兒童慢性腎臟病早期發(fā)現(xiàn)和終末期腹透治療透析液生物相容性研究.pdf

1、慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)是嚴(yán)重威脅人類健康和生命的常見病之一,其發(fā)病率高、進(jìn)展至終末期腎病(end stage renal disease,ESRD)死亡率高,給患者和家庭帶來巨大的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān),并消耗大量的社會(huì)衛(wèi)生資源,己成為全球面臨的嚴(yán)重公共衛(wèi)生問題。流行病學(xué)調(diào)查顯示,CKD發(fā)病呈現(xiàn)年輕化趨勢,不少尿毒癥患者年齡僅有二三十歲。由此預(yù)測,兒童中的CKD不僅是兒童時(shí)期ESRD的重要病因,這部分

2、患兒還將成為成年期CKD乃至ESRD的高?；疾∪后w。因此,兒童CKD同樣需引起重視。
　　面對CKD的嚴(yán)峻挑戰(zhàn),如何早期發(fā)現(xiàn)CKD高危人群,并及時(shí)有效干預(yù),是延緩CKD進(jìn)展、減少ESRD發(fā)生、改善預(yù)后的重要途徑。另外,對部分進(jìn)展至ESRD的兒童進(jìn)行安全有效的腎替代治療、延長生命、提高生活質(zhì)量,同樣至關(guān)重要。因此,本研究就兒童CKD的早期發(fā)現(xiàn)和終末期腹透治療透析液生物相容性兩方面,展開進(jìn)一步研究。
　　為探討兒童CKD早期發(fā)現(xiàn)

3、的策略,本研究首先通過中小學(xué)生學(xué)校尿液篩查,分析上海市部分地區(qū)兒童血尿/蛋白尿的檢出率,評(píng)價(jià)不同的尿液篩查方法和篩查的合適年齡段,并根據(jù)隨訪資料及病例回顧性分析,進(jìn)一步探討學(xué)校尿液篩查對兒童CKD早期發(fā)現(xiàn)的意義。結(jié)果發(fā)現(xiàn)一次尿檢血尿(隱血)和/或蛋白尿者超過5％,兩次均陽性者占1％;進(jìn)一步通過四種不同篩查方案的比較,發(fā)現(xiàn)二次尿液試紙目測法既簡便經(jīng)濟(jì),又具備一定的敏感性和特異性,是值得推廣的篩查方案:而篩查的適宜年齡段仍需更大樣本量的研究

4、而進(jìn)一步明確。
　　本研究篩查尿檢異常者的隨訪率較低(24％),但3年間67名長期隨訪的兒童中確診了3例IgA腎病;其中一例雖然臨床僅表現(xiàn)為無癥狀蛋白尿伴鏡下血尿,但腎活檢病理提示近40％/腎小球硬化;經(jīng)積極治療,隨訪3年后尿檢正常,腎功能正常。進(jìn)一步對我科1979～2009年腎活檢確診的158例兒童原發(fā)IgA腎病回顧性分析發(fā)現(xiàn),無癥狀尿檢異常者為33例(20.9％),其中有10％(3/33)患兒腎臟病理損害嚴(yán)重,該比例與有癥狀組

5、中病理損害嚴(yán)重者占的比例(12/125)相似,提示學(xué)校尿液篩查對于早期發(fā)現(xiàn)這部分臨床無典型癥狀、隱匿起病但病理改變嚴(yán)重的重癥患兒具有重要的作用。
　　兒童CKD雖經(jīng)早期發(fā)現(xiàn)并合理干預(yù),仍有少部分會(huì)進(jìn)展至ESRD。對這部分重癥患兒的精心治療同樣至關(guān)重要,目前由于腎源的緊缺,腹膜透析為兒童首選的腎替代治療方法。然而長期暴露于傳統(tǒng)的非生物相容性的腹透液(peritonealdialysis fluid,PDF)會(huì)導(dǎo)致腹膜間皮細(xì)胞(hum

6、an peritoneal mesothelial cells,HPMC)損傷、脫落,腹膜纖維化和新生血管形成,最終導(dǎo)致超濾衰竭,腹透治療失敗。因此,新型腹透液相繼問世,以pH中性、葡萄糖降解產(chǎn)物水平低為特點(diǎn)的“新型腹透液”具有較好的生物相容性,能保護(hù)HPMC的生物活性和功能,維持腹膜穩(wěn)定性,改善腹膜超濾功能,延長ESRD患者的存活率。本課題著重于目前已應(yīng)用于臨床的兩種新型腹透液,研究其緩沖體系的差異,即碳酸氫鹽緩沖腹透液(bicarb

