肝移植供肝術(shù)前：脂肪肝綜合定量診斷的實(shí)驗(yàn)研究.pdf

1、脂肪肝是多病因引起的獲得性肝臟脂肪性變。在西方發(fā)達(dá)國家，脂肪肝已經(jīng)成為最常見的一種肝臟疾病，人群發(fā)病率約20～40％；在我國，隨著人民生活水平提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變，脂肪肝發(fā)病率逐年升高，成為居病毒性肝炎之后的第二大肝臟疾病，人群發(fā)病率約12～24％。有學(xué)者認(rèn)為不遠(yuǎn)的將來脂肪肝可能成為人類最嚴(yán)重的肝臟疾病。移植器官供應(yīng)短缺，促使尋求使用邊緣性供肝，脂肪肝即是肝移植領(lǐng)域常見的邊緣性供肝，在所有供肝中約占9～26％，但脂肪肝作為肝移植供肝術(shù)后

2、可能發(fā)生的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，如：重度脂肪變供肝術(shù)后原發(fā)性無功能，發(fā)生率可高達(dá)80％，中度脂肪變供肝術(shù)后發(fā)生原發(fā)性無功能的幾率較低，約為30％，而輕.中度脂肪變供肝術(shù)后肝功能和移植物存活率與正常無脂肪變供肝無差異。另一方面，邊緣性供肝擴(kuò)大了供體來源且有確切的臨床效果，研究顯示緊急情況下得到邊緣性供肝的受者其存活率達(dá)60～80％，而選擇等待的病例死亡率大于50％。所以，準(zhǔn)確測定肝臟脂肪含量、明確脂肪肝程度對于肝移植供肝的選擇，擴(kuò)大使用邊緣性供肝均

3、具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。 肝穿刺活檢(活體供肝)及肝組織病檢是目前臨床判斷脂肪肝程度的金標(biāo)準(zhǔn)，但肝穿活檢具有一定的創(chuàng)傷性和危險(xiǎn)性，嚴(yán)重合并癥的發(fā)生率可達(dá)3％，死亡率為0.03％。雖然隨著穿刺技術(shù)的不斷改進(jìn)，經(jīng)皮肝穿刺活檢已成為一項(xiàng)安全性較高的診斷技術(shù)，但將其作為判斷脂肪肝程度、指導(dǎo)治療、評價(jià)轉(zhuǎn)歸的常規(guī)手段，目前多數(shù)患者尚難以接受。相對而言，患者更易于接受無創(chuàng)性檢查。US、計(jì)算機(jī)斷層掃描、磁共振波譜及生化檢查是常用的無創(chuàng)性臨床檢查方法

4、。US檢查具有簡便、無創(chuàng)傷等優(yōu)點(diǎn)，且脂肪肝聲像圖易于識別，使其成為脂肪肝診斷的首選診斷方法。但常規(guī)超聲檢查往往帶有一定操作依賴性及主觀性強(qiáng)、可重復(fù)性差等不足，只能定性或半定量地對肝脂肪變程度進(jìn)行評價(jià)。聲學(xué)密度-背向散射積分近年來超聲領(lǐng)域發(fā)展起來的一種新技術(shù)、新方法，它與傳統(tǒng)的聲波反射波成像不同，它是通過量化背向散射強(qiáng)度表達(dá)肝細(xì)胞內(nèi)脂肪小滴的含量，使所測量的結(jié)果更為客觀真實(shí)。相關(guān)的報(bào)道顯示聲學(xué)密度.背向散射積分可以定量評價(jià)脂肪肝程度。CT

5、檢查對密度變化具有很高的敏感性，脂肪變時隨著肝內(nèi)脂肪含量的不斷沉積，肝臟密度逐漸減低，且肝臟密度減低的程度與肝細(xì)胞內(nèi)脂肪的含量呈負(fù)相關(guān)，這是CT常用來診斷脂肪肝的理論依據(jù)。有學(xué)者利用這種關(guān)系，通過建立肝CT值與脂肪含量(Vv值)之間的函數(shù)方程，對肝臟脂肪變性的程度、范圍及尚有功能的殘余肝實(shí)質(zhì)進(jìn)行判斷，結(jié)果發(fā)現(xiàn)當(dāng)肝內(nèi)脂肪相對含量上升10％時，CT值呈直線性下降約17HU，提示CT檢查是進(jìn)行脂肪肝定量診斷的一種重要影像學(xué)方法。氫磁共振波譜是

