非免疫缺陷宿主肺隱球菌病臨床分析及乳膠凝集試驗的診斷價值.pdf

1、[研究背景及目的]
　　 近年來，由于廣譜抗生素的大量使用、HIV感染、腫瘤的放療和化療、器官移植、糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑使用的增加等使得真菌感染呈上升趨勢。其中隱球菌病的發(fā)生率越來越高，在國外已成為AIDS最常見并發(fā)癥之一，也是AIDS患者死亡的首要原因。引起肺部真菌感染的病原菌主要有曲霉菌、隱球菌和念珠菌等。近年國內(nèi)外研究顯示肺隱球菌感染僅次于曲霉菌感染。以往國內(nèi)外對肺隱球菌病(PC)的研究主要集中在AIDS人群及實體器官移

2、植者，對免疫功能正常人群的相關(guān)研究極少。非免疫缺陷患者的肺隱球菌病臨床癥狀多輕微，體征無特異性，病原學(xué)檢出率極低，誤診率相當(dāng)高。PC確診需手術(shù)切除及各種有創(chuàng)性穿刺活檢獲得組織病理學(xué)證據(jù)或血液和無菌腔液的病原學(xué)證據(jù)。前者會對患者造成創(chuàng)傷，不易被廣泛接受，而后者陽性率低。所以如何提高肺隱球菌病的診斷水平和采用非手術(shù)方法確診該病成為臨床上迫切需要解決的問題。
　　 本課題通過回顧性分析研究非免疫缺陷宿主肺隱球菌病的臨床特征、流行病學(xué)、

3、影像學(xué)特點和診斷方法，并分組進(jìn)行統(tǒng)計分析，以期提高臨床醫(yī)生對肺隱球菌病，尤其是對非免疫缺陷宿主肺隱球菌病的認(rèn)識和診治水平。
　　 [對象與方法]
　　 采用回顧性病例分析研究。查閱2006年至2011年3月期間，南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院及廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的肺隱球菌病患者的病史資料。參考2005年歐洲癌癥研究治療組織及真菌研究組(EORTC/MSG)關(guān)于侵襲性真菌感染的診斷共識草案Ⅵ以及2006年《肺真菌病診斷和

4、治療專家共識》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有病例均為經(jīng)病理學(xué)或病原學(xué)及相關(guān)檢查明確診斷的病例。排除標(biāo)準(zhǔn)如下:
　　 (1)艾滋病患者;
　　 (2)實體器官移植患者或骨髓移植患者;
　　 (3)其他免疫缺陷病患者。
　　 制作調(diào)查表，收集以下資料:
　　 (1)一般情況:包括性別、年齡、入院科室、初步診斷、確診時間、住院天數(shù)等。
　　 (2)宿主因素:包括接觸史、基礎(chǔ)疾病史及相關(guān)治療、用藥情況。

5、　　 (3)臨床表現(xiàn)、體征、胸部CT等影像學(xué)資料、常規(guī)實驗室檢查、微生物學(xué)檢查及隱球菌抗原乳膠凝集試驗結(jié)果。
　　 (4)確診方法:分為手術(shù)方法及非手術(shù)方法。
　　 相關(guān)數(shù)據(jù)分別按有無宿主因素、影像學(xué)類型及乳膠凝集試驗結(jié)果等進(jìn)行分類比較。采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布計量資料以平均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差來描述，進(jìn)行兩獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料以構(gòu)成比n(％)來描述，使用x2檢驗。
　　 [結(jié)果]
　　

6、 (1)入選91例，平均年齡46.05士12.57(19-71)歲，男性以30-60歲發(fā)病人數(shù)最多，女性以40-70歲年齡段發(fā)病人數(shù)最多，總體上30-60歲為高發(fā)年齡段，集中了75.82％的患者。男女比例1.46:1。不同性別患者的年齡分布為正態(tài)分布，男女兩組患病年齡比較有統(tǒng)計學(xué)差異(t=2.723，P=0.008)。
　　 (2)診斷例數(shù)逐年增加，2006年至2011年3月的例數(shù)分別為4，12，15，22，34，4。入住科室主

