射頻消融治療房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速的臨床研究.pdf

1、目的：房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速(AtrioventricularNodalReentrantTachycardia，AVNRT)是一種常見(jiàn)的快速性室上性心律失常，射頻消融技術(shù)已成為治療AVNRT的首選方法。本研究通過(guò)觀察、比較普通型與頑固型的DAVNP解剖學(xué)特點(diǎn)、電生理機(jī)制及消融部位和消融靶點(diǎn)圖，探討射頻消融治療AVNRT安全、有效的策略，以提高手術(shù)成功率，減少并發(fā)癥發(fā)生。 方法： 1.病例資料選擇近幾年在我院心血管病研究所

2、內(nèi)科部住院并行射頻消融術(shù)治療的房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速(AVNRT)患者77例，以頑固型AVNRT判斷標(biāo)準(zhǔn)將AVNRT分為：普通組68例，女40例，男28例，年齡13-69(43.8±16.68)歲；頑固組9例，女7例，男2例，年齡15-66(48.33±12.31)歲。所有手術(shù)為同一高年資醫(yī)師擔(dān)任?；颊呱漕l消融前均排除器質(zhì)性心臟病變。術(shù)前未服用抗心律失常藥或停藥至少5個(gè)半衰期以上。 2.電生理檢查以Seldinger穿刺法經(jīng)左鎖骨

3、下靜脈送入1根6F4極導(dǎo)管至冠狀靜脈竇(CS)，經(jīng)右股靜脈穿刺置入2根6F4極導(dǎo)管分別至希氏(His)束、高位右心房(HRA)或右心室心尖部(RVA)，同步記錄體表及心內(nèi)電圖，以快于自身心率10～20次/分的頻率，分別行心房和心室程序S1S2刺激，分級(jí)遞增S1S1刺激，以觀察是否存在房室和室房跳躍傳導(dǎo)現(xiàn)象及心動(dòng)過(guò)速的誘發(fā)，必要時(shí)行S1S2S3刺激。對(duì)未誘發(fā)SVT者，行異丙腎上腺素1mg加5％葡萄糖液250ml靜滴(滴速：2～4μg/分鐘

4、)后，待心率升至基礎(chǔ)頻率的50％以上，再行程序刺激誘發(fā)，術(shù)后重復(fù)術(shù)前電生理檢查并行異丙腎上腺素激發(fā)試驗(yàn)。 3.射頻消融 經(jīng)電生理檢查證實(shí)為AVNRT，若合并房室旁路(AVAP)，采用先消融AVAP后消融DAVNP法。對(duì)房室旁路(AVAP)消融，將4mm消融電極導(dǎo)管送至左心室或右心室鉤掛于二尖瓣環(huán)下或三尖瓣環(huán)上，記錄到小A大V波，A/V比例合適，顯性旁路在竇性心律下示A、V融合，V波提前10～20ms：隱匿性旁路為心室起搏

5、下或心動(dòng)過(guò)速時(shí)V、A融合或A波提前10～20ms，放電消融。對(duì)AVNRT消融，兩組患者均常規(guī)首選消融慢徑，右前斜位30度透視位置，將冠狀靜脈竇口(CSO)與希氏(His)束連線間的區(qū)域分為三等分，從上至下依次為A區(qū)、B區(qū)和C區(qū)，CSO的下方為D區(qū)，CSO內(nèi)為E區(qū)。常規(guī)先從C區(qū)開(kāi)始，即下位法，將操作大頭導(dǎo)管置于CSO與希氏(His)束電極連線中下1/3處，放電中出現(xiàn)交界性心律，則繼續(xù)放電60～90s。若無(wú)效，則轉(zhuǎn)至B區(qū)或B區(qū)與A區(qū)的交界區(qū)

6、域，將大頭導(dǎo)管逐漸向上移動(dòng)，小心選擇在His束與CSO中點(diǎn)或稍上方，甚至帶小H波放電，消融中在X線監(jiān)視下嚴(yán)密觀察大頭電極是否移動(dòng)。 結(jié)果： 1.電生理檢查77例均為慢.快型AVNRT，根據(jù)頑固型AVNRT的判斷標(biāo)準(zhǔn)分為普通組68例，頑固組9例。普通組合并前向房室跳躍傳導(dǎo)(AVJ)68例；頑固組合并前向AVJ5例，逆向室房跳躍傳導(dǎo)(VAJ)1例，雙向跳躍傳導(dǎo)3例。頑固組中有2例AVNRT分別合并隱匿性左后間隔房室旁路和右前

7、間隔隱匿性房室旁路，心動(dòng)過(guò)速表現(xiàn)為兩種不同類(lèi)型的SVT。余7例均為單一慢-快型AVNRT。頑固組患者的年齡、SVT室率、最小功率及手術(shù)前后房室結(jié)有效不應(yīng)期(AVNERP)與普通組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但病史、手術(shù)總時(shí)間、RFCA次數(shù)、時(shí)間及X線曝光時(shí)間、最大放電功率等參數(shù)與普通組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組AVJ、室房有效不應(yīng)期(VAERP)及普通組AVNERP手術(shù)前后比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

8、 2.療效及并發(fā)癥普通組68例AVNRT均被成功阻斷，術(shù)中并發(fā)短暫性AVB11例；頑固組9例AVNRT成功阻斷7例，失敗1例，其中并發(fā)短暫性AVB5例，永久性一度AVB1例，永久性三度AVB1例。 3.術(shù)后隨訪 術(shù)后觀察10分鐘，兩組15例短暫性.AVB均消失。頑固組中1例術(shù)中并發(fā)三度AVB，觀察10分鐘未恢復(fù)，給予植入臨時(shí)起搏器，24小時(shí)后三度AVB仍未消失，最后植入永久性起搏器。術(shù)后一個(gè)月隨訪，頑固組1例并發(fā)二度Ⅰ型

9、AVB消失，心電圖恢復(fù)正常，另1例一度AVB未見(jiàn)改善；普通組有2例復(fù)發(fā)，再行消融后被成功阻斷。所有患者隨訪半年以上未見(jiàn)復(fù)發(fā)。 結(jié)論： 1.從解剖部位上看，在下位、選擇慢徑消融是安全、有效的；對(duì)頑固型AVNRT尤伴有CSO畸形、擴(kuò)大的患者，即使在下位消融，仍存在AVB的危險(xiǎn)。 2.從消融靶點(diǎn)上看，消融中采用X線解剖影像和心內(nèi)電圖聯(lián)合觀察，可避免AVB的發(fā)生：安全、有效的靶點(diǎn)圖為小A波大V波，A/V比≤0.45±0.

10、37，無(wú)H波或H≤0.003±0.01mV，若A波呈多峰狀，效果更佳。對(duì)伴有CSO畸形、His束部位變異的患者，盡管消融靶點(diǎn)圖為A/V<1、無(wú)H波時(shí)仍可引起AVB的發(fā)生。 3.從消融有效上看，交界性心律是有效性指標(biāo)；在竇性心律下消融、間歇采用心房S1S1刺激方法觀察慢徑前傳安全、有效，可指導(dǎo)連續(xù)放電損傷慢徑，使AVNRT不再發(fā)生。 4.從消融參數(shù)上看，射頻中采用時(shí)間、能量、功率遞增法消融較為安全，易使短暫性AVB逆轉(zhuǎn)。