6、利用磁共振和化學(xué)位移現(xiàn)象進(jìn)行特定原子核及其化合物定量分析的方法。目前該技術(shù)已經(jīng)從當(dāng)初的離體標(biāo)本研究進(jìn)入臨床活體研究，并成為目前唯一無創(chuàng)性研究人體內(nèi)部器官及組織代謝、生理生化改變的定量分析方法。國外1HMRS已經(jīng)應(yīng)用于脂肪肝定量研究。Lidia發(fā)現(xiàn)正常人肝內(nèi)甘油三脂含量的上限為55.6mg/g，與病理組織學(xué)活檢存在顯著相關(guān)性，變異系數(shù)低于8.5％。該技術(shù)目前尚不成熟，仍處于早期探索階段，需大量的實(shí)驗(yàn)研究支持，國內(nèi)尚未見到系統(tǒng)的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道

7、。生化學(xué)指標(biāo)多被用來反映脂肪肝功能變化，而利用生化學(xué)指標(biāo)進(jìn)行脂肪變程度診斷的研究報(bào)道尚不多見。 綜上所述，目前臨床上用于判斷肝臟脂肪變程度的無創(chuàng)性診斷方法和手段多種多樣，所用的觀測指標(biāo)辦是種類繁多，特別是使用單一影像手段診斷脂肪肝的研究已有大量報(bào)道，聯(lián)合兩種影像手段的研究也有少量報(bào)道，但迄今為止，尚未發(fā)現(xiàn)一個對上述多種診斷方法進(jìn)行綜合、全面、系統(tǒng)的對照研究。 研究目的： 通過建立適合影像學(xué)定量研究的脂肪肝動物模型

8、，選擇和優(yōu)化1HMRS空間定位技術(shù)，對多種脂肪肝檢查方法的多個診斷指標(biāo)進(jìn)行篩查，尋找判斷脂肪肝程度的最佳預(yù)測指標(biāo)，建立涵蓋多種檢查方法、多個最佳預(yù)測指標(biāo)的數(shù)學(xué)模型，并進(jìn)一步對上述各種檢查方法進(jìn)行比較，最終建立一個能夠快速、客觀、準(zhǔn)確地對脂肪肝程度進(jìn)行判斷的診斷方法，為臨床術(shù)前篩選邊緣性供肝提供幫助。 材料和方法： 1.材料 健康新西蘭大白兔45只，隨機(jī)分為四組：正常對照組10只，普通飼料及水喂養(yǎng)9周；實(shí)驗(yàn)1、2、

9、3組，各10只，采用高脂高糖飼料+酒精飲料分別喂養(yǎng)3周、6周和12周；補(bǔ)充組5只，給予實(shí)驗(yàn)組相同的喂養(yǎng)和處理，當(dāng)實(shí)驗(yàn)組出現(xiàn)死亡時，隨機(jī)抽取給予補(bǔ)充。 2.檢測指標(biāo)和方法 每只大白兔先后分別進(jìn)行生化、US、CT、1HMRS、臨床觀測等檢查，實(shí)驗(yàn)中總共觀測23個定量指標(biāo)，即：喂養(yǎng)時間、動物體重、肝臟濕重、肝臟指數(shù)、肝CT值、豎脊肌密度、肝/豎脊肌密度比率、1HMRS肝內(nèi)脂肪化學(xué)位移、水化學(xué)位移、水波峰峰值、水波峰下面積、脂/

10、水波峰峰值比率、脂肪峰值、脂肪波峰下面積、脂/水波峰下面積比率、脂肪百分比、血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、膽固醇、甘油三脂，圖像平均強(qiáng)度A、B，超聲衰減系數(shù)等。 3.病理學(xué)對照 生化、US、CT及MRI/MRS檢查完成后，采用經(jīng)耳緣靜脈空氣栓塞處死實(shí)驗(yàn)動物，完整取出動物肝臟，取與影像學(xué)檢查位置、大小基本相同的肝臟組織塊，進(jìn)行常規(guī)HE染色和蘇丹IV脂肪特殊染色。常規(guī)HE染色用來對脂肪肝進(jìn)行分級診斷研究；另冰凍切片后，蘇丹IV

11、脂肪特殊染色，根據(jù)體視學(xué)原理和方法，測定肝內(nèi)脂滴體積占整個肝體積的百分比，即體密度值，對脂肪肝進(jìn)行定量診斷研究。為檢驗(yàn)兔肝脂肪變分布的均勻性，在兔肝各葉選取大小適中的組織塊，常規(guī)HE染色進(jìn)行比較分析。 4.統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量變量采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間均數(shù)比較用單因素方差分析和最小標(biāo)準(zhǔn)差檢驗(yàn)，計(jì)量指標(biāo)與脂肪肝分級采用Spearman等級相關(guān)分析，計(jì)量指標(biāo)與Vv值采用pearson相關(guān)分析。

