鼻咽癌頸部Ⅰb淋巴引流區(qū)放療指征的相關研究.pdf

1、本文對鼻咽癌頸部Ⅰb淋巴引流區(qū)放療指征的相關進行了研究。本文分為六個部分：
　　 第一章：前言。
　　 鼻咽癌是我國南方特別是廣東地區(qū)高發(fā)的惡性腫瘤，病理類型多為低分化癌，傾向于浸潤性生長及遠處轉移。其頸部淋巴結轉移的特點是：發(fā)生率高、由上而下循序轉移、跳躍性轉移發(fā)生率低，由于Ⅰb區(qū)淋巴結不在鼻咽部淋巴引流的途徑上，所以較少受累，又因該區(qū)內及周圍有頜下腺、口底、口腔粘膜等正常組織器官需要給予保護以減少放療副作用，因而在精

2、確放療的今天它的放療適應征問題引起了重視。研究Ⅰb區(qū)放療指征的關鍵在于正確認識鼻咽癌頸部淋巴結轉移的生物學行為規(guī)律，找出Ⅰb區(qū)轉移的危險因素。我們的研究就是圍繞這個中心展開，通過影像學和病理學的研究篩選Ⅰb區(qū)淋巴結轉移的危險因素，然后結合Ⅰb區(qū)照射范圍觀察這些危險因素對預后而言劉否具有臨床意義。此外，我們還從劑量學角度研究Ⅰb區(qū)照射與頜下腺保護的關系，同時分析了Ⅰb區(qū)淋巴結轉移高危組和低危組復發(fā)分子標志物的差異。
　　 第二章：

3、基于影像學的Ⅰb區(qū)淋巴結轉移對鼻咽癌預后的影響。
　　 目的：了解鼻咽癌Ⅰb區(qū)淋巴結轉移對預后的影響，評估其臨床意義。
　　 方法：所用的鼻咽癌病例資料全部取自在中山大學腫瘤防治中心病理確診的患者。本章所研究的病例資料是從1990年1月～1999年12月間確診的住院病例中隨機抽取，選擇放療前已行鼻咽部CT檢查并有完整的病歷資料記錄及隨訪1年以上者929例。Ⅰb區(qū)淋巴結轉移影像學診斷標準：(1)腫大淋巴結短徑≥1cm；(2

4、)3個以上淋巴結簇狀聚集，其中一個短徑≥0.8cm；(3)淋巴結腫大出現(xiàn)中央壞死、環(huán)形強化或包膜外侵犯征象。符合上述任一項者診斷為Ⅰb區(qū)淋巴結轉移。
　　 結果：單因素生存分析，Ⅰb區(qū)淋巴結轉移對鼻咽癌預后有顯著的不良影響，但多因素分析顯示它不是獨立預后因素。進一步分層分析，在有頸動脈鞘區(qū)侵犯亞組，Ⅰb區(qū)淋巴結轉移是鼻咽癌的獨立不良預后因素。
　　 結論；在常規(guī)技術放療條件下，伴有頸動脈鞘區(qū)侵犯的Ⅰb區(qū)淋巴結轉移是鼻咽癌

5、的獨立不良預后因素，因此，有必要開展Ⅰb區(qū)淋巴結轉移相關的臨床因素研究。
　　 第三章：鼻咽癌Ⅰb區(qū)淋巴結轉移相關臨床因素及其對預后影響的研究。
　　 目的：根據(jù)影像學和病理學資料對Ⅰb區(qū)轉移的相關臨床因素進行篩選，探索和提出Ⅰb區(qū)淋巴結轉移高危險和低危險分級。
　　 方法：影像學研究的病例資料：在第一章所收集的929例基礎上，再加上收集到的2000年1月-2010年4月間確診的放療前做過鼻咽部及頸部CT掃描的病