7、要為呼吸內(nèi)科及胸外科。
　　 (3)82例(90.1％)患者無任何接觸史。有明確接觸史患者共6例，其中有洗桑拿浴史者3例，占50％;有鳥禽類接觸史者僅1例。48例(52.75％)患者存在基礎(chǔ)疾病，宿主因素中以糖尿病最為常見(n=13;14.29％)，其它為類固醇激素應(yīng)用史(n=7;7.69％)，肺部慢性疾病(n=4;4.40％)，慢性乙型肝炎(n=5;5.49％)，風(fēng)濕結(jié)締組織病(n=6;6.59％)，惡性腫瘤(n=3;3.30

8、％)，近期手術(shù)史(n=11;12.08％)等。其中患有影響宿主免疫功能的基礎(chǔ)疾病者占總病例數(shù)的32.97％。
　　 (4)91例肺隱球菌病患者中22例(24.18％)無明顯自覺癥狀，僅為體檢時影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肺部陰影而就診;69例(75.82％)有以下臨床表現(xiàn):咳嗽(n=55;60.44％)、咳痰(n=41;45.05％)、發(fā)熱(n=19;20.88％)、胸痛(n=33;36.26％)、氣促(n=21;23.08％)、乏力(n=1

9、2;13.19％)等。91例患者中55例無異常體征，占60.44％。查體異常者主要表現(xiàn)為肺部聽診異常（干濕噦音、呼吸音減弱），有34例，占37.36％。大多數(shù)患者臨床癥狀較輕，體征不明顯，無特異性。極少患者出現(xiàn)頭痛、嘔吐、頸部抵抗等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。
　　 (5)影像學(xué)表現(xiàn):52例(57.14％)表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)的結(jié)節(jié)、團(tuán)塊影，25例(27.47％)為滲出斑片影，余14例(15.38％)為彌漫性混合病灶。病灶分布中右肺較左肺多見

10、，下葉較中上葉多見:40.7％位于下葉，40.7％的出現(xiàn)在右側(cè)肺葉。病灶的肺葉分布比較具有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=73.625，P=0.000)。其中結(jié)節(jié)/腫塊型病灶分布以單側(cè)為主(71.15％)，右肺多見(42.30％);滲出實變/斑片型在各肺葉均可出現(xiàn);混合病灶型中92.86％同時分布于兩側(cè)肺葉。分組中:三型病灶在病灶分布上(x2=21.942，P=0.000)和病灶數(shù)量上(x2=20.761，P=0.000)皆有統(tǒng)計學(xué)差異。三型病灶中單

11、側(cè)病灶累及左右肺的總體比較無統(tǒng)計學(xué)差異(x2=0.980，P=0.613)。胸部CT顯示的伴隨征象多樣化，主要有:支氣管充氣征26例(28.57％)，毛刺22例(24.18％)，空洞22例(24.18％)，分葉18例(19.78％)，胸膜凹陷征17例(18.68％)，肺門縱隔淋巴結(jié)腫大19例(20.88％)，胸腔積液7例(7.69％)等。同時具有分葉、毛刺、胸膜凹陷征等類肺癌征象的有7例(7.69％)。有宿主因素組病灶類型以彌漫混合型和

12、多發(fā)腫塊結(jié)節(jié)型為主;無宿主因素組則以單發(fā)腫塊結(jié)節(jié)型為主，兩組在病灶類型及病灶數(shù)量上整體比較無統(tǒng)計學(xué)差異(x2=5.104，P=0.277)。
　　 (6)初步診斷誤診率達(dá)60.44％(55/91)。主要誤診為肺癌、細(xì)菌性肺炎等。25例因疑診肺癌而行胸腔鏡或開胸手術(shù)，占疑診肺癌者的65.79％。主要確診方式為:胸腔鏡手術(shù)（VATS）42例(46.15％)，纖支鏡肺活檢(TBLB)28例(30.77％)，經(jīng)皮肺穿刺活檢(TNAB)1

