紫紺型先天性心臟病凝血機制異常的研究.pdf

1、一、目的: 在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，紫紺型先天性心臟病患兒手術(shù)后出血量及發(fā)生術(shù)后血栓栓塞性并發(fā)癥的幾率常常較其它非紫紺型先天性心臟病患兒為多，同時在對此類患兒進行術(shù)前常規(guī)凝血功能檢查時也常常發(fā)現(xiàn)其APTT值和PT值明顯高于正常范圍，因此考慮此類患兒可能存在圍手術(shù)期凝血機制異常，可能同低氧血癥以及低氧血癥導(dǎo)致的臟器功能不全密切相關(guān)。為進一步證實紫紺型先天性心臟病患兒術(shù)前凝血、抗凝及纖溶機制是否異常以及其同低氧血癥間的相關(guān)性，此類患兒術(shù)后

2、凝血機制變化情況以及改良超濾和選擇氧合器類型對術(shù)后出血量的影響，我們設(shè)計本課題，選擇了兩組患者（紫紺組和非紫紺組）進行臨床對照研究，主要內(nèi)容如下： 1、選擇紫紺型及非紫紺型先天性心臟病患兒組進行對照研究，探討二組間在凝血系統(tǒng)、抗凝系統(tǒng)、纖溶系統(tǒng)功能以及血小板數(shù)量上的差異性； 2、對紫紺型先天性心臟病患兒凝血、抗凝、纖溶各指標以及血小板計數(shù)同氧分壓進行數(shù)學(xué)相關(guān)性分析； 3、探討法樂氏四聯(lián)癥患者圍手術(shù)期凝血、抗凝、纖

3、溶系統(tǒng)功能及血小板計數(shù)變化的一般規(guī)律； 4、對法樂氏四聯(lián)癥患者術(shù)后出血量以及術(shù)中改良超濾和選擇氧合器類型此類患者術(shù)后出血量的影響進行分析。 二、方法: 1、病例收集與整理 將2006年6月～2008年10月間我院收治并手術(shù)治療的先天性心臟病患者中，將術(shù)前存在顯性紫紺的先天性心臟病患者共69例納入研究組，同時隨機選擇同期收治并成功接受外科手術(shù)的非紫紺型先天性心臟病患者24例納入研究作對照組。 所有患

4、者術(shù)前心功能Ⅰ～Ⅱ級（NYHA），入院前2周內(nèi)未接受抗血小板藥物（如阿司匹林，雙嘧達莫等）、抗凝藥物及激素治療，術(shù)前肝、腎功能檢查正常，不伴有其它系統(tǒng)性疾病，近期無外傷及手術(shù)史，所有患兒均經(jīng)術(shù)前超聲及心導(dǎo)管檢查確診并手術(shù)證實。 2、分析指標及數(shù)據(jù)采集 患者一般資料采集：包括姓名、性別、年齡、體重、住院病歷號、診斷、手術(shù)方式、主動脈阻斷時間、體外循環(huán)時間，對42例法樂氏四聯(lián)癥患兒還需統(tǒng)計所選擇氧合器的類型、是否進行術(shù)中改良

5、超濾、術(shù)后第一天出血量及體重平均出血量。 動脈血氣及血常規(guī)數(shù)據(jù)采集：所有先天性心臟病患兒均在手術(shù)前于股動脈采血行血氣分析及外周靜脈采血行血常規(guī)檢查，記錄股動脈血氧分壓、血紅蛋白定量、紅細胞壓積和血小板計數(shù)；法樂氏四聯(lián)癥患者于術(shù)后第4、7、10天經(jīng)橈動脈/外周靜脈抽血進行血常規(guī)檢查，記錄血紅蛋白定量、紅細胞壓積和血小板計數(shù)。 凝血、抗凝及纖溶系統(tǒng)功能指標采集：所有先天性心臟病患兒均在術(shù)前抽取外周靜脈血測定凝血四項（包括PT

6、、APTT、TT、纖維蛋白原定量），血漿Ⅱ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ因子活性，血漿抗凝血酶Ⅲ活性，蛋白C活性，纖溶酶原活性，纖維蛋白降解產(chǎn)物定量及D-二聚體定量并計算Ⅱ因子活性/抗凝血酶Ⅲ活性。法樂氏四聯(lián)癥患者于術(shù)后第4、7、10天經(jīng)股/橈動脈抽血重復(fù)檢測凝血四項（包括PT、APTT、TT、纖維蛋白原定量），血漿Ⅱ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ因子活性，血漿抗凝血酶Ⅲ活性，蛋白C活性并計算Ⅱ因子活性/抗凝血酶Ⅲ活性比值。 三、結(jié)果: 第一部分:

7、 1、紫紺型心臟病組的患者術(shù)前PT、APTT值均顯著高于非紫紺對照組患者，TT值同對照組比較無顯著性差異；Fbg定量則同對照組比較顯著降低。 2、紫紺組心臟病患者術(shù)前的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ活性均顯著低于非紫紺對照組患者。 3、紫紺組心臟病患者術(shù)前的抗凝血酶Ⅲ活性顯著高于對照組，而蛋白C活性同對照組比較則呈降低趨勢，但無顯著性差異，二者變化呈現(xiàn)一種分離的現(xiàn)象；紫紺組的凝血因子Ⅱ活性/抗凝血酶Ⅲ比值顯著低于對照

