PiCCO技術在單肺通氣肺葉切除術中的應用.pdf

1、病變肺葉切除術是肺癌患者重要的外科治療方法。為便于術者操作，肺葉切除術常需單肺通氣(Onelungventilation,OLV)。由于其特殊的術野位置、手術操作干擾及OLV易致呼吸、循環(huán)功能障礙。暴露胸腔、肺葉切除導致大量體液丟失，如何做到既保證循環(huán)穩(wěn)定又不致其超負荷，引起急性肺水腫，早期監(jiān)測防治肺滲透性改變?yōu)樾g中管理關鍵。故選擇適宜的監(jiān)測方法，正確評估心臟前負荷及肺滲透性變化是先決條件。經(jīng)肺溫度稀釋法與脈搏輪廓相結(jié)合技術(Pulse

2、inducecontourcardiaoutput,PiCCO)是近年提出的心臟前負荷監(jiān)測技術，不僅比傳統(tǒng)監(jiān)測技術更能直接準確的反映全心舒張末期容積(Gelobalend-diastolicvolume,GEDV)，且可監(jiān)測肺滲透性變化(Pulmonaryvascularpermeabilityindex,PVPI)。急性超容量血液稀釋(Acutehypervolemichemodilution，AHHD)是近年來提出的血液保護措施，可

3、減少出血、保證術中循環(huán)穩(wěn)定，在手術中應用廣泛。本研究采用PiCCO技術監(jiān)測心臟前負荷變化；心臟前負荷及其與CVP的關系；肺滲透性和血管外肺水的關系。探討在OLV下行肺葉切除患者中行AHHD對上述監(jiān)測參數(shù)及關系的影響，以指導治療。 方法： 于2006年11月至2008年2月，選取于本院行肺葉切除患者24例，男18例，女6例，年齡50～65歲，均為肺癌行肺葉切除患者。ASAI～II級，術前Hb>120g/L、Hct>35％，

4、凝血功能正常，術前無重要臟器疾患及PiCCO導管置入禁忌。 1.麻醉方法 患者入室后開放外周靜脈，常規(guī)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、血氧飽和度等。術前用藥予以靜脈注射長托寧1mg，麻醉誘導靜脈注射異丙酚2mg/kg、芬太尼3μg/kg、羅庫溴銨0.6mg/kg，插入雙腔氣管導管，確定位置無誤后接呼吸機(DragerJulianPlus全自動麻醉機)機械通氣。雙肺呼吸參數(shù)設置：潮氣量10～12ml/kg、呼吸頻率13～15次/mi

5、n、吸入氧濃度100％。單肺呼吸參數(shù)設置：潮氣量8～10ml/kg、呼吸頻率15～18次/min、吸入氧濃度100％。呼吸末二氧化碳均維持在30～40mmHg。麻醉維持采用異丙酚2～4mg.kg-1.h-1、瑞芬太尼0.2～1μg.kg-1.min-1，必要時吸入異氟醚，間斷靜脈注射維庫溴銨0.05mg/kg，間隔時間為30～40min。 2.AHHD實施方法 (1)膠體組(n=12)：麻醉誘導后實施AHHD，由深靜脈3

6、0min內(nèi)快速輸注6％萬汶(羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉)15ml/kg。術中丟失的血液以等量6％萬汶補充，丟失的液體以復方乳酸鈉6～8ml.kg-1.h-1補充(尿量與創(chuàng)面蒸發(fā)的液體)。根據(jù)PiCCO監(jiān)測心臟前負荷參數(shù)(ITBVI>1000ml/m2)使用異氟醚吸入和適當加大異丙酚用量以擴張血管，調(diào)整心臟前負荷過高。術中監(jiān)測Hb<85～90g/L時，根據(jù)術中出血考慮輸入濃縮紅細胞。 (2)晶體組(n=12)：麻醉誘導后實施A

7、HHD，除由深靜脈30min內(nèi)快速輸注復方乳酸鈉15ml/kg外，其他方法同膠體組。 3.術中循環(huán)管理及體溫維持 術中丟失的血液以等量6％萬汶補充，尿量與創(chuàng)面蒸發(fā)的液體(6～8ml.kg-1.h-1)均用等量的復方乳酸鈉補充。因大量液體、冰鹽水稀釋劑注入及胸腔打開等因素導致體溫降低，術中采用暖風機保暖維持患者體溫。 4.監(jiān)測指標 靜脈注射咪唑安定0.02mg/kg，芬氟合劑0.03ml/kg，局麻下經(jīng)股動

8、脈置入-4FPiCCOplus熱稀釋導管，與PiCCO監(jiān)測儀連接連續(xù)監(jiān)測平均動脈壓(meanarterialpressure，MAP)、心臟指數(shù)(Cardiacoutputindex，CI)、全心舒張末期容積指數(shù)(Gelobalend-diastolicvolumeindex，GEDVI)、胸腔內(nèi)血容量指數(shù)(Intrathoracicbloodvolumeindex，ITBVI)、血管外肺水指數(shù)(Extravascularlungwat

9、erindex，EVLWI)、肺滲透性變化指數(shù)(Pulmonaryvascularpermeabilityindex，PVPI)等。行鎖骨下深靜脈穿刺置管監(jiān)測CVP。于麻醉前(T1)、全麻誘導后稀釋開始(T2)、容量稀釋結(jié)束(T3)、開胸單肺通氣(T4)、血液稀釋后1小時(T5)、肺葉切除(T6)、關胸雙肺通氣10min(T7)、術畢平臥(T8)監(jiān)測以上參數(shù)，指示劑為0～4℃生理鹽水10ml，首次EVLWI測量值大于8ml/kg時，指示

10、劑量則增加至15ml。記錄T3時間點Hb、Hct值。記錄出血、補液及尿量。 5.統(tǒng)計學分析 所有計量參數(shù)以均數(shù)±標準差(-x±s)表示，統(tǒng)計學采用SPSS10.0分析：對CVP、GEDVI、ITBVI、SVI行相關性分析；EVLWI和PVPI行相關性分析；各時點間參數(shù)分析采用重復測量方差分析，兩兩比較采用LSD法；兩組間采用兩獨立樣本t檢驗，P<0.05差異有統(tǒng)計學意義。 結(jié)論： 1.在單肺通氣下行肺葉切