異位妊娠患者血漿VEGF測定及其臨床意義.pdf

1、異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥，?？芍聡?yán)重的并發(fā)癥，對患者的生命及生育功能造成嚴(yán)重的影響。近年來，異位妊娠的發(fā)生有明顯升高的趨勢，發(fā)病率逐年上升，據(jù)報道，最近20年，異位妊娠在美國增加了6倍，在英國增加了4倍，目前占所有妊娠的2％，是早期妊娠孕婦死亡的重要原因。研究表明，40％～50％的異位妊娠患者在急診初診中被誤診，因此，及時地診斷和恰當(dāng)?shù)刂委熤陵P(guān)重要。 典型的異位妊娠診斷并不困難，但早期異位妊娠臨床表現(xiàn)不典型，因此診斷較困難，

2、常需依據(jù)各種輔助檢查及生化指標(biāo)。目前隨B超、腹腔鏡手術(shù)以及血清β—HCG、孕酮等檢查手段的迅猛發(fā)展，大部分異位妊娠患者得到及時的診斷。但對于部分臨床癥狀不典型的異位妊娠患者，仍缺乏有效的輔助生化指標(biāo)。現(xiàn)階段，臨床上常用的生化指標(biāo)有絨毛促性腺激素(β—HCG)、血漿孕激素等，這些指標(biāo)有其優(yōu)點，但也有不足，不能作為獨立的異位妊娠預(yù)測指標(biāo)：(1)血清β—HCG：血清β—HCG水平的測定只有在妊娠早期測量血倍增水平才有其診斷意義，單獨使用或非動

3、態(tài)觀察測量，是無法確診異位妊娠的。(2)血漿孕激素：當(dāng)患者血漿孕激素≥25NG/ML時，正常宮內(nèi)妊娠的可能性大于98％，而當(dāng)其≤5NG/ML時，正常宮內(nèi)妊娠的可能性降至0.16％。然而大多數(shù)的異位妊娠病人就診時的血漿孕激素水平介于5-25NG/ML之間，這樣大大限制了孕激素的診斷價值?，F(xiàn)有的各種指標(biāo)及測定均不能單獨而明確地診斷異位妊娠，這促使人們進一步尋找其他有效的生化指標(biāo)。 血管內(nèi)皮生長因子又稱血管通透因子(VaScularEn

4、dothelialGrowthFactor,VEGF)，是一種肝素結(jié)合性生長因子，在1983年由Sengeretal發(fā)現(xiàn)。已證實VEGF是唯一對血管形成具有特異性的重要生長因子，而其他生長因子是不具特異性的。正常情況下，成人與動物組織中的VEGF合成水平較低，但在胎兒及正在進行生理性血管生長的組織中，VEGF有較高的合成。高濃度的VEGF被認(rèn)為與卵泡的發(fā)育、黃體形成、子宮內(nèi)膜增生、胚胎著床等生殖過程有關(guān)。 國外研究表明，VEGF

5、因子可能參與正常妊娠胎盤的形成及滋養(yǎng)葉細(xì)胞的侵入，VEGF的升高或降低與某些病理妊娠有關(guān)。正常妊娠從著床到胎盤形成都與血管的新生有關(guān)。AthassiMes等用VEGF刺激培養(yǎng)的絨毛外滋養(yǎng)細(xì)胞，用[3H]標(biāo)記胸腺嘧啶，發(fā)現(xiàn)絨毛外滋養(yǎng)細(xì)胞增殖力明顯加強，通過被VEGF刺激的細(xì)胞對Millipore膜的穿透力來研究其侵蝕力，發(fā)現(xiàn)絨毛外滋養(yǎng)細(xì)胞的侵蝕力也明顯加強。且VEGF165和VEGF121的作用是相同的，這種作用被抗VEGF抗體阻斷，說明

