胸椎黃韌帶骨化癥基因相關(guān)性研究及手術(shù)療效分析.pdf

1、本研究分為三部分：
　　第一部分、BMP-4基因單核苷酸多態(tài)性與胸椎黃韌帶骨化癥的相關(guān)性研究
　　目的:胸椎黃韌帶骨化癥(ossification of the ligamentum flavum，OLF)是導(dǎo)致胸椎管狹窄癥的主要原因之一，好發(fā)于亞洲黃種人群，尤以日本、中國(guó)、韓國(guó)對(duì)此病的文獻(xiàn)報(bào)道居多。多見(jiàn)于老年群體，發(fā)病率較高的年齡段在50-70歲之間，且隨著年齡的增加其發(fā)病率亦有逐步增高的趨勢(shì)。
　　OLF的發(fā)病原因

2、及機(jī)制目前仍不清楚。現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道，胸椎OLF的發(fā)生是多因素共同作用的結(jié)果，其與胸椎退行性改變、內(nèi)分泌障礙、骨相關(guān)元素代謝異常、遺傳因素、骨化抑制因子功能失調(diào)及骨形態(tài)發(fā)生蛋白（bone morphogenetic protein，BMP）異常有關(guān)。
　　本研究旨在通過(guò)測(cè)定胸椎OLF患者與對(duì)照組BMP-4上的四個(gè)單核苷酸多態(tài)性位點(diǎn)序列，探討B(tài)MP-4與胸椎OLF的遺傳相關(guān)性。
　　方法:多骨科中心搜集（三級(jí)甲等及以上級(jí)別醫(yī)院）O

3、LF組和對(duì)照組各120例，提取血液樣本中的DNA，利用聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)對(duì)BMP-4上四個(gè)選定的SNP目的片段:包括3564C＞T(rs2855532)，6007C＞T(rs17563)，IVS-160C＞T(rs2071047)和-5826G＞A(rs1957860)進(jìn)行擴(kuò)增，直接測(cè)序法(direct sequencing)對(duì)目的片段進(jìn)行測(cè)序，明確兩組間四個(gè)SNP的等位基因型及基因型的分布差異，并且比較骨化程度與基因型的關(guān)聯(lián)性。應(yīng)

4、用SPSS16.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)果:病例組與對(duì)照組間兩個(gè)SNP位點(diǎn)3564C＞T(rs2855532)，6007C＞T(rs17563)等位基因型、基因型分布差異明顯，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），OLF組中兩位點(diǎn)帶“T”等位基因型及基因型分布明顯高于對(duì)照組。病例組中rs17563 TT基因型胸椎骨化椎體數(shù)量明顯高于TC、CC基因型的患者（P＜0.05）;rs2

5、855532 TT、CT基因型患者骨化程度重于CC基因型患者(P＜0.05)。兩組間IVS-160C＞T(rs2071047)和-5826G＞A(rs1957860)分布差異不明顯(P＞0.05)。
　　結(jié)論:BMP-4上的兩個(gè)單核酸多態(tài)性位點(diǎn)rs2855532和rs17563等位基因型的突變與胸椎黃韌帶骨化癥的發(fā)生和發(fā)展有關(guān)。
　　第二部分、椎板薄化層揭法減壓植骨內(nèi)固定術(shù)治療胸椎黃韌帶骨化癥療效研究
　　目的:胸椎黃

6、韌帶骨化癥(ossification of the ligamentum flavum，OLF)是與慢性退行性變、炎癥、應(yīng)力損傷和代謝異常有關(guān)的脊柱疾病，日本學(xué)者于1960年首次對(duì)其進(jìn)行臨床報(bào)道，之后OLF的基礎(chǔ)和臨床研究逐步增多。隨著研究的不斷深入，OLF的病因?qū)W假說(shuō)和手術(shù)治療方式被不斷更新、完善。
　　一般認(rèn)為，當(dāng)骨化的黃韌帶壓迫脊髓產(chǎn)生臨床癥狀時(shí)，應(yīng)盡快手術(shù)治療，避免脊髓受壓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)發(fā)生不可逆性損害，影響手術(shù)預(yù)后。保守治療多

