術前營養(yǎng)風險與直腸癌前切除術后吻合口瘺的相關性分析.pdf

1、背景：
　　 近年來隨著對盆腔解剖認識的深入，手術器械和手術技術的改進、全直腸系膜切除（TME）概念的普及、術前新輔助放化療和術后輔助治療以及多學科合作治療模式的廣泛應用，直腸癌的總體治療水平得到明顯提高，中低位直腸癌保肛率明顯上升。雖然外科技術以及手術器械在不斷發(fā)展，譬如圓形吻合器及雙吻合器的應用明顯提高了直腸癌前切除術后結直腸端端吻合的安全性，但吻合口瘺仍為術后主要并發(fā)癥。臨床有關直腸癌前切除術后吻合口瘺風險因素的探討很多，

2、但眾研究結果并不一致。Rullier等研究證明男性、吻合口距肛緣距離是直腸癌前切除術后吻合口瘺的獨立作用的因素，吻合口距肛緣5cm以內者的吻合口瘺發(fā)生率為5cm以上者的6.5倍;L.Sorensen,T等報道吸煙和酗酒是結直腸癌術后吻合口瘺的危險因素;Won-suk Lee等報道男性、術前放化療是直腸全系膜切除術后吻合口瘺的獨立風險因素;Chien Yuh Yeh等報道留置盆腔引流管、輸血、術前腸道準備不充分、吻合口距肛緣5cm以內是直

3、腸癌術后吻合口瘺的獨立危險因素;HuhJW等報道腫瘤位置、手術時間大于220分鐘與吻合口瘺的發(fā)生相關;近期美國Kang CY等的一項針對擇期直腸癌前切除術72055例病例的研究報道直腸癌前切除術后吻合口瘺的發(fā)生率為13.68％，體重丟失、營養(yǎng)不良、水電解質紊亂、低位吻合是直腸癌前切除術后吻合口瘺的獨立危險因素，腹腔鏡手術可以降低吻合口瘺的發(fā)生風險。由上可知，吻合口瘺的成因比較復雜，而在眾多的報道結果中，比較一致的觀點是吻合口的位置高低影

4、響到吻合口瘺的發(fā)生與否，雖然營養(yǎng)因素被認識到可能與直腸癌術后出現吻合口瘺相關，但尚需要進一步的研究去證實。營養(yǎng)是維持人體健康的重要條件，而腫瘤患者由于各種原因常常導致營養(yǎng)不良，臨床上約有40％～80％的癌癥患者伴有不同程度的營養(yǎng)不良，特別是消化系統(tǒng)腫瘤患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率更是高達85％以上。臨床有關營養(yǎng)狀況評估工具很多，而在眾多的營養(yǎng)評估工具中，NRS2002復合評分系統(tǒng)較其它營養(yǎng)評估工具和單個傳統(tǒng)的營養(yǎng)學指標更為敏感，同時體現出了良好

5、的可行性。NRS2002的設計初衷是用于評估住院患者是否有營養(yǎng)風險、營養(yǎng)不良的程度、是否需要進行營養(yǎng)支持以及患者的預后情況。既往NRS2002在外科領域的有關術前營養(yǎng)風險狀況與疾病預后的相關性研究往往涉及的是多病種或單病種的多個術后并發(fā)癥的總體發(fā)生率。為此，我們基于既往有關營養(yǎng)狀況是直腸癌術后吻合口瘺風險因素的報道結果，引入營養(yǎng)風險的概念，對2003年1月至2012年7月在南方醫(yī)科大學附屬南方醫(yī)院接受擇期直腸癌前切除術的641例患者的營

6、養(yǎng)風險篩查(NRS2002)評分及一般臨床病理資料進行回顧性分析，并通過單因素和多因素的統(tǒng)計學方法探討營養(yǎng)風險狀況(NRS2002評分)與術后吻合口瘺的關系。
　　 第一章、術前營養(yǎng)風險與直腸癌前切除術后吻合口瘺的相關性分析
　　 目的：探討直腸癌前切除病人術前營養(yǎng)風險(NRS2002)評分與術后吻合口瘺的關系。
　　 方法：
　　 資料收集方法檢索南方醫(yī)院自主開發(fā)的結直腸癌外科病例管理與分析系統(tǒng)，選取2

7、003年1月至2012年7月我院收治的行直腸癌前切除術病例651例，詳細摘錄病人一般臨床資料（性別、年齡、身高、體重、近期飲食變化、近期體重變化、術前白蛋白值、手術方式、腫瘤臨床病理分期、吻合口距肛緣距離、術前是否合并糖尿病、術前是否合并高血壓病、術前有無放化療史、術前有無吸煙史、血型、術中是否行預防性造口、是否合并腸梗阻）。
　　 營養(yǎng)風險篩查方法采用NRS2002評分系統(tǒng)，病人的NRS2002評分≥3分認定為有營養(yǎng)風險。對于

