe renal artery to prevent dampening of pressures, and then HSG, FFR, and HMG were measured.,壓力階差的測(cè)量方法,30mg 罌粟堿（30mg papaverine）注入腎動(dòng)脈,27,From:

16、J Am Coll Cardiol, 2009, 53(25): 2363-2371.,Blood pressure improvement after stenting of renal artery stenosis,28,Medications and Serum Creatinine after stenting of renal artery stenosis,29,30,,31,2014年8月美國(guó)心血管造影和介入學(xué)會(huì)發(fā)布的腎

17、動(dòng)脈支架植入術(shù)專(zhuān)家共識(shí),32,Summary,個(gè)體化，針對(duì)個(gè)體的風(fēng)險(xiǎn)和收益分析選擇最優(yōu)的治療方案。在注重解剖指征直徑狹窄70%的同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)血流動(dòng)力學(xué)的檢測(cè)，跨狹窄收縮壓差大于20mmHg(尤其是最大充血跨狹窄收縮壓差)。只有血流動(dòng)力學(xué)意義的狹窄+臨床癥狀，介入才能獲益。從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，腎動(dòng)脈狹窄介入治療對(duì)血壓和腎功能的改善并不像我們憧憬的理想。,33,34,病例分享,病情概述,患者女性，57歲。反復(fù)胸悶、胸痛3年，勞累時(shí)加重。有高血壓病

18、史16年，最高血壓220/90mmHg。住院期間服用雷米普利，美托洛爾，硝苯地平控釋片，血壓控制在140/90mmHg左右。心電圖無(wú)明顯異常。入院診斷：1.冠心病 不穩(wěn)定型心絞痛 心功能Ⅰ級(jí) 2.高血壓病3級(jí) 極高危組,35,腎臟彩超,36,雙腎大小正常，左腎動(dòng)脈血流速度加快。,實(shí)驗(yàn)室輔助檢查,血

19、清尿素氮 4.6mmol/L肌酐54.2mmol/L尿常規(guī) 正常,37,冠狀動(dòng)脈造影,38,冠狀動(dòng)脈造影,39,冠狀動(dòng)脈造影,40,冠狀動(dòng)脈造影,41,腎動(dòng)脈造影,42,腎動(dòng)脈造影,43,治療策略,首先冠脈介入還是腎動(dòng)脈介入,44,comment,45,高血壓3級(jí),不穩(wěn)定型心絞痛,血管直徑狹窄≥70％（本例80%）,依據(jù)《動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄診治中國(guó)專(zhuān)家建議2010》介入治療的適應(yīng)證符合,+,+,腎動(dòng)脈介入,腎動(dòng)脈介入,46,S