7、無(wú)療效，且經(jīng)常會(huì)延誤手術(shù)時(shí)機(jī)。而眾所周知，胸椎手術(shù)尤其是胸椎管狹窄癥的手術(shù)治療在所有脊柱手術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)最大。胸髓血供較頸/腰髓差，牽拉刺激或脊髓震蕩均易損傷脊髓，出現(xiàn)災(zāi)難性脊髓損傷。
　　經(jīng)典的用于治療胸椎OLF的術(shù)式為胸椎后路椎板切除脊髓減壓術(shù)，隨著骨科專用器械出現(xiàn)和新型內(nèi)固定系統(tǒng)的臨床應(yīng)用，不僅使手術(shù)時(shí)間大為縮短，同時(shí)也促成了新術(shù)式的出現(xiàn)，胸椎后路全椎板減壓植骨內(nèi)固定術(shù)是近些年開(kāi)展較廣泛的術(shù)式，先行椎板切除減壓，再行椎弓根釘置入鈦

8、棒連接，最后行橫突間植骨融合。而椎板減壓方式又可分為椎板薄化層揭法、兩側(cè)開(kāi)槽整塊揭除法、雙開(kāi)門(mén)減壓法、椎板逐節(jié)切除減壓法等。
　　方法:2009年12月～2012年2月共32例胸椎OLF患者在我院接受胸椎后路椎板薄化層揭法減壓植骨內(nèi)固定術(shù)治療，其中男15例，女17例，年齡43～71歲，平均54.1歲，其中單節(jié)段黃韌帶骨化者9例，兩節(jié)段骨化者8例，三節(jié)段者10例，四節(jié)段者5例。記錄手術(shù)所用時(shí)間、出血量及術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，隨訪

9、過(guò)程中采用日本矯形外科協(xié)會(huì)評(píng)分系統(tǒng)(JOA11分法)及及Frankel分級(jí)評(píng)價(jià)患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況，并測(cè)量手術(shù)前后減壓區(qū)域局部后凸角（Cobb角）的變化。
　　結(jié)果:所有患者均順利完成手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間215.3 min，平均出血量為540 ml; JOA評(píng)分由術(shù)前的5.5±1.3分提高至術(shù)后3個(gè)月的8.6±2.0分和末次隨訪時(shí)的9.1±2.4分，手術(shù)前后比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，神經(jīng)功能改善率為65.5％±19.7

10、％。末次隨訪時(shí)Frankel分級(jí):A級(jí)1例，B級(jí)5例，C級(jí)9例，D級(jí)12例，E級(jí)5例，與術(shù)前比較差異具有顯著性(P＜0.05)。局部Cobb角由術(shù)前的17.5°％4.1°降低至術(shù)后3個(gè)月的12.7°±3.0°及末次隨訪的13.2°％3.3°，手術(shù)前后比較具有顯著性差異(P＜0.05)。硬膜撕裂導(dǎo)致腦脊液漏者3例，絲線連續(xù)縫合后均愈合。術(shù)后1例患者發(fā)生下肢深靜脈血栓，給予低分子肝素鈣溶栓治療;1例因臥床較久發(fā)生肺部感染，取痰培養(yǎng)并應(yīng)用敏感

11、抗生素后好轉(zhuǎn)出院。隨訪時(shí)間18～35個(gè)月，隨訪期間未出現(xiàn)內(nèi)固定物松動(dòng)、脫出、移位及減壓部位后凸畸形等情況發(fā)生。
　　結(jié)論:胸椎后路椎板薄化層揭法減壓植骨內(nèi)固定術(shù)是治療胸椎黃韌帶骨化癥的有效術(shù)式，將椎板逐層去薄后再行骨化物摘除，降低了硬脊膜撕裂及脊髓損傷的發(fā)生率，在脊髓獲得充分減壓的同時(shí)亦使脊柱的曲度及穩(wěn)定性得以維持，避免后凸畸形加重所導(dǎo)致的脊髓受損癥狀再次發(fā)生。
　　第三部分、胸椎板截骨回植微型鈦板內(nèi)固定在治療多節(jié)段胸椎黃韌

