重癥監(jiān)護(hù)及移植病房環(huán)境和患者體內(nèi)曲霉監(jiān)測(cè)及分子流行病學(xué)研究.pdf

1、研究背景和目的： 曲霉是廣泛存在于自然環(huán)境中的一種條件致病菌，與變應(yīng)性支氣管肺曲霉病、曲霉球以及免疫功能低下患者侵襲性曲霉病的發(fā)生有關(guān)。近年來(lái)，隨著骨髓及器官移植的廣泛開(kāi)展，廣譜抗生素、皮質(zhì)類固醇激素、免疫抑制劑以及腫瘤藥物的大量應(yīng)用，侵襲性曲霉病發(fā)病率明顯增加。盡管侵襲性曲霉感染的發(fā)生與宿主的免疫狀態(tài)有關(guān)，但醫(yī)院環(huán)境中曲霉含量、曲霉種類以及其變化也間接影響著醫(yī)源性曲霉感染的發(fā)生。有研究資料表明，高?；颊卟》炕蜥t(yī)院附近環(huán)境的修繕

2、和建筑施工與醫(yī)源性侵襲性曲霉病的發(fā)生具有一定關(guān)系，醫(yī)院環(huán)境存在曲霉孢子的污染，同時(shí)也證實(shí)了大多數(shù)免疫抑制患者侵襲性曲霉病的發(fā)生與醫(yī)院環(huán)境污染有關(guān)。曲霉感染臨床表現(xiàn)缺乏特征性，傳統(tǒng)的真菌培養(yǎng)和組織病理方法不能滿足侵襲性曲霉病的早期診斷。同時(shí)，盡管給予較強(qiáng)抗真菌治療，但侵襲性曲霉病的預(yù)后很差，病死率高達(dá)50％以上。目前，兩性霉素B仍是首選的一線治療藥物，有資料表明伊曲康唑和特比萘芬也可用于侵襲性曲霉病的治療，但隨著抗真菌藥的廣泛應(yīng)用，感染菌

3、株對(duì)藥物的敏感性正逐漸下降，正確合理地選擇抗真菌藥物及對(duì)侵襲性曲霉病的治療已成為一個(gè)突出而且亟待解決的問(wèn)題。因此，本實(shí)驗(yàn)以肝移植病房、腦外和中心ICU病房環(huán)境和病房的高危人群為研究對(duì)象，對(duì)患者體內(nèi)曲霉存在狀況和醫(yī)院病房環(huán)境曲霉分布特點(diǎn)及其影響因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采用分子生物學(xué)技術(shù)追蹤患者體內(nèi)曲霉感染的來(lái)源，探討特比奈芬、伊曲康唑、兩性霉素B、氟康唑和氟胞嘧啶單獨(dú)和聯(lián)合用藥時(shí)對(duì)環(huán)境和患者監(jiān)測(cè)中分離鑒定的曲霉的敏感性，并分析曲霉藥敏表型和基因型的

4、關(guān)系，為針對(duì)性開(kāi)展預(yù)防和治療曲霉感染提供重要的依據(jù)。 方法和結(jié)果： 1.2005年11月4日～2006年10月23日采用LWC-Ⅰ型離心式空氣采樣器對(duì)肝移植病房、腦外ICU病房和中心ICU病房空氣、物表、水源以及外界空氣等環(huán)境標(biāo)本進(jìn)行收集培養(yǎng)和鑒定。結(jié)果發(fā)現(xiàn)肝移植病房、腦外ICU病房、中心ICU病房及外界空氣真菌濃度分別為123.63cfu/m3、139.90cfu/m3、7cfu/m3和214cfu/m3。中心ICU病

5、房空氣真菌濃度明顯低于肝移植病房、腦外ICU病房，兩者相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，而肝移植病房、腦外ICU病房空氣真菌濃度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。醫(yī)院病房空氣和物表中五種常見(jiàn)真菌依次為青霉、枝孢霉、鏈格孢霉、曲霉和酵母菌。肝移植病房空氣真菌濃度與病房溫度和濕度具有相關(guān)性，Pearson相關(guān)系數(shù)分別為0.520、0.637，P＜0.01；腦外ICU病房空氣真菌濃度與病房溫度和濕度具有相關(guān)性，Pearson相關(guān)系數(shù)分別