13、4例(15.38％)。血液、膿液、腦脊液培養(yǎng)陽性各1例（共占3.30％）。其中43例患者確診前行TBLB，陽性率為65.12％。
　　 (7)白細(xì)胞范圍3.12～19.77(8.24士3.42)×109/L，73例(80.22％)正常。中性粒細(xì)胞范圍1.76～16.29(5.58士3.25)×109/L，所有患者中性粒細(xì)胞計數(shù)＞1.5×109/L。29例(54.72％)患者ESR高于正常，8例(18.18％)C反應(yīng)蛋白升高，但均

14、無明顯特異性。34例患者行免疫檢查，異常者13例，占38.24％。行肺部腫瘤標(biāo)志物檢查者64例，陽性者25例，占39.06％。大部分僅為輕度升高。僅有3例患者同時有兩項腫瘤標(biāo)記物指標(biāo)升高，且均未超過正常值的兩倍。所有患者HIV均為陰性。
　　 (8)病原微生物學(xué)檢查:有45例患者行痰培養(yǎng)檢查，有陽性結(jié)果者11例，包括白色念珠菌、鏈球菌、大腸埃希氏菌等。無一例培養(yǎng)出新型隱球菌。10例行組織培養(yǎng)者，有1例新型隱球菌生長。行支氣管肺泡

15、灌洗液(BALF)培養(yǎng)者3例，無一例陽性。
　　 (9)48例肺隱球菌病患者確診前行隱球菌抗原乳膠凝集試驗，陽性率達(dá)64.58％，其特異度為85.71％。內(nèi)科送檢率為76.79％，明顯高于外科的14.29％，兩組相比有統(tǒng)計學(xué)差異(x2=33.756，P=0.000)。隱球菌抗原乳膠凝集試驗陽性組主要以纖支鏡活檢為確診方式(64.52％)，而未行乳膠凝集試驗組則以胸腔鏡肺部分切除術(shù)為主要確診方式(76.74％)，兩組相比較有統(tǒng)計學(xué)

16、差異(x2=50.562，P=0.000)。隱球菌乳膠凝集試驗陽性組與陰性組在確診方式構(gòu)成比的比較上也有統(tǒng)計學(xué)差異（x2=17.135，P=0.004）
　　 [結(jié)論]
　　 1.在HIV陰性的非免疫缺陷宿主中，肺隱球菌病的發(fā)病率呈逐年升高趨勢。該病以中青年患病為主，男性多于女性。
　　 2.大多數(shù)病例無明確鳥糞等各類接觸史。
　　 3.呈亞急性或慢性感染，臨床表現(xiàn)無明顯特異性，多以輕微呼吸道癥狀和低熱為

17、主，或無癥狀。體征不明顯。依影像學(xué)特點主要分為三型:腫塊/結(jié)節(jié)型、斑片浸潤型和混合病灶型，前兩者多見，好發(fā)于右肺、下葉。伴隨征象呈多樣性，以類肺癌及肺炎征象為主。有基礎(chǔ)疾病組和無基礎(chǔ)疾病組影像學(xué)表現(xiàn)在病灶類型及病灶數(shù)量上相比無統(tǒng)計學(xué)差異。
　　 4.纖支鏡肺活檢或經(jīng)皮肺穿刺活檢檢查創(chuàng)傷小，陽性率高，可根據(jù)病灶位置選擇。非手術(shù)檢查對于肺隱球菌病的診斷有重要意義。肺隱球菌病的呼吸道病原學(xué)檢查陽性率極低，其對臨床診斷的指導(dǎo)價值有限。<