PiCCO技術(shù)在單肺通氣肺葉切除術(shù)中的應(yīng)用.pdf

1、病變肺葉切除術(shù)是肺癌患者重要的外科治療方法。為便于術(shù)者操作，肺葉切除術(shù)常需單肺通氣(Onelungventilation,OLV)。由于其特殊的術(shù)野位置、手術(shù)操作干擾及OLV易致呼吸、循環(huán)功能障礙。暴露胸腔、肺葉切除導(dǎo)致大量體液丟失，如何做到既保證循環(huán)穩(wěn)定又不致其超負(fù)荷，引起急性肺水腫，早期監(jiān)測(cè)防治肺滲透性改變?yōu)樾g(shù)中管理關(guān)鍵。故選擇適宜的監(jiān)測(cè)方法，正確評(píng)估心臟前負(fù)荷及肺滲透性變化是先決條件。經(jīng)肺溫度稀釋法與脈搏輪廓相結(jié)合技術(shù)(Pulse

2、inducecontourcardiaoutput,PiCCO)是近年提出的心臟前負(fù)荷監(jiān)測(cè)技術(shù)，不僅比傳統(tǒng)監(jiān)測(cè)技術(shù)更能直接準(zhǔn)確的反映全心舒張末期容積(Gelobalend-diastolicvolume,GEDV)，且可監(jiān)測(cè)肺滲透性變化(Pulmonaryvascularpermeabilityindex,PVPI)。急性超容量血液稀釋(Acutehypervolemichemodilution，AHHD)是近年來(lái)提出的血液保護(hù)措施，可

3、減少出血、保證術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定，在手術(shù)中應(yīng)用廣泛。本研究采用PiCCO技術(shù)監(jiān)測(cè)心臟前負(fù)荷變化；心臟前負(fù)荷及其與CVP的關(guān)系；肺滲透性和血管外肺水的關(guān)系。探討在OLV下行肺葉切除患者中行AHHD對(duì)上述監(jiān)測(cè)參數(shù)及關(guān)系的影響，以指導(dǎo)治療。 方法： 于2006年11月至2008年2月，選取于本院行肺葉切除患者24例，男18例，女6例，年齡50～65歲，均為肺癌行肺葉切除患者。ASAI～I(xiàn)I級(jí)，術(shù)前Hb>120g/L、Hct>35％，

4、凝血功能正常，術(shù)前無(wú)重要臟器疾患及PiCCO導(dǎo)管置入禁忌。 1.麻醉方法 患者入室后開放外周靜脈，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓、血氧飽和度等。術(shù)前用藥予以靜脈注射長(zhǎng)托寧1mg，麻醉誘導(dǎo)靜脈注射異丙酚2mg/kg、芬太尼3μg/kg、羅庫(kù)溴銨0.6mg/kg，插入雙腔氣管導(dǎo)管，確定位置無(wú)誤后接呼吸機(jī)(DragerJulianPlus全自動(dòng)麻醉機(jī))機(jī)械通氣。雙肺呼吸參數(shù)設(shè)置：潮氣量10～12ml/kg、呼吸頻率13～15次/mi

5、n、吸入氧濃度100％。單肺呼吸參數(shù)設(shè)置：潮氣量8～10ml/kg、呼吸頻率15～18次/min、吸入氧濃度100％。呼吸末二氧化碳均維持在30～40mmHg。麻醉維持采用異丙酚2～4mg.kg-1.h-1、瑞芬太尼0.2～1μg.kg-1.min-1，必要時(shí)吸入異氟醚，間斷靜脈注射維庫(kù)溴銨0.05mg/kg，間隔時(shí)間為30～40min。 2.AHHD實(shí)施方法 (1)膠體組(n=12)：麻醉誘導(dǎo)后實(shí)施AHHD，由深靜脈3

6、0min內(nèi)快速輸注6％萬(wàn)汶(羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉)15ml/kg。術(shù)中丟失的血液以等量6％萬(wàn)汶補(bǔ)充，丟失的液體以復(fù)方乳酸鈉6～8ml.kg-1.h-1補(bǔ)充(尿量與創(chuàng)面蒸發(fā)的液體)。根據(jù)PiCCO監(jiān)測(cè)心臟前負(fù)荷參數(shù)(ITBVI>1000ml/m2)使用異氟醚吸入和適當(dāng)加大異丙酚用量以擴(kuò)張血管，調(diào)整心臟前負(fù)荷過(guò)高。術(shù)中監(jiān)測(cè)Hb<85～90g/L時(shí)，根據(jù)術(shù)中出血考慮輸入濃縮紅細(xì)胞。 (2)晶體組(n=12)：麻醉誘導(dǎo)后實(shí)施A

7、HHD，除由深靜脈30min內(nèi)快速輸注復(fù)方乳酸鈉15ml/kg外，其他方法同膠體組。 3.術(shù)中循環(huán)管理及體溫維持 術(shù)中丟失的血液以等量6％萬(wàn)汶補(bǔ)充，尿量與創(chuàng)面蒸發(fā)的液體(6～8ml.kg-1.h-1)均用等量的復(fù)方乳酸鈉補(bǔ)充。因大量液體、冰鹽水稀釋劑注入及胸腔打開等因素導(dǎo)致體溫降低，術(shù)中采用暖風(fēng)機(jī)保暖維持患者體溫。 4.監(jiān)測(cè)指標(biāo) 靜脈注射咪唑安定0.02mg/kg，芬氟合劑0.03ml/kg，局麻下經(jīng)股動(dòng)

8、脈置入-4FPiCCOplus熱稀釋導(dǎo)管，與PiCCO監(jiān)測(cè)儀連接連續(xù)監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓(meanarterialpressure，MAP)、心臟指數(shù)(Cardiacoutputindex，CI)、全心舒張末期容積指數(shù)(Gelobalend-diastolicvolumeindex，GEDVI)、胸腔內(nèi)血容量指數(shù)(Intrathoracicbloodvolumeindex，ITBVI)、血管外肺水指數(shù)(Extravascularlungwat

9、erindex，EVLWI)、肺滲透性變化指數(shù)(Pulmonaryvascularpermeabilityindex，PVPI)等。行鎖骨下深靜脈穿刺置管監(jiān)測(cè)CVP。于麻醉前(T1)、全麻誘導(dǎo)后稀釋開始(T2)、容量稀釋結(jié)束(T3)、開胸單肺通氣(T4)、血液稀釋后1小時(shí)(T5)、肺葉切除(T6)、關(guān)胸雙肺通氣10min(T7)、術(shù)畢平臥(T8)監(jiān)測(cè)以上參數(shù)，指示劑為0～4℃生理鹽水10ml，首次EVLWI測(cè)量值大于8ml/kg時(shí)，指示

10、劑量則增加至15ml。記錄T3時(shí)間點(diǎn)Hb、Hct值。記錄出血、補(bǔ)液及尿量。 5.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有計(jì)量參數(shù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(-x±s)表示，統(tǒng)計(jì)學(xué)采用SPSS10.0分析：對(duì)CVP、GEDVI、ITBVI、SVI行相關(guān)性分析；EVLWI和PVPI行相關(guān)性分析；各時(shí)點(diǎn)間參數(shù)分析采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較采用LSD法；兩組間采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)論： 1.在單肺通氣下行肺葉切