肝硬化食道靜脈曲張的無(wú)創(chuàng)性預(yù)測(cè)模型和初次出血的循證預(yù)防.pdf

1、目的： (一)、三分之二的肝硬化病人在他一生中會(huì)發(fā)食管靜脈曲張，約1/3的病人死于第一次靜脈曲張出血。早期識(shí)別食管靜脈曲張有助于靜脈曲張破裂出血預(yù)防。然而，對(duì)所有患者進(jìn)行了內(nèi)鏡篩查并非經(jīng)濟(jì)有效的。最近已有許多無(wú)創(chuàng)性指標(biāo)來(lái)預(yù)測(cè)肝硬化食管靜脈曲張，本文的目的之一是建立由血清指標(biāo)和腹部B超組成的無(wú)創(chuàng)性模型來(lái)預(yù)測(cè)肝硬化食管靜脈曲張的發(fā)生。 (二)、由于肝硬化出血的高死亡率，最近許多學(xué)者對(duì)內(nèi)鏡套扎與β-阻斷劑在預(yù)防肝硬化食管靜脈曲

2、張首次破裂出血的效果進(jìn)行比較，然而結(jié)果尚有爭(zhēng)議性。為此，本文的目的之二是通過(guò)Meta分析的方法比較內(nèi)鏡套扎和β-阻斷劑預(yù)防初次食管靜脈曲張破裂出血的療效。 方法：本研究共分二部分： (一)、對(duì)本院2005年1月至2007年6月肝硬化患者230例進(jìn)行回顧性分析，隨機(jī)分成模型組(161例)和驗(yàn)證組(69例)。每個(gè)肝硬化患者均行胃鏡檢查并評(píng)估有無(wú)食管靜脈曲張，記錄每一位患者的肝硬化病因、年齡、性別。所有患者于入院1周內(nèi)均行腹部

3、B超檢查同時(shí)記錄脾厚度、腹水、門(mén)靜脈內(nèi)徑。清晨空腹10小時(shí)后抽肘靜脈血行血小板計(jì)數(shù)、總膽紅素、直接膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶/谷草轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶、總蛋白、白蛋白、白蛋白/球蛋白比值、凝血酶原時(shí)間、凝血酶原活動(dòng)度等檢查。同時(shí)，計(jì)算血小板/脾臟厚度和Child-pugh評(píng)分。在模型組，首先，比較食管靜脈曲張患者和非食管靜脈曲張患者兩組之間年齡、性別、肝硬化病因及Child-pugn評(píng)分之間的差異。其次，

4、先行單變量Logistic回歸分析，以確定哪些指標(biāo)與食管靜脈曲張相關(guān)。接著行多變量回歸分析，得出一個(gè)Logistic回歸方程作為預(yù)測(cè)模型。繪制受試者工作特征曲線(ROC曲線)來(lái)用于計(jì)算模型的診斷EV精確性，并和其他單一參數(shù)如血小板計(jì)數(shù)比較。用ROC曲線下面積(AUC)來(lái)評(píng)估模型的有效性。同時(shí)分別計(jì)算最佳診斷界值和診斷敏感性、特異性、陰性預(yù)測(cè)值(NPV)、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(PPV)、診斷準(zhǔn)確率。將該模型應(yīng)用于驗(yàn)證組患者以評(píng)價(jià)其診斷準(zhǔn)確，同時(shí)計(jì)算

5、診斷敏感性、特異性、陰性預(yù)測(cè)值(NPV)、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(PPV)、診斷準(zhǔn)確率。 (二)、計(jì)算機(jī)檢索Cochrane臨床對(duì)照試驗(yàn)試驗(yàn)資料庫(kù)(2006年第4期)、MEDLINE(1966-2006-11)、EMBASE(1985-2006-11)和中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(1994-2006)，并輔以手工檢索有關(guān)套扎和β-受體阻滯劑預(yù)防食管靜脈曲張初次破裂出血的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，按Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的方法進(jìn)行meta分析。

6、結(jié)果： (一)、在模型組，有食管靜脈曲張患者和無(wú)食管靜脈曲張患者兩組年齡、病因性別均無(wú)明顯差異(P＞0.05)。而食管靜脈曲張組Child-pugh評(píng)分明顯高于無(wú)食管靜脈曲張組(8.44±0.29vs6.92±0.30，P=0.002)。首先通過(guò)單因素logjstic回歸分析篩選出和食管靜脈曲張發(fā)生相關(guān)的指標(biāo)：總膽紅素(P=0.027)、疑血酶原時(shí)間(p=0.003)、疑血酶原活動(dòng)度(p=0.003)、血小板(p=0.005)、

7、腹水(p=0.020)、脾厚(p=0.001)、門(mén)靜脈寬度(p=0.001)、血小板/脾厚比值(p=0.003)，進(jìn)一步作多因素前進(jìn)法逐步logistic回歸分析，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)意義的指標(biāo)為凝血酶原時(shí)間、脾厚度、門(mén)靜脈寬度。據(jù)此可建立預(yù)測(cè)模型的多元回歸方程：D=-16.23]0.564×(門(mén)靜脈內(nèi)徑)+0.298×(凝血酶原時(shí)間)+0.117×(脾厚度)。再以該方程為基礎(chǔ)，經(jīng)數(shù)學(xué)公式轉(zhuǎn)換成分值為0～10分的指數(shù)模型，將其命名為食管靜脈曲張指

8、數(shù)(EVindex)，EVindex=10×eD)/(1+cD)。通過(guò)ROC分析，與脾厚(AUC=0.771，P=0.0411)、血小板/脾厚(AUC=0.746，P=0.0090)＞門(mén)脈內(nèi)徑(AUC=0.736，P＝0.0080)、凝血酶原時(shí)間(AUC＝0.703，P=0.0020)、＞血小板(AUC=0.694，P＝0.0026)、Child-pugh評(píng)分(AUC=0.688，P=0.0151)相比，EVindex預(yù)測(cè)食管靜脈曲張的

9、ROC曲線下面積(AUC)最大(AUC=0.853)，EVindex具有最高的診斷效能。當(dāng)其值為6.3時(shí)，其診斷敏感性為81.2％，特異性為85.7％陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為92.35％，陰性預(yù)測(cè)值為68.21％，精確性為(82.77％)。將食管靜脈曲張指數(shù)(EVindex)應(yīng)用于驗(yàn)證組，ROC曲線下面積為0.889(0.814，0.965)，當(dāng)其值6.3時(shí),冷斷敏感性為80.0％，特異性為90.0％陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為95.20％，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為64.30

10、％，診斷精確性為82.86％。 (二)、共納入8個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)。Meta分析結(jié)果顯示：套扎和β-受體阻滯劑比較，套扎可降低肝硬化初次靜脈破裂出血的發(fā)生率[相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)=0.63，95％可信區(qū)間(C1)：0.46～0.85；P＝0.003；相對(duì)危險(xiǎn)度減少(RRR)=0.37，需要治療的患者數(shù)(NNT)為12例和嚴(yán)重副反應(yīng)發(fā)生率(RR=0.23，95％CI:0.12～0.43:P＜0.00001；RRR=0.77，N