6、為0.534、0.573，P＜0.01。 肝移植病房、腦外ICU病房和中心ICU病房物表真菌的濃度分別為0.181cfu/cm2、0.110cfu/cm2和0.211cfu/cm2，不同病區(qū)物表真菌污染程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。病房治療臺(tái)面、空調(diào)入風(fēng)口、空調(diào)出風(fēng)口、水龍頭表面真菌濃度分別為0.035cfu/cm2、0.156cfu/cm2、0.706cfu/cm2和0.145cfu/cm2，病房空調(diào)出風(fēng)口真菌濃度明顯

7、高于其他物表真菌濃度，治療臺(tái)面真菌濃度明顯低于其他物表真菌濃度，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01，P＜0.05)。腦外ICU病房和中心ICU病房水源真菌濃度分別為2.9cfu/500ml、2.86cfu/500ml、2.94cfu/500ml，三個(gè)病區(qū)水源真菌濃度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，水源分離的五種常見(jiàn)真菌依次為酵母菌、念珠菌、曲霉、青霉和紅酵母。 2.對(duì)肝移植病房、腦外ICU病房和中心ICU病房環(huán)境及高?；颊弑乔?、

8、咽部和痰液標(biāo)本進(jìn)行監(jiān)測(cè)培養(yǎng)，結(jié)果肝移植病房、腦外ICU病房、中心ICU病房空氣曲霉?jié)舛确謩e12cfu/m3、10.75cfu/m3和0cfu/m3，中心ICU病房空氣曲霉?jié)舛让黠@低于肝移植病房和腦外ICU病房，兩者相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而肝移植病房、腦外ICU病房空氣曲霉?jié)舛炔町悷o(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。醫(yī)院環(huán)境中五種常見(jiàn)的曲霉依次為黃曲霉、煙曲霉、黑曲霉、雜色曲霉和棒曲霉，肝移植病房和腦外ICU病房空氣曲霉?jié)舛扰c

9、與活動(dòng)人員具有相關(guān)性，Pearson相關(guān)系數(shù)分別為0.417、0.467，P＜0.05。 肝移植病房、腦外ICU病房和中心ICU病房物表曲霉?jié)舛确謩e為0.02cfu/cm2、0.010cfu/cm2和0.037cfu/cm2，中心ICU病房物表曲霉污染程度明顯高于肝移植病房和腦外ICU病房，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而肝移植病房與腦外ICU病房物表曲霉污染程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。病房治療臺(tái)面、空調(diào)入風(fēng)口及

10、出風(fēng)口、水龍頭曲霉?jié)舛确謩e為0.006cfu/cm2、0.013cfu/cm2、0.122cfu/cm2和0.013cfu/cm2，ICU病房空調(diào)出風(fēng)口曲霉污染程度較嚴(yán)重，治療臺(tái)面曲霉污染程度較輕。肝移植病房、腦外ICU病房和中心ICU病房水源曲霉?jié)舛确謩e為0.68cfu/500mL、0.5cfu/500ml和0.34cfu/500ml，三個(gè)病區(qū)水源曲霉?jié)舛炔町悷o(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。水源分離的常見(jiàn)曲霉依次為黃曲霉、黑曲霉、煙曲霉和雜色曲霉。

11、 從5例高危患者的鼻腔、咽部和痰液共分離出33株黃曲霉和3株煙曲霉，采用隨機(jī)擴(kuò)增多態(tài)性DNA(randomamplificationofpolymorphicDNA，RAPD)分析方法對(duì)分離自環(huán)境和患者體內(nèi)的黃曲霉進(jìn)行基因分型研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腦外ICU2例患者體內(nèi)分離的黃曲霉與病房環(huán)境分離的黃曲霉基因型相同，中心ICU病房3例患者體內(nèi)分離的黃曲霉與病房環(huán)境分離的黃曲霉基因型均不相同，但2例患者體內(nèi)分離的黃曲霉基因型相同。 3.