12、配對資料均數(shù)比較采用paired-SamplesTrest。為比較不同診斷方法，不同診斷指標(biāo)在脂肪肝診斷中的應(yīng)用價(jià)值，采用受試者操作特征曲線分析和ROC曲線下面積Z檢驗(yàn)。為尋找脂肪肝分級診斷的最佳預(yù)測指標(biāo)采用多元逐步回歸分析，并建立聯(lián)合應(yīng)用最佳預(yù)測指標(biāo)的回歸方程。P<0.05視為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)果： 1.實(shí)驗(yàn)中共有39只大白兔成功完成實(shí)驗(yàn)，其余6只死亡，成模率為87％，死亡率13％，死亡動物排除在后繼實(shí)驗(yàn)之外。實(shí)驗(yàn)中共

13、出現(xiàn)正常肝10例，輕度脂肪肝10例，中度脂肪肝9例，重度脂肪肝10例。 2.1HMRS肝內(nèi)水化學(xué)位移、脂化學(xué)位移、脂/水峰值比率、脂/水波峰下面積比率、脂肪百分比等組間均數(shù)無顯著性差異；而肝內(nèi)水峰峰值、脂峰峰值、水波峰下面積、脂波峰下面積等組間均數(shù)顯示出顯著性差異，即STEAM序列下上述指標(biāo)均數(shù)明顯低于PRESS序列，信號損失率平均約47.9％。且STEAM序列下各觀測指標(biāo)與脂肪肝病理分級的相關(guān)性普遍低于PRESS序列。

14、 3.血清TC、超聲衰減系數(shù)、肝CT值、脂肪波峰下面積分別是生化、US、CT、1HMRS診斷方法中與脂肪肝分級相關(guān)系數(shù)最高的觀測指標(biāo)，相關(guān)系數(shù)分別為0.886、0.483、-0.764、0.558：ROC曲線下面積分別為：0.981，0.581，0.810，0.713。ROC曲線下面積Z檢驗(yàn)：除1HMRS脂肪波峰下面積與超聲衰減系數(shù)、肝CT值之間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異之外，其他兩兩之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，即血清膽固醇與其他三個指標(biāo)之間、超聲衰減系

15、數(shù)與肝CT值之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 4.肝臟指數(shù)、肝CT值、血清膽固醇是脂肪肝分級診斷的最佳預(yù)測指標(biāo)，相關(guān)系數(shù)分別為0.709，-0.764，0.886?；貧w方程Y=1.975+3.906×10-2X1+0.369X2-2.84×10-2X3。 5.多指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用與單個指標(biāo)診斷脂肪肝的ROC曲線下面積分別為：1.000，0.991，0.769、0.991；其中多指標(biāo)聯(lián)合(Y)與單指標(biāo)肝臟指數(shù)、血清膽固醇無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.

16、05)，與肝CT值存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 6.如果按照體密度Vv值13～19％定為輕度，19～25％為中度，大于25％為重度作為脂肪肝Vv值分級標(biāo)準(zhǔn)，以指標(biāo)血清TC、超聲衰減系數(shù)、肝CT值及1HMRS脂/水波峰下面積比值定量診斷脂肪肝的準(zhǔn)確性分別為：68％，52％，75％，55％。 結(jié)論： 通過成功建立適合影像學(xué)定量研究的脂肪肝動物模型，得出以下結(jié)論： 1.PRESS較STEAM序列更適用于肝內(nèi)脂肪含量的定量研

17、究，這為臨床選擇和優(yōu)化1HMRS空間定位技術(shù)提供了實(shí)驗(yàn)依據(jù)。 2.在脂肪肝的分級診斷中，影像學(xué)方法的應(yīng)用價(jià)值由高到低依次為：CT>1HMRS>US，其中CT明顯高于US并存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與1HMRS不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；生化測定血清膽固醇水平對判斷脂肪肝分級可能具有重要的意義，值得進(jìn)行進(jìn)一步研究。 3.肝臟指數(shù)、肝CT值、血清膽固醇是進(jìn)行脂肪肝分級診斷的最佳預(yù)測指標(biāo)；成功建立聯(lián)合應(yīng)用多種診斷方法、多個最佳預(yù)測指標(biāo)的數(shù)學(xué)模型。