大腦中動(dòng)脈磁敏感血栓征對(duì)急性缺血性腦卒中靜脈溶栓影響的研究.pdf

1、研究背景：
　　腦血管病是威脅人類生命最常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，根據(jù)最新的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，卒中已攀升為我國(guó)成人中第一位致殘和死亡原因，且發(fā)病有逐年增多的趨勢(shì)。隨著動(dòng)脈內(nèi)機(jī)械取栓技術(shù)的發(fā)展，分析急性缺血性卒中顱內(nèi)動(dòng)脈新鮮血栓的組織病理學(xué)變成可能。在一項(xiàng)大腦中動(dòng)脈取栓的組織病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，所有的血栓都包含纖維蛋白、血小板、有核細(xì)胞（中性粒細(xì)胞/單核細(xì)胞）以及紅細(xì)胞等成分，但不同血栓內(nèi)各種成分比例不同。在股動(dòng)脈血栓形成模型中，富含血小板的

2、白色血栓對(duì)靜脈rt-PA溶栓顯示出一定的阻抗，而富含紅細(xì)胞的紅色血栓則表現(xiàn)出更快速的藥物反應(yīng)。血栓的特性決定了血管再通治療的療效。
　　大腦中動(dòng)脈（middle cerebral artery, MCA）是臨床上最為常見的顱內(nèi)大血管閉塞部位。梯度回波序列（gradient-recalled echo，GRE）提供了一個(gè)特異性和敏感性高的顯示血栓的方法。GRE序列對(duì)脫氧血紅蛋白非常敏感，大腦中動(dòng)脈的磁敏感血栓征，可能提示血栓成分中含

3、有較多的紅細(xì)胞。此外，最近的一項(xiàng)影像學(xué)及病理學(xué)關(guān)聯(lián)性研究表明，GRE上的磁敏感血栓征與CT上的大腦中動(dòng)脈高密度征都提示血栓成分中包含了更多的紅細(xì)胞。所以磁敏感血栓征可能存在預(yù)測(cè)血管再通及臨床預(yù)后的潛在價(jià)值。
　　在動(dòng)脈纖溶治療或者靜脈重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)治療中，責(zé)任血管內(nèi)血栓的體積或長(zhǎng)度是血管是否再通和預(yù)后的重要影響因素。一項(xiàng)最新的機(jī)械取栓研究表明，不規(guī)則形狀的血栓提示影響了大腦中動(dòng)脈主干的Merci取栓后再通成

4、功率。靜脈rt-PA溶栓治療與動(dòng)脈取栓不同，rt-PA需將纖溶酶原激活成纖溶酶，通過滲透進(jìn)入目標(biāo)血栓，溶解纖維蛋白絲起到溶解血栓的作用。目前大腦中動(dòng)脈磁敏感血栓征與急性缺血性卒中靜脈rt-PA治療后血管再通缺乏相關(guān)研究。
　　研究目的：
　　觀察影響大腦中動(dòng)脈磁敏感血栓征出現(xiàn)的因素，明確大腦中動(dòng)脈磁敏感血栓征對(duì)于急性缺血性卒中患者靜脈重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)溶栓后大腦中動(dòng)脈的再通、出血轉(zhuǎn)化以及3個(gè)月后神經(jīng)功能結(jié)

5、局的影響。
　　研究方法：
　　連續(xù)收集就診于我科并接受靜脈rt-PA溶栓治療的急性缺血性卒中患者，入組行溶栓前后磁共振檢查的大腦中動(dòng)脈閉塞患者，分析其臨床資料，在磁敏感序列上評(píng)價(jià)血栓征體積、長(zhǎng)度及形態(tài)，利用動(dòng)脈閉塞病灶(Arterial Occlusive Lesion，AOL)量表評(píng)估治療后血管再通情況，出血轉(zhuǎn)化根據(jù)歐洲協(xié)作性急性卒中研究Ⅱ(ECASSⅡ)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，改良Rankin評(píng)分≥3分定義為不良神經(jīng)功能結(jié)局。

6、>　　研究結(jié)果：
　　72例患者符合入組條件，平均年齡為(66.14±13.19)歲，女性22例(30.6％)，發(fā)病至溶栓時(shí)間為(229.10±67.77)分，溶栓前NIHSS為(12.90±5.92)分。共27例(37.5％)影像學(xué)表現(xiàn)為溶栓后出血轉(zhuǎn)化，18例(25.0％)為出血性梗死(HI)型，9例(12.5％)為腦實(shí)質(zhì)出血(PH)型，其中3例(4.2％)為癥狀性腦出血(sICH)。其中50例(69.4％)患者存在磁敏感血栓征

7、，33例(45.8％)復(fù)查磁共振血管檢查提示再通。經(jīng)二元Logistic回歸分析提示，合并糖尿病(OR=0.157，95％CI0.031～0.784，P=0.024)與低國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）(OR=0.215 per0.1，95％CI0.080～0.577，P=0.002)是磁敏感血栓征存在的獨(dú)立影響因素，使用基線血糖水平替代糖尿病病史進(jìn)入模型，仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(OR=0.741，95％CI0.562～0.977，P=0.033)。相

8、對(duì)于初次診斷的房顫來(lái)說(shuō)，慢性房顫有更容易出現(xiàn)磁敏感血栓征的趨勢(shì)(OR=4.424，95％CI0.913～21.439，P=0.065)。單純磁敏感血栓征的存在與否無(wú)法預(yù)測(cè)溶栓后無(wú)再通(OR=2.333，95％CI0.760～7.161，P=0.139)，出血轉(zhuǎn)化(OR=0.635，95％CI0.189～2.136，P=0.463)以及3月不良神經(jīng)功能結(jié)局(OR=2.003，95％CI0.507～7.915, P=0.322)。
　

9、　在50例存在磁敏感血栓征的患者中，平均長(zhǎng)度為14.744±7.971 mm(范圍為3.98-38.31mm)，平均體積為0.377±0.255ml（范圍為0.02-1.22ml）。M1閉塞的患者中存在更多的不規(guī)則磁敏感血栓征。不規(guī)則磁敏感血栓征的長(zhǎng)度要大于規(guī)則的血栓征(18.134±8.787mm VS11.072±4.936mm，P=0.001)，并且體積也更大(0.490±0.270mlVS0.256±0.172ml，P=0.00

10、1)。而且存在規(guī)則磁敏感血栓的患者，其溶栓后24小時(shí)大腦中動(dòng)脈再通的比例更高(62.5％ VS23.1％，P=0.009)。不規(guī)則形狀的磁敏感血栓征能獨(dú)立預(yù)測(cè)溶栓后24小時(shí)大腦中動(dòng)脈無(wú)再通(OR=6.153，95％CI1.515～24.993，P=0.011)，優(yōu)于血栓征長(zhǎng)度(OR=1.095，95％CI0.970～1.236，P=0.142)，但不能預(yù)測(cè)溶栓后出血轉(zhuǎn)化(OR=0.762，95％CI0.177～3.280，P=0.715