單肺通氣時(shí)輔助患側(cè)肺小潮氣量高頻率通氣模式在胸腔鏡肺葉切除術(shù)的應(yīng)用.pdf

1、目的：
　　探討在單肺通氣時(shí)輔助患側(cè)肺小潮氣量高頻率通氣模式對(duì)胸腔鏡肺葉切除患者通氣功能及肺保護(hù)的效果。
　　方法：
　　1、選擇2014年12月1日～2016年5月1日在我院接受胸腔鏡肺葉切除術(shù)的早期非小細(xì)胞肺癌患者67例。采用數(shù)字隨機(jī)表法，將患者隨機(jī)分為：傳統(tǒng)單肺通氣組（CV組，n=33）與單肺通氣+患側(cè)肺小潮氣量高頻率通氣組（LV組，n=34）。
　?。?）納入標(biāo)準(zhǔn)：1、ASAⅠ～Ⅱ級(jí)；2、術(shù)前行胸部增強(qiáng)C

2、T、腹部B超、顱腦核磁共振、全身重要器官放射線檢查，未發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移病灶；3、Karnofsky（卡氏功能狀態(tài)）評(píng)分＞70分，未接受過(guò)手術(shù)和化療治療；4、無(wú)長(zhǎng)期大量吸煙史，心、肝、腎功能無(wú)異常。
　?。?）排除標(biāo)準(zhǔn)：1、術(shù)前肺功能檢查：第1秒用力肺活量占用力肺活量的百分比(FEV1.0/FCV%)＜50%；術(shù)前血氧飽和度低于93％；術(shù)前動(dòng)脈血氧分壓小于70mmHg；動(dòng)脈血二氧化碳分壓大于50 mmHg。2、術(shù)前心功能分級(jí)III級(jí)或Ⅳ

3、的患者。3、有嚴(yán)重的心肺疾患及腦血管病史，合并肝腎功能損害，合并神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病、老年性癡呆、心理疾病或活動(dòng)性肝病、患有嚴(yán)重視力或聽(tīng)力障礙無(wú)法與醫(yī)師進(jìn)行有效交流等。4、若術(shù)中輸血或單肺通氣時(shí)間＜1小時(shí)，或手術(shù)時(shí)間＞4小時(shí)及術(shù)中需要全肺切除的。5術(shù)中不能耐受單肺通氣者。
　　2、麻醉方法及通氣管理
　?。?）術(shù)前準(zhǔn)備和麻醉過(guò)程麻醉前30min，肌注苯巴比妥鈉0.1g、鹽酸戊乙奎醚0.5mg。可根據(jù)患者身高體重和胸部后前位 X光

4、片的胸骨鎖骨端氣管橫徑選擇雙腔氣管導(dǎo)管（Double-lumen tubes，DLT）的型號(hào)，氣管內(nèi)徑測(cè)量值大于19mm選擇41F雙腔氣管導(dǎo)管，大于17mm選擇39F,大于15mm選擇37F?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后，建立非手術(shù)側(cè)上肢靜脈通道輸注復(fù)方氯化鈉溶液，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電（ECG）、血氧飽和度（SpO2）、心率（HR），麻醉深度（BIS），呼氣末二氧化碳?jí)毫Γ≒etCO2），局部麻醉下行橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓及采集動(dòng)脈血標(biāo)本。面罩通氣去氮

5、充氧，依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05～0.1mg/kg、舒芬太尼0.3ug/kg、維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg，待患者意識(shí)消失、腦電雙頻指數(shù)（BIS）降至50時(shí)、肌松完善后，經(jīng)口明視下插入雙腔氣管導(dǎo)管（Sheridan，墨西哥）。氣管插管后經(jīng)纖維支氣管鏡（Fiberoptic bronchoscopy，F(xiàn)OB）調(diào)整確定導(dǎo)管位置，固定導(dǎo)管后連接麻醉呼吸機(jī)機(jī)械通氣。插管完成后經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）。靜脈持續(xù)泵注丙泊酚3～

