慢性肝衰竭食管靜脈曲張破裂出血預(yù)測(cè)模型的建立及臨床應(yīng)用.pdf

1、研究背景和目的：肝衰竭是多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害，導(dǎo)致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血機(jī)制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。不同類型肝病患者血漿D-dimer水平均有不同程度的升高表明各類肝病均呈現(xiàn)不同程度的纖溶亢進(jìn)現(xiàn)象，因此，動(dòng)態(tài)觀察血漿D-dimer水平對(duì)肝病患者肝功能的評(píng)價(jià)、病情的預(yù)后及治療具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。出血是嚴(yán)重肝病常見(jiàn)的臨床癥狀，也是終末期肝病患者死亡的主要原

2、因之一。研究慢性肝衰竭上消化道大出血患者內(nèi)鏡止血后血漿D-dimer水平的動(dòng)態(tài)變化規(guī)律，根據(jù)CTP分級(jí)和MELD評(píng)分進(jìn)行分組，觀察感染與纖溶亢進(jìn)間、感染與死亡間以及影響死亡的諸因素間的聯(lián)系以指導(dǎo)臨床治療并輔助判斷預(yù)后。同時(shí)在實(shí)踐中判斷自行設(shè)計(jì)的出血分級(jí)評(píng)分對(duì)出血的判斷效果。通過(guò)綜合分析MELD評(píng)分、出血時(shí)血漿D-dimer水平和出血評(píng)分，嘗試尋找能有效預(yù)測(cè)慢性肝衰竭門靜脈高壓伴食管靜脈曲張患者出血的潛在聯(lián)系，建立可能的評(píng)估模型并應(yīng)用于臨

3、床進(jìn)行實(shí)踐操作，以有效減少該類高?；颊呱舷来蟪鲅娘L(fēng)險(xiǎn)并及時(shí)給予對(duì)癥治療改善預(yù)后。 方法： 1．通過(guò)內(nèi)鏡檢查診斷食管靜脈曲張伴/不伴出血的慢性肝衰竭患者各50例，出血組在出血時(shí)和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后的第3，8，15天分別測(cè)定D-dimer水平。非出血病人僅測(cè)定D-dimer水平一次。所有食管靜脈曲張伴/不伴破裂出血均在急診內(nèi)鏡下診斷和進(jìn)行必要治療。全部患者均計(jì)算入院時(shí)CTP分級(jí)、MELD評(píng)分和出血評(píng)分，評(píng)估患者感染情況并

4、予以相應(yīng)治療。應(yīng)用SPSS16．0和SAS8．0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)血漿D-dimer水平的動(dòng)態(tài)變化及相關(guān)臨床因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。通過(guò)綜合分析MELD評(píng)分、出血時(shí)血漿D-dimer水平和出血評(píng)分間聯(lián)系，建立慢性肝衰竭食管靜脈曲張患者出血評(píng)估模型。 2．MELD評(píng)分在26分以上的慢性肝衰竭伴食管靜脈曲張患者共48例，在模型應(yīng)用組30例患者中根據(jù)“MELD≥26分伴出血評(píng)分≥10分和/或血漿D-dimer>700ug/L”篩選高?；颊?，建議

5、行內(nèi)鏡檢查并予套扎和/或硬化治療，與對(duì)照組18例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，觀察模型應(yīng)用的臨床效果。 結(jié)果： 1．100例慢性肝衰竭生存組和死亡組的感染優(yōu)勢(shì)比為9．438，感染是死亡的危險(xiǎn)因素之一。出血組和非出血組臨床病死率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，出血是死亡的危險(xiǎn)因素之一。出血組和非出血組病例間MELD和出血評(píng)分有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示和出血有關(guān)。在出血組，死亡與生存患者間的MELD、CTP、內(nèi)毒素和出血評(píng)分均存在顯著差異。而在非出血組，死亡與生存