6、例571例，共1500例。其中放療結束5年以上，隨訪1年以上者1249例，用于預后分析。病理學研究的病例資料：收集在放療前做過CT-sim掃描并做過Ⅰb區(qū)淋巴結活檢的病例63例，其中手術切取活檢39例，B超引導下穿刺活檢24例。
　　 結果：影像學的研究提示Ⅰb區(qū)淋巴結轉移的相關因素有：頸動脈鞘區(qū)和咽后淋巴結侵犯、口咽侵犯、下頸或鎖骨上區(qū)受累、頸淋巴結最大徑大于2cm。病理學的研究支持頸淋巴結最大徑≥20mm、下頸鎖上區(qū)淋巴結受

7、累、頸動脈鞘區(qū)和咽后淋巴結侵犯為Ⅰb區(qū)淋巴結轉移的危險因素。綜合分析得出①頸動脈鞘區(qū)和咽后淋巴結侵犯；②下頸、鎖上區(qū)淋巴結受累；③頸淋巴結最大徑≥20mm、④口咽侵犯4項危險因素。在下頸、鎖上區(qū)淋巴結受累或頸淋巴結最大徑大于7cm的情況下，Ⅰb區(qū)淋巴結轉移率達到15.9％，可包括45％的Ⅰb區(qū)淋巴結轉移病例。而在(a)因素①③均為陰性；(b)因素①為陽性，其它頸區(qū)無腫大淋巴結；(c)原發(fā)灶分期T4且因素①為陰性時，Ⅰb區(qū)淋巴結轉移發(fā)生率

8、為0.2％。其余病例Ⅰb區(qū)淋巴結轉移率為5.3％。以上三組不僅Ⅰb區(qū)淋巴結轉移率相差很大，預后也有明顯差異，其中Ⅰb區(qū)淋巴結轉移率較高組預后較差。
　　 結論：Ⅰb區(qū)淋巴結轉移的相關臨床因素有：①頸動脈鞘區(qū)和咽后淋巴結侵犯；②下頸、鎖上區(qū)淋巴結受累；③頸淋巴結最大徑≥20mm；④口咽侵犯。根據(jù)Ⅰb區(qū)淋巴結轉移率大小，我們建議高危組指征為：因素②陽性或頸淋巴結最大徑大于7cm低危組包括：(a)因素①③均為陰性；(b)因素①為陽性其

9、它頸區(qū)無腫大淋巴結；(c)分期T4且因素①為陰性。其余病例為中危組。
　　 第四章：Ⅰb區(qū)照射范圍與預后及頜下腺保護關系的研究。
　　 目的：結合Ⅰb區(qū)照射范圍大小觀察Ⅰb區(qū)淋巴結轉移危險度分級對預后的影響，初步了解Ⅰb區(qū)淋巴結轉移危險度分級作為照射指征的臨床意義。
　　 方法：從2004年11月前確診的鼻咽癌病例中選擇行CT-sim二維技術放療，初診時未發(fā)現(xiàn)遠處轉移、未見腫大Ⅰb區(qū)淋巴結，并有完整的病歷資料記錄

10、，隨訪超過1年者。共入組320例。為量化Ⅰb區(qū)照射范圍大小，引入了Ⅰb區(qū)照射指數(shù)(Ⅰb-RI)，定義為：Ⅰb區(qū)受照射長度/Ⅰ區(qū)長度。
　　 結果：在高危組中，Ⅰb區(qū)照射指數(shù)小于0.3組頸部復發(fā)/遠處轉移發(fā)生率高于對照組；低危組中Ⅰb區(qū)照射指數(shù)小于0.25組各項預后指標與對照組無明顯差異。劑量學研究顯示二維技術放療時，在頸野避開頜下腺且Ⅰb區(qū)照射指數(shù)小于0.25時頜下腺的劑量評價能符合保護其功能的要求。
　　 結論：我們建

11、議在鼻咽癌Ⅰb區(qū)淋巴結轉移影像學陰性時，如果符合Ⅰb區(qū)淋巴結轉移高危組的條件仍有必要考慮進行較大范圍的Ⅰb區(qū)照射以保證預后不受影響；對低危病例，則可考慮減?、馼區(qū)照射范圍以保護正常組織，在二維技術放療條件下頸野應避開頜下腺并使Ⅰb區(qū)照射指數(shù)小于0.25。
　　 第五章：復發(fā)鼻咽癌Ⅰb區(qū)淋巴結轉移危險組預后的比較及分子標志物的檢測。
　　 目的：了解復發(fā)鼻咽癌Ⅰb區(qū)淋巴結轉移危險度分級間的預后及Ⅰb區(qū)淋巴結復發(fā)情況，探索Ⅰ