8、部分既往未行術前營養(yǎng)風險篩查的病例，根據原始病歷記錄中年齡、身高、體重、近期飲食變化、近期體重變化、術前白蛋白值等相關信息重新計算直腸癌病人的營養(yǎng)評分。對于部分原始病歷記錄中信息缺失或不全而導致不能判斷是否有營養(yǎng)風險的病人則予排除;對于術前曾行數次營養(yǎng)風險篩查的病例，取術前1星期內NRS2002評分結果;對于重新計算NRS2002評分的病例，只能判斷是否有營養(yǎng)風險，而不能精確到具體的NRS2002評分(2分、3分、4分、5分、6分、7分

9、);如果手術日在入院日1星期后，同樣也需要根據術前1星期內的相關病歷記錄信息或實驗室相關檢查結果來判斷NRS2002評分; NRS2002中體重指數(BMI)采用2002年中國肥胖問題工作組根據1990年以來中國13項流行病學調查數據得出的中國人正常范圍值18.5～20.5kg/m2;鑒于直腸癌前切除病人的特殊性，疾病嚴重程度評分均取2分，對應NRS2002評分細則的腹部大手術項。
　　 術前準備、手術及術后處理方法所有手術均由

10、我科具有熟練結直腸外科手術技術的醫(yī)生施行;術前均行機械性腸道準備并聯(lián)合使用抗生素，具體方法為:流質及口服慶大霉素和甲硝唑3天，手術前1日晚及術晨各清潔灌腸1次。術中嚴格遵守全直腸系膜切除(TME)及其它腫瘤根治性原則:術中先從外側入路或中間入路游離乙狀結腸，解剖出腸系膜下靜脈，分別距主動脈和脾靜脈1cm處結扎腸系膜下動靜脈，完成淋巴結清掃。直視下用電刀或超聲刀沿直腸系膜周圍的臟壁層盆筋膜之間無血管區(qū)進行進行銳性分離，直至全部游離直腸系膜

11、及直腸至肛提肌平面，注意保持盆筋膜臟層的完整無破損。在處理直腸側韌帶時注意靠近盆壁銳性分離，盡量避免鉗夾結扎，避免損傷盆筋膜和保護自主神經叢。術中避免牽拉以及擠壓腫瘤，防止臟層筋膜在分離中發(fā)生破損。消化道重建吻合均采用雙吻合器技術，術中經擴肛至松弛后用絡合碘溶液反復沖洗遠端直腸，近端腸管斷端消毒后將端端吻合器抵釘座荷包縫合于近端腸管內，再從肛門緩慢插入圓形吻合器至直腸遠斷端閉合處，輕輕旋出引鉆釘，與釘座對合銜接良好且檢查擬吻合處無系膜等

12、組織夾雜后遂進行切割吻合。術后均常規(guī)留置盆（腹）腔引流管，抗炎、補液及對癥支持治療。密切觀察引流液質、量，考慮引流管引流不暢時予生理鹽水沖管。
　　 統(tǒng)計學處理應用Access工具進行數據管理，采用雙人雙錄入方法;單因素分析采用x2檢驗或是fisher確切概率法，均為雙側檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。多因素分析采用Binary Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。統(tǒng)計分析采用SPSS13.0軟件

13、。
　　 結果：
　　 從數據庫中共提取行直腸癌前切除術的病人651例，其中能獲得營養(yǎng)風險篩查得分的病人641例，術后出現吻合口瘺病人26例，占4.1％; NRS2002≥3分病人259例，占40.4％。單因素分析提示兩組病人的NRS2002評分、年齡、吻合口距肛緣距離、腫瘤臨床病理分期的差異有統(tǒng)計學意義。多因素分析Logistic回歸分析校正了吻合口距肛緣距離、腫瘤臨床病理分期因素后，提示NRS2002評分≥3分是直腸

14、癌前切除術后吻合口瘺的獨立危險因素(OR=3.198，95％CI1.324～7.722，P＜0.05)。
　　 結論：
　　 1.術前存在營養(yǎng)風險是直腸癌前切除術后吻合口瘺的獨立危險因素;
　　 2.營養(yǎng)風險篩查(NRS2002)同樣可以用于預測直腸癌術后吻合口瘺單個并發(fā)癥的風險，這有別于以前多將NRS2002用于判斷多病種或單病種的整體預后（多個并發(fā)癥的總體發(fā)生率）情況。
　　 3.直腸癌前切除患者術前