12、應(yīng)用美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)制定的M38-A方案探討了兩性霉素B(AmB)、特比奈芬(TBF)、伊曲康唑(ICZ)、氟胞嘧啶(5-FC)和氟康唑(FCZ)在單獨(dú)和聯(lián)合用藥時(shí)對(duì)曲霉的敏感性，單獨(dú)用藥時(shí)AmB、TBF和ICZ取100％生長(zhǎng)抑制為最小抑菌濃度(MIC)，5-FC和FCZ取50％生長(zhǎng)抑制為最小抑菌濃度，聯(lián)合用藥時(shí)取100％生長(zhǎng)抑制為最小抑菌濃度，以部分抑菌濃度(FIC)來(lái)判定藥物間的相互作用，藥物間的相互作用解釋為FIC≤0.

13、5為協(xié)同作用，0.5＜FIC≤1為相加作用，1＜FIC≤2為無(wú)關(guān)作用，F(xiàn)IC＞2為拮抗作用。結(jié)果發(fā)現(xiàn)特比奈芬對(duì)煙曲霉的MIC值(MIC=1.578μg/ml)明顯高于黃曲霉和黑曲霉，伊曲康唑?qū)S曲霉的MIC值較低(MIC=0.104μg/ml)，兩性霉素B對(duì)黑曲霉的MIC值較低(MIC=0.094μg/ml)，而對(duì)黃曲霉MIC值較高(MIC=1.809μg/ml)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。氟康唑和氟胞嘧啶對(duì)曲霉MIC值較高(MIC分別為25

14、.77μg/ml和3.1μg/ml)。伊曲康唑、兩性霉素B、氟康唑、氟胞嘧啶均存在耐藥菌株，且大部分為臨床分離株。特比奈芬聯(lián)合伊曲康唑、兩性霉素B聯(lián)合伊曲康唑?qū)η咕鷮佼a(chǎn)生較好的協(xié)同相加作用(FIC=0.13～2.5，F(xiàn)IC=0.25～3)，兩性霉素B聯(lián)合特比奈芬對(duì)曲霉主要表現(xiàn)為相加作用(FIC=0.28～4.99)，氟胞嘧啶和氟康唑與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用對(duì)曲霉菌屬表現(xiàn)為拮抗和無(wú)關(guān)作用(FIC=0.28～16.7，F(xiàn)IC=0.25～16)，

15、僅對(duì)少數(shù)菌株表現(xiàn)為協(xié)同和相加作用。應(yīng)用RAPD技術(shù)對(duì)同種曲霉進(jìn)行基因分型，分析曲霉的藥敏表型和基因型的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不同基因型的煙曲霉和黑曲霉分別對(duì)特比奈芬和兩性霉素B敏感性存在差異，而不同基因型黃曲霉對(duì)5種抗真菌藥物敏感性不存在差異。 結(jié)論： 1.真菌存在于醫(yī)院病房空氣、物表以及水源中，空氣中真菌全年均有分布，且5～6月、9～10月為2個(gè)高峰期，室內(nèi)外峰期基本一致。病房溫度和相對(duì)濕度與病房空氣真菌濃度具有相關(guān)性。腦外I

16、CU病房空氣真菌污染程度較高，中心ICU病房空氣真菌污染程度較低；病房空調(diào)出風(fēng)口真菌污染程度較為嚴(yán)重，治療操作臺(tái)面真菌污染程度較低。 2.肝移植病房、腦外ICU病房和中心ICU病房存在不同程度曲霉污染，腦外ICU2例患者體內(nèi)分離的黃曲霉和環(huán)境中分離的黃曲霉基因型相同，推測(cè)患者感染的黃曲霉可能來(lái)源于醫(yī)院環(huán)境中。 3.單獨(dú)用藥時(shí)不同抗真菌藥物對(duì)曲霉菌種的敏感性具有差異。特比奈芬聯(lián)合伊曲康唑、兩性霉素B聯(lián)合伊曲康唑在體外對(duì)曲霉