12、b區(qū)淋巴結復發(fā)可能的分子標志物。
　　 方法：從第3章的1500例鼻咽癌資料中，選擇隨訪中發(fā)生鼻咽或頸部淋巴結復發(fā)病人350例，其中收集到復發(fā)前后鼻咽病灶活檢組織51例進行免疫組化檢測。采用LSAB免疫組化法檢測原發(fā)及復發(fā)鼻咽癌組織中P53、MDM2、P21-WAF1、P21-Ras、VEGF蛋白的表達。采用雙計分法評價蛋白表達狀況。
　　 結果：Ⅰb區(qū)淋巴結復發(fā)28例，發(fā)生率為8.0％，并隨Ⅰb區(qū)淋巴結轉移危險度增加而

13、升高。在復發(fā)病例中，Ⅰb區(qū)淋巴結轉移危險度對預后有明顯影響。在高中危組中Ras、VEGF蛋白的表達在復發(fā)后表達均明顯減低，低危組Ras蛋白表達在復發(fā)后減低。Ⅰb區(qū)淋巴結復發(fā)與鼻咽病灶P53、WAF1、MDM2、Ras、VEGF蛋白表達無明顯相關。
　　 結論：鼻咽癌復發(fā)病例中，Ⅰb區(qū)淋巴結轉移危險度仍對總生存有顯著影響。Ⅰb區(qū)淋巴結復發(fā)與Ⅰb區(qū)轉移危險度有相關趨勢。研究結果支持我們關于Ⅰb區(qū)轉移高危組要進行Ⅰb區(qū)照射，在低危組可

14、不給予Ⅰb區(qū)照射建議。免疫組化檢測的結果提示復發(fā)病例Ⅰb區(qū)淋巴結轉移與鼻咽腫瘤P53、WAF1、MDM2、Ras、VEGF蛋白的表達無明顯相關。
　　 第六章：總結與展望。
　　 總結我們對鼻咽癌Ⅰb區(qū)淋巴結所做的一系列研究，首先通過影像學和病理學的研究，篩選出相關臨床危險因素：①頸動脈鞘區(qū)和咽后淋巴結侵犯；②下頸或鎖上區(qū)淋巴結受累；③頸淋巴結最大徑≥20mm；④口咽侵犯。綜合分析后認為高危組指征為：下頸、鎖上區(qū)淋巴結受

15、累或頸淋巴結最大徑大于7cm;低危組的指征為：(a)因素①③均為陰性；(b)因素①為陽性時其它頸區(qū)無腫大淋巴結；(c)分期T4，且因素①為陰性。隨后通過觀察比較高危組和低危組內不同Ⅰb區(qū)照射范圍對預后的影響，初步檢驗了高危組進行Ⅰb區(qū)照射的必要性和低危組減?、馼區(qū)照射范圍的安全性。并在二維技術放療條件下對頜下腺進行了劑量學研究，初步了解了如何進行Ⅰb區(qū)照射才能對頜下腺功能起到保護作用。我們還研究了復發(fā)鼻咽癌病例Ⅰb區(qū)淋巴結轉移高中低危組

16、間Ⅰb區(qū)淋巴結復發(fā)率的差異及對預后的影響，結果顯示該分組間Ⅰb區(qū)淋巴結復發(fā)率有一定差異，并對預后有顯著影響。最后探索性研究了Ⅰb區(qū)淋巴結復發(fā)的分子標志物，結果顯示P53、WAF1、MDM2、Ras、VEGF蛋白表達與其無明顯相關。
　　 當然，我們的研究還有許多不足之處，最主要的一點就是我們所進行的臨床研究都是回顧性的，病理研究的病例數(shù)尚不夠多。另外所劃分的中危組照射指征未明，還有待調查更多更詳細的相關因素來闡明。第三是未能檢測