12、帶骨化癥的療效分析
　　目的:胸椎黃韌帶是胸椎后方起穩(wěn)定作用的組織結(jié)構(gòu)，厚度大約為2mm，作為一種靜態(tài)的有彈性的組織結(jié)構(gòu)，可以幫助脊柱在做出前屈、后伸姿勢(shì)后能順利恢復(fù)到中立體位，同時(shí)維持椎管背側(cè)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性。在正常情況下對(duì)胸脊髓起到保護(hù)作用，但當(dāng)黃韌帶在慢性退行性變、炎癥、反復(fù)應(yīng)力損傷及代謝異常等因素作用下，黃韌帶厚度逐步增加、彈性下降、甚至發(fā)生鈣質(zhì)的異常沉積而發(fā)生胸椎黃韌帶骨化癥(ossification of theligam

13、entum flavum，OLF)。OLF是引起胸椎管狹窄及脊髓受壓的主要原因之一，可引起進(jìn)行性加重的神經(jīng)功能障礙。
　　一般認(rèn)為，胸椎OLF壓迫脊髓引起臨床癥狀者，一旦確診應(yīng)積極行手術(shù)治療，以免脊髓受壓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而發(fā)生缺血壞死，導(dǎo)致神經(jīng)功能不能恢復(fù)，影響手術(shù)療效及患者的預(yù)后。
　　由于骨化的黃韌帶不僅形狀不規(guī)則，發(fā)生部位及組織類(lèi)型亦多種多樣。臨床工作中，時(shí)?？梢砸?jiàn)到呈多節(jié)段、連續(xù)型分布的胸椎OLF患者，查閱現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)現(xiàn)，

14、對(duì)續(xù)多節(jié)段胸椎黃韌帶骨化癥(multi-level ofossification of the ligamentum flavum，M-OLF)的手術(shù)治療目前有多種術(shù)式，不同術(shù)式之間療效差異很大，但均有手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、手術(shù)并發(fā)癥多等特點(diǎn)，因此胸椎OLF的外科治療是當(dāng)今骨科領(lǐng)域一大難題。
　　本研究采用胸椎板截骨+原位回植+微型鈦板內(nèi)固定來(lái)治療M-OLF，通過(guò)椎板的回植可恢復(fù)椎管后壁的完整性，從而避免術(shù)后周?chē)M織與脊髓發(fā)生粘連，進(jìn)而影響

15、術(shù)后療效，經(jīng)隨訪臨床效果滿意，不失為治療M-OLF的一種理想術(shù)式。
　　方法:回顧性分析2008年1月至2011年12月在我院接受椎板截骨原位回植微型鈦板內(nèi)固定術(shù)治療的18例M-OLF患者，其中男8例，女10例，年齡40～69歲，平均56.3歲，所有手術(shù)均由同一組醫(yī)生共同完成，記錄手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，采用日本骨科協(xié)會(huì)(JapaneseOrthopedic Association，JOA)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)定患者手術(shù)

16、后神經(jīng)功能恢復(fù)狀況，隨訪過(guò)程中分別測(cè)量手術(shù)部位局部后凸角（Cobb角）的變化。
　　結(jié)果:所有患者均順利完成手術(shù)，無(wú)脊髓及神經(jīng)損傷等情況發(fā)生。手術(shù)時(shí)間平均為192.4 min，術(shù)中出血量平均為462.8 ml，術(shù)中發(fā)生腦脊液漏患者4例，給予硬膜縫合及人工硬膜覆蓋后均I期愈合;術(shù)后神經(jīng)癥狀加重者2例，給予甲級(jí)潑尼松龍沖擊治療，末次隨訪時(shí)恢復(fù)至術(shù)前水平。所有患者均獲得臨床隨訪，隨訪時(shí)間24～47個(gè)月，隨訪期內(nèi)未出現(xiàn)內(nèi)固定物松動(dòng)、脫出、

17、折斷、回植椎板移位及神經(jīng)癥狀加重等情況發(fā)生。JOA評(píng)分由術(shù)前的4.7±1.4恢復(fù)至術(shù)后3個(gè)月時(shí)的7.9±1.3及末次隨訪時(shí)的8.8±1.3，手術(shù)前后比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，末次隨訪時(shí)神經(jīng)功能改善率達(dá)到68.9％±14.3％。局部Cobb角由術(shù)前的11.3°±3.6°增加至術(shù)后3個(gè)月時(shí)的12.3°±3.8°及末次隨訪時(shí)的13.3°±3.7°，手術(shù)前后比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。
　　結(jié)論:胸椎板截骨+原位回植