6、患者間的MELD、CTP存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但內(nèi)毒素和出血評(píng)分未見(jiàn)顯著差異。全部死亡和生存患者間的MELD、CTP、內(nèi)毒素和出血評(píng)分均存在顯著差異。出血組和非出血組內(nèi)再按死亡分組時(shí)，發(fā)現(xiàn)MELD分值差距明顯，提示MELD有助于評(píng)估患者預(yù)后。ROC曲線確定出血評(píng)分的分值對(duì)預(yù)測(cè)出血的最佳臨界值為10分，ROC曲線確定出血患者首次血漿D-dimer水平預(yù)測(cè)死亡的最佳臨界值為首次D-dimer>700ug/L。ROC曲線確定出血患者M(jìn)ELD分值預(yù)測(cè)

7、死亡的最佳臨界值為26。慢性肝衰竭食管靜脈曲張患者大出血后血漿D-dimer的變化為高階非線性變化。合并出血并最終死亡的慢性肝衰竭患者血漿D-dimer水平持續(xù)異常。logistic多重回歸死亡預(yù)測(cè)顯示對(duì)死亡有影響的變量（P<0．05）為MELD，CTP。趨勢(shì)分析顯示慢性肝衰竭患者伴食管靜脈曲張破裂出血時(shí)血漿D-dimer水平將在出血后第三天達(dá)高峰，而后逐漸下降并在出血后2周左右恢復(fù)到出血前狀態(tài)。 2．模型應(yīng)用組生存與死亡患者C

8、TP和血漿D-dimer水平間存在顯著性差異。考慮臨床終點(diǎn)不同患者體內(nèi)凝血和纖溶狀態(tài)顯著不同所致。應(yīng)用組與對(duì)照組間死亡比例存在顯著性差異。優(yōu)勢(shì)比為2．94，95%可信區(qū)間（1．23，7．04），說(shuō)明經(jīng)積極動(dòng)員高危患者內(nèi)鏡檢查并預(yù)防性醫(yī)療操作行內(nèi)鏡下套扎和/或硬化治療使MELD≥26的慢性肝衰竭合并門靜脈高壓食管靜脈曲張患者死亡比例明顯下降。由于臨床醫(yī)療干預(yù)措施的實(shí)施，臨床多項(xiàng)指標(biāo)均不能作為本組患者的死亡預(yù)測(cè)因子。 結(jié)論：

9、 1．感染和內(nèi)毒素水平在慢性肝衰竭食管靜脈曲張伴出血患者相關(guān)，并與死亡有關(guān)，對(duì)患者體內(nèi)的凝血和纖溶活性有很大的影響。 2．ROC判定MELD對(duì)慢性肝衰竭食管靜脈曲張破裂出血患者死亡預(yù)測(cè)的最佳臨界值為26。 3．ROC判定慢性肝衰竭伴食管靜脈曲張破裂出血患者出血時(shí)體內(nèi)纖溶狀態(tài)影響預(yù)后并與死亡相關(guān)，出血時(shí)血漿D-dimer水平預(yù)測(cè)死亡的最佳臨界值為700ug/L，其增高可增加該組患者再出血和死亡風(fēng)險(xiǎn)。 4．慢性肝衰竭

10、伴食管靜脈曲張破裂出血患者血漿D-dimer水平均值的動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)為：出血發(fā)生后血漿D-dimer水平迅速升高，并在止血后第三天達(dá)高峰，而后逐漸下降并在出血后2周左右恢復(fù)到出血前狀態(tài)。 5．出血評(píng)分可用于慢性肝衰竭患者的自我評(píng)估和臨床輔助預(yù)測(cè)食管靜脈曲張出血的可能，出血評(píng)分預(yù)測(cè)出血的最佳臨界值為10分。 6．慢性肝衰竭門靜脈高壓伴食管靜脈曲張患者上消化道出血臨床評(píng)估模型為：以MELD≥26分為基礎(chǔ)，伴出血評(píng)分≥10分和/