6、VEGF有促進絨毛外滋養(yǎng)細(xì)胞侵蝕與增殖雙重作用。 Lam等指出輸卵管妊娠中胚胎植入部位表達VEGF的mRNA及VEGF的受體(包括KDR和flt21)明顯高于無胚胎植入的部位，說明VEGF很可能在胚胎種植著床部位產(chǎn)生新生血管及人類胚胎植入過程中發(fā)揮重要作，提出VEGF可能是輸卵管妊娠胎盤發(fā)生和植入的重要因子。Felemban等的前瞻性研究表明，血清VEGF水平以200pg/mL作為截斷點，區(qū)分正常宮內(nèi)妊娠與異位妊娠的敏感性達88

7、.10％，特異性100.00％和陽性預(yù)測值亦達100.00％。在區(qū)別異位妊娠與異常宮內(nèi)妊娠時，敏感性為87.15％，特異性75.10％和陽性預(yù)測值為77.18％.Daniel等的研究也表明，異位妊娠的血清VEGF水平比正常宮內(nèi)妊娠和異常宮內(nèi)妊娠的VEGF水平高，仍取200p/mL為截斷點，血清VEGF區(qū)分正常妊娠和異位妊娠的敏感性達60.10％，特異性90.10％，陽性預(yù)測值86.10％，研究還表明VEGF聯(lián)合妊娠相關(guān)血清蛋白A和P的三

8、聯(lián)分析能清晰地區(qū)分正常妊娠與異位妊娠。 盡管國外較多研究表明VEGF和異位妊娠的早期診斷存在一定相關(guān)性，但這一領(lǐng)域并未引起人們的足夠重視，部分原因是由于研究樣本量較少，難以得到人們的認(rèn)可。另一方面缺乏對病例影響因素的進一步觀察及分析。此外，目前國外相關(guān)研究多采用血清VEGF進行測定，由于血液凝固過程會釋放VEGF因子，所以血清VEGF水平并不能準(zhǔn)確反映真正的可溶性VEGF水平，如果改用血漿進行測定，是否能更真實的反映外周血中可溶

9、性VEGF水平呢?鑒于目前異位妊娠的高發(fā)病率以及患者對及時診斷及合適治療方案的選擇存在的迫切需求，而現(xiàn)在常用的生化指標(biāo)存在局限性，這促使人們尋找能夠更有效的生化指標(biāo)，因此我們?nèi)孕枰獢U大樣本，采用適當(dāng)?shù)姆椒ㄟM行研究。目前存在的問題有：1.血漿VEGF水平與異位妊娠之間是否存在一定的相關(guān)性?2.異位妊娠患者的血漿VEGF水平與異位妊娠的類型的關(guān)系。3.異位妊娠治療前血漿VEGF是否能夠作為指導(dǎo)治療方案的的生化指標(biāo)?4.藥物對異位妊娠患者血漿

10、VEGF水平是否存在影響? 研究目的： 本研究擬采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測75例異位妊娠患者及62例正常宮內(nèi)早孕及50例異常宮內(nèi)妊娠患者血漿VEGF濃度，同時用放免法檢測各組患者血漿孕酮，血清β-HCG。初步探討異位妊娠患者血漿VEGF水平測定及其臨床意義。 材料和方法： 1、研究對象 選取2007.8~2008.5深圳市第五人民醫(yī)院(原羅湖醫(yī)院)擬診異位妊娠病人75例為病例組

11、(A組)，同期因早孕在該院門診行人流術(shù)的患者62例(B組)。同期在深圳市第五人民醫(yī)院住院的異常宮內(nèi)妊娠(包括先兆流產(chǎn)及稽留流產(chǎn))50例(C組)。研究對象納入條件：月經(jīng)周期較規(guī)則(28±2天)，孕周均小于孕8周，無合并惡性腫瘤及急性炎癥。全部對象詳細(xì)登記臨床資料(包括年齡、孕次、孕周、是否口服事后避孕藥或曾藥物流產(chǎn))，異位妊娠患者均經(jīng)腹腔鏡手術(shù)證實，同時記錄手術(shù)方式、妊娠部位，是否破裂、術(shù)后血清HCG下降至正常所費時間。 2、用雙