6、8 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.2～0.4 ug·kg-1·min-1，間斷追加維庫(kù)溴銨0.08 mg·kg-1·h-1維持麻醉，維持腦電雙頻指數(shù)（BIS）值40～50范圍。
　　（2）通氣管理機(jī)械通氣采用Aestiva5/7900型麻醉機(jī)（Ohmeda，芬蘭）行間歇正壓通氣（IPPV），吸入氧濃度維持在（FiO2）100%，氧流量為1.5L/min。雙肺通氣時(shí)，潮氣量(VT)7 ml/kg，通氣頻率12次/min，吸呼比

7、1:1.5；根據(jù)手術(shù)需要實(shí)施單肺通氣（CV組）或單肺通氣+患側(cè)肺小潮氣量高頻率通氣（LV組）。CV組：VT6 ml/kg，通氣頻率12次/min，吸呼比1:1.5；LV組：健側(cè)肺VT6 ml/kg，通氣頻率12次/min，吸呼比1:1.5，同時(shí)患側(cè)支氣管導(dǎo)管接同一型號(hào)麻醉機(jī)，給予VT0.3～0.5 ml/kg，通氣頻率40次/min，吸呼比1:1.5。機(jī)械通氣期間，對(duì)于 LV組，如果手術(shù)過(guò)程中通氣影響操作，可以暫停通氣，并調(diào)整通氣量。若

8、術(shù)中單肺通氣過(guò)程中出現(xiàn) SpO2＜93%，需調(diào)整通氣參數(shù)者，應(yīng)退出本次研究。
　?。?）數(shù)據(jù)和標(biāo)本收集分別于單肺通氣前（T0）、單肺通氣30min（T1）、單肺通氣60min（T2）及雙肺通氣后5min（T3）時(shí)，采集動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治?，記錄PaO2，PaCO2并計(jì)算氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）。在手術(shù)切除標(biāo)本后，由術(shù)者在遠(yuǎn)離病灶組織處，切取肺組織標(biāo)本，進(jìn)行蘇木精-伊紅染色，在顯微鏡下觀察肺間質(zhì)水腫、肺泡水腫、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)與肺

9、泡內(nèi)充血嚴(yán)重程度，進(jìn)行肺損傷評(píng)分。
　　結(jié)果：
　　1.本次研究過(guò)程中有5例患者單肺通氣過(guò)程中出現(xiàn) SpO2＜93%，經(jīng)過(guò)調(diào)整通氣參數(shù)或再次確定雙腔氣管導(dǎo)管位置后才得以糾正，其中CV組3例和LV組2例，均退出此次研究。另外LV組有2例患者在患側(cè)肺通氣時(shí)影響手術(shù)操作，調(diào)整通氣量后仍不滿意，退出本次研究。最終有60例患者完成本次應(yīng)用研究，CV組30例，LV組30例。
　　2. CV組與LV組的單肺通氣時(shí)間、麻醉時(shí)間、術(shù)中補(bǔ)

10、液量、尿量沒(méi)有顯著性差異。
　　3. CV組和LV組患者的氧合指數(shù)呈先下降后上升的趨勢(shì)，CV組氧合指數(shù)在T2時(shí)達(dá)最小值，LV組患者的氧合指數(shù)在T1時(shí)達(dá)最小值，T0時(shí)LV組氧合指數(shù)與CV組沒(méi)有顯著性差異，（P＞0.05）； T1、T2及T3時(shí)，LV組患者氧合指數(shù)明顯高于CV組，（P＜0.05）。
　　4. CV組和LV組患者的PaCO2呈先上升后下降的趨勢(shì)，在T0和T3時(shí)，LV組患者的PaCO2與 CV組沒(méi)有顯著性差異，（P＞

11、0.05）；單肺通氣 T1、T2時(shí)，LV組患者PaCO2明顯低于CV組，（P＜0.05）。
　　5. LV組肺間質(zhì)水腫、肺泡水腫、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)與肺泡內(nèi)充血嚴(yán)重程度均較CV組輕，LV組肺損傷評(píng)分2.70±0.71顯著低于CV組的3.13±0.73（P＜0.05）。
　　結(jié)論及意義：
　　在胸腔鏡肺葉切除手術(shù)中應(yīng)用雙側(cè)肺不同潮氣量通氣模式，即單肺通氣時(shí)輔助患側(cè)肺小潮氣量高頻率通氣模式，既能滿足雙肺隔離的目的，又可增加患側(cè)