8、組。 4、紫紺組及對照組間術(shù)前纖溶酶原活性、FDP及D-二聚體定量均無顯著差異。 5、紫紺組患者的血紅蛋白含量、紅細胞壓積顯著高于對照組，而血小板計數(shù)及動脈血氧分壓則顯著低于對照組。 6、紫紺組患者術(shù)前靜脈血紅蛋白濃度同動脈氧分壓間以及血小板計數(shù)同血紅蛋白濃度間存在數(shù)學(xué)相關(guān)性，而血小板計數(shù)同動脈血氧分壓間則無明顯數(shù)學(xué)相關(guān)性。 7、紫紺組患者術(shù)前APTT值，凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ活性以及抗凝血酶Ⅲ活性同

9、動脈氧分壓間存在數(shù)學(xué)相關(guān)性，而蛋白C活性及纖溶酶原活性同動脈氧分壓間不存在數(shù)學(xué)相關(guān)性。 第二部分: 1、法樂氏四聯(lián)癥患者PT及APTT值在術(shù)后第4～10天間同術(shù)前值比較顯著下降：TT值在術(shù)后第4～7內(nèi)顯著低于術(shù)前值，在術(shù)后第10天則較術(shù)前值略升高； 2、法樂氏四聯(lián)癥患者術(shù)后Ⅱ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ因子活性均較術(shù)前水平顯著上升，其中Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ因子活性在術(shù)后第4天達到峰值，此后逐漸下降；Ⅷ、Ⅸ因子活性在術(shù)后第7天達到峰值，

10、此后逐漸下降；所有凝血因子活性在術(shù)后第10天仍顯著高于術(shù)前值； 3、法樂氏四聯(lián)癥患者術(shù)后抗凝血酶Ⅲ較術(shù)前顯著上升，術(shù)后第4天達到峰值后逐漸下降，至術(shù)后第10天同術(shù)前比較略下降，但無顯著性差異；蛋白C活性在術(shù)后呈現(xiàn)類似抗凝血酶Ⅲ變化趨勢，自術(shù)后第4天達到峰值后逐漸下降，但無顯著性差異。血漿Ⅱ因子活性/AT-Ⅲ比值在術(shù)后早期同術(shù)前比較無顯著性差異，此后逐漸上升，至術(shù)后第10日達到峰值并具有顯著性差異。 4、法樂氏四聯(lián)癥患者血

11、小板計數(shù)在術(shù)后早期顯著下降，于術(shù)后1周后呈明顯上升趨勢，至術(shù)后第10天則顯著高于術(shù)前值。血紅蛋白含量和紅細胞壓積在術(shù)后顯著低于術(shù)前值，術(shù)后變化趨勢不明顯； 5、法樂氏四聯(lián)癥患者術(shù)后第一天的平均引流量略少于對照組，而體重平均出血量則顯著高于對照組； 6、法樂氏四聯(lián)癥矯治術(shù)選擇不同類型氧合器與術(shù)后出血量有一定相關(guān)性。比較術(shù)后第1日出血量發(fā)現(xiàn)，國產(chǎn)膜肺組同進口膜肺組比較無顯著性差異，而國產(chǎn)鼓泡肺組與進口膜肺組比較則顯著增加；比

12、較平均體重出血量，國產(chǎn)膜肺組與進口膜肺組比較無顯著性差異，國產(chǎn)鼓泡肺同進口膜肺組比較明顯增加，但無顯著性差異： 7、法樂氏四聯(lián)癥矯治術(shù)中是否選擇改良超濾與術(shù)后出血量有一定相關(guān)性。進行術(shù)中改良超濾組較未超濾組的術(shù)后第1日引流量顯著增加；體重平均引流量仍有增加趨勢，但不具有顯著性差異。 四、結(jié)論: 1、紫紺型先天性心臟病患者術(shù)前存在以內(nèi)源性凝血功能障礙為主的凝血機制缺陷，表現(xiàn)在PT和APTT值顯著升高，其中以APTT

13、值升高更為顯著，且多種凝血因子活性顯著降低并與低氧血癥間存在數(shù)學(xué)相關(guān)性。由于此類患者術(shù)前并不存在纖溶亢進的情況，故考慮凝血機制障礙可能同低氧血癥導(dǎo)致的凝血因子合成不足有關(guān)，而同凝血因子的大量消耗無關(guān)。 2、紫紺型先天性心臟病患者的凝血/抗凝平衡向抗凝方向偏移，抗凝活性相對增強?？鼓甘窍鄬V譜的循環(huán)內(nèi)抗凝系統(tǒng)，其活性的增強是作為對血液高粘性以及缺氧性損傷所導(dǎo)致局部高凝狀態(tài)的一種代償，從而與凝血系統(tǒng)保持相對的平衡來維持正常的循環(huán)

14、功能；而蛋白C系統(tǒng)則主要起局部抗凝及調(diào)節(jié)的作用，其活性的下降使局部凝血功能增強，在于減少因缺氧導(dǎo)致的血管壁結(jié)構(gòu)損害的危險。 3、法樂氏四聯(lián)癥患者術(shù)后早期的凝血功能隨著缺氧的改善而得到改善，而此期的抗凝活性同樣增強，但凝血/抗凝平衡總體上向凝血方向偏移，此過程有利于術(shù)后早期的止血；而術(shù)后晚期抗凝活性減弱導(dǎo)致的凝血/抗凝平衡向凝血方向偏移則可能帶來血栓栓塞性并發(fā)癥，此時期需適當進行抗凝治療以預(yù)防血栓栓塞性并發(fā)癥的發(fā)生。 4、