12、抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法(EIASA)檢測各組患者血漿VEGF濃度：治療前抽取各組個體外周靜脈血2mL，用EATA抗凝后1500rmin離心15min,分離血漿，置-70℃冰箱保存。 3、用放免法測血清β—HCG，血漿孕酮。 治療前抽取各組個體外周靜脈4mL，2ML用EATA抗凝后1500rmin離心15min，分離血漿，置-70℃冰箱保存，2ML靜置后取血清。 4、異位妊娠患者手術(shù)后定期復(fù)查血清β—HCG，每周一

13、次直至正常。 結(jié)果： 1.各組一般情況： 1)其中異位妊娠組孕次與其余2組比較有統(tǒng)計學(xué)差異(p<0.05)，而年齡，孕周等一般情況無統(tǒng)計學(xué)差異。 2)75例異位妊娠患者均為輸卵管妊娠，臨床分型為：活胚胎11例，流產(chǎn)型59例，破裂型5例。間質(zhì)部妊娠9例，其他部位66例。(壺腹部60例，峽部4例，傘端2例) 2.各組患者血漿VEGF含量，血清HCG含量及孕酮含量： 1)各組血漿VEGF水平：異

14、位妊娠患者血漿VEGF含量[(98.06±93.30)pg/ml]明顯高于對照組(15.80±12.38)及(22.45±31.50)pg/ml](P<0.05)。 2)各組血清β—HCG及孕酮水平：正常宮內(nèi)早孕患者血清β—HCG水平及孕酮水平均高于其他兩組患者。異位妊娠組血漿VEGF含量與其血清β-HCG水平具有一定的相關(guān)性，呈負(fù)相關(guān)。 3.治療前異位妊娠患者的血漿VEGF水平與患者臨床類型的關(guān)系： 1)間質(zhì)部

15、異位妊娠患者的血漿VEGF含量為(11.16±8.75)pg/ml，低于其他部位異位妊娠患者的VEGF含量[(101.0±98.38)pg/ml]，兩者比較有顯著性差異(P<0.05)。 2)活胚胎及破裂型患者血漿VEGF水平明顯低于流產(chǎn)型異位妊娠患者的血漿VEGF水平。 4.保守性手術(shù)治療的異位妊娠患者術(shù)前血漿VEGF濃度與術(shù)后血清β—HcG下降正常時間之間關(guān)系： 75例異位妊娠患者中有20例行保守性手術(shù)治療，

16、并術(shù)后隨訪血清β—HCG至正常。觀察其β—HCG值下降正常的天數(shù)，發(fā)現(xiàn)術(shù)后血清β—HCG降至正常時間(天數(shù))與術(shù)前血漿VEGF水平有關(guān)，VEGF較高者下降緩慢，其中一例出現(xiàn)持續(xù)性異位妊娠，術(shù)后4個月血清β—HCG才降至正常范圍。術(shù)后血清血清β—HCG二周內(nèi)降至正?；颊咝g(shù)前血漿VEGF含量為(63.13±35.97)pg/ml，明顯低于術(shù)后2周仍未降至正常的患者(101.80±53.37)pg/ml，兩者相比差異有顯著性意義(P<0.05

17、)。 5.藥物(RU486等)對異位妊娠患者血漿VEGF的影響： 曾口服事后避孕藥或孕早期口服藥流藥物的異位妊娠患者血漿VEGF含量為(50.13±12.07)pg/ml，低于未服藥異位妊娠VEGF含量(115.80±92.38)pg/ml，兩者相比差異有顯著性意義(P<0.05)。 結(jié)論： 1.異位妊娠患者血漿VEGF含量測定高于其他對照組患者的VEGF水平，提示血漿VEGF水平測定可能作為異位妊娠診斷