7、onate-buffered PDF,B-PDF)和乳酸鹽緩沖腹透液(lactate-bufferedPDF,L-PDF)對一個(gè)腹膜功能關(guān)鍵蛋白——水通道蛋白-1(aquaporin-1,AQP1)表達(dá)和相關(guān)功能的影響,探討臨床慢性腹透患者透析液選擇的依據(jù)。
　　為研究不同腹透液對HPMC AQP1表達(dá)的影響,首先通過實(shí)時(shí)熒光定量PCR和western blot結(jié)果發(fā)現(xiàn),B-PDF能夠以時(shí)間依賴的方式上調(diào)HPMC AQP1的表達(dá);

8、而L-PDF則以時(shí)間、劑量依賴的方式下調(diào)AQP1的表達(dá)。另外,細(xì)胞免疫熒光實(shí)驗(yàn)也證實(shí)B-PDF刺激的間皮細(xì)胞膜上以及胞漿內(nèi)有更強(qiáng)的AQP1熒光信號(hào)。為進(jìn)一步研究B-PDF和L-PDF pH值的微小差異(7.4 vs7.0)對AQP1表達(dá)的影響,分別用NaOH或HC1調(diào)節(jié)腹透液pH值,結(jié)果顯示,隨pH值上升,B-PDF進(jìn)行性上調(diào)HPMC AQP1 mRNA的表達(dá)水平;而L-PDF對AQP1表達(dá)的調(diào)節(jié)則無pH相關(guān)性,提示pH值不單獨(dú)發(fā)揮調(diào)節(jié)

9、效應(yīng)。
　　為研究不同腹透液對HPMC遷移能力的影響,分別采用Transwell遷移實(shí)驗(yàn)、細(xì)胞劃痕實(shí)驗(yàn)以及實(shí)時(shí)顯微鏡三種方法檢測不同腹透液對HPMC遷移能力的影響,結(jié)果發(fā)現(xiàn),與L-PDF相比,B-PDF能顯著增加HPMC的遷移能力和損傷修復(fù)能力。并進(jìn)一步通過siRNA干擾實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),AQP1而非AQP3參與調(diào)節(jié)HPMC的遷移和損傷修復(fù)能力,并且不同腹透液對HPMC遷移能力的影響是AQP1所依賴的。
　　此外,為研究不同腹透液對

10、腹膜鈉過篩的影響,進(jìn)一步通過大鼠腹膜平衡實(shí)驗(yàn)觀察大鼠腹膜的鈉過篩效應(yīng),結(jié)果顯示,與L-PDF相比,B-PDF刺激的腹膜有較快較強(qiáng)的鈉過篩效應(yīng),提示其可能實(shí)現(xiàn)更好的超濾作用。
　　綜上所述,本研究通過對上海市部分中小學(xué)生的尿液篩查以及回顧性病例資料分析,發(fā)現(xiàn)“健康”兒童具有一定的尿檢陽性率,而二次尿液試紙目測法是值得推廣的篩查方案,病例隨訪和回顧性資料分析進(jìn)一步肯定了尿液篩查在早期發(fā)現(xiàn)兒童CKD的意義;并關(guān)注兒童ESRD腹透治療透析

11、液的生物相容性,通過體外原代細(xì)胞培養(yǎng),研究不同腹透液對腹膜間皮細(xì)胞AQP1表達(dá)和功能的影響,發(fā)現(xiàn)與L-PDF相比,B-PDF能上調(diào)HPMC AQP1的表達(dá)水平,并通過AQP1的作用增加細(xì)胞的遷移和損傷修復(fù)能力;進(jìn)一步通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究不同腹透液對腹膜鈉過篩的影響,發(fā)現(xiàn)B-PDF較L-PDF能增加腹膜的鈉過篩效應(yīng)。比較兩種新型腹透液發(fā)現(xiàn),B-PDF可能更好的保護(hù)腹膜細(xì)胞功能,維持腹膜穩(wěn)定性和超濾作用,具有更好的生物相容性。對于新型腹透液生物