應(yīng)用三維超聲及高頻超聲技術(shù)評(píng)價(jià)胎兒與嬰幼兒肛門(mén)直腸發(fā)育的研究.pdf

1、前言:
　　先天性肛門(mén)直腸畸形(anorectal malformation，ARM)是一種較為常見(jiàn)的先天性消化道畸形，由于其發(fā)病率在先天性消化道畸形中居于首位，現(xiàn)已成為世界衛(wèi)生組織常規(guī)監(jiān)測(cè)的先天性畸形，肛門(mén)直腸畸形發(fā)病形式較為多樣，既可作為單一畸形出現(xiàn)，也可與其他畸形合并出現(xiàn)。
　　目前對(duì)于存在ARM的嬰幼兒主要進(jìn)行外科手術(shù)治療，經(jīng)過(guò)多年發(fā)展的外科矯形技術(shù)雖已逐步完善，對(duì)于矯形后ARM患兒其生活質(zhì)量滿意度仍無(wú)法獲得顯著提升

2、，ARM嬰幼兒常伴發(fā)其他先天性畸形或染色體異常，所以對(duì)ARM產(chǎn)前篩查的臨床意義十分重大。然而，由于目前產(chǎn)前超聲對(duì)胎兒肛門(mén)直腸結(jié)構(gòu)顯示率低以及對(duì)胎兒肛門(mén)直腸聲像圖認(rèn)知不足、對(duì)肛門(mén)直腸發(fā)育評(píng)價(jià)的參數(shù)不夠全面及缺乏特異性的超聲診斷方法等原因均導(dǎo)致產(chǎn)前超聲正確診斷ARM尚存在困難，因此采用有效的方法并結(jié)合先進(jìn)的測(cè)量技術(shù)對(duì)產(chǎn)前診斷ARM進(jìn)行深入研究具有重要的臨床意義。
　　三維超聲斷層成像(tomography ultrasound ima

3、ging, TUI)技術(shù)是一種新型的三維超聲多切面技術(shù)，能夠同時(shí)顯示檢查部位的多個(gè)平行切面并可實(shí)現(xiàn)X，Y,Z三軸自由旋轉(zhuǎn)成像，在檢查肛門(mén)直腸時(shí)，可以從任意角度逐層顯示肛門(mén)直腸，并且顯示最理想的測(cè)量切面，因此對(duì)于判斷肛門(mén)直腸發(fā)育情況及與周?chē)M織的關(guān)系有很大幫助。
　　本研究擬應(yīng)用TUI技術(shù)，以更科學(xué)合理的測(cè)量參數(shù)來(lái)評(píng)價(jià)產(chǎn)前超聲對(duì)胎兒肛門(mén)直腸畸形的診斷價(jià)值，尋求客觀而有效的評(píng)價(jià)胎兒肛門(mén)直腸發(fā)育的方法，從而為產(chǎn)前超聲診斷ARM提供更加豐

4、富的診斷信息。此外，研究中應(yīng)用高頻超聲對(duì)先天性肛門(mén)閉鎖嬰幼兒經(jīng)會(huì)陰部進(jìn)行檢查，通過(guò)與磁共振成像(magnetic resonanceimaging，MRI)對(duì)比及手術(shù)結(jié)果證實(shí)，探討高頻超聲對(duì)嬰幼兒先天性肛門(mén)閉鎖的定位診斷價(jià)值，并初步探討先天性肛門(mén)閉鎖嬰幼兒肛門(mén)直腸超聲圖像特征。
　　材料和方法:
　　一、三維超聲斷層超聲成像技術(shù)評(píng)價(jià)胎兒肛門(mén)直腸發(fā)育
　　選取2013年6月至2014年7月在我院行常規(guī)孕期檢查的19-40

5、周的胎兒作為研究對(duì)象，嚴(yán)格按照納入標(biāo)準(zhǔn)收集研究對(duì)象，所有納入研究的對(duì)象均進(jìn)行生后隨訪。
　　超聲檢查設(shè)備為GE公司生產(chǎn)的VolusonE8，凸陣三維容積探頭，探頭頻率為3.5-5.0MHz。
　　所有孕婦均由2名臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲科醫(yī)師在相同條件下進(jìn)行產(chǎn)科超聲檢查，應(yīng)用TUI技術(shù)分別對(duì)胎兒的肛門(mén)括約肌直徑、坐骨間距、直腸直徑、肛管直徑及長(zhǎng)徑進(jìn)行測(cè)量及評(píng)價(jià)，對(duì)于存在爭(zhēng)議的病例交由上一級(jí)醫(yī)師會(huì)診，最終獲得統(tǒng)一診斷結(jié)論。
　

6、　胎兒肛門(mén)括約肌測(cè)方法:將胎兒會(huì)陰部的肛門(mén)括約肌“靶環(huán)征”作為初始平面，獲得三維容積數(shù)據(jù)，在TUI程序中，設(shè)置圖像層厚，并將肛門(mén)括約肌“靶環(huán)征”作為觀察區(qū)，最終顯示胎兒肛門(mén)括約肌橫切面及其周?chē)M織一系列平行切面圖像，測(cè)量肛門(mén)括約肌外側(cè)緣距離即為肛門(mén)括約肌直徑。
　　胎兒坐骨間距測(cè)量方法:將感興趣區(qū)域向胎兒頭側(cè)移動(dòng)，可獲得胎兒會(huì)陰部橫切面一系列平行切面圖像，第一對(duì)強(qiáng)回聲骨性結(jié)構(gòu)即為胎兒坐骨，測(cè)量?jī)勺峭鈧?cè)緣距離即為坐骨間距。

7、　　胎兒直腸直徑測(cè)量方法:將感興趣區(qū)域繼續(xù)向胎兒頭側(cè)移動(dòng)，獲得胎兒膀胱橫切面，可獲得胎兒直腸橫切面及其周?chē)M織的一系列平行切面圖像，測(cè)量直腸前緣到后緣間的距離即為直腸直徑。
　　胎兒肛管直徑和長(zhǎng)徑測(cè)量方法:將胎兒盆底部正中矢狀尾骨尖作為初始平面，獲得三維容積數(shù)據(jù)，在TUI程序中，調(diào)整圖像層厚，可獲得胎兒肛管矢狀切面及其周?chē)M織的一系列平行切面圖像，測(cè)量肛管前緣到后緣間的距離即為肛管直徑，測(cè)量肛管上緣到下緣間的距離即為肛管長(zhǎng)徑。

8、r>　　二、三維超聲斷層成像技術(shù)對(duì)胎兒肛門(mén)閉鎖的診斷價(jià)值
　　選取2013年6月-2014年12月在我院產(chǎn)前超聲檢查發(fā)現(xiàn)腸管擴(kuò)張的胎兒23例為研究對(duì)象，孕周由妊娠末次月經(jīng)及妊娠早期超聲檢查確定，孕婦年齡為20-36歲，平均年齡為26±4歲，超聲檢查時(shí)胎兒孕周為20-37周，平均29±5周，所有研究對(duì)象均進(jìn)行產(chǎn)后隨訪。
　　超聲檢查設(shè)備為GE公司生產(chǎn)的VolusonE8，凸陣三維容積探頭，探頭頻率為3.5-5.0MHz。

9、>　　三、高頻超聲觀察先天性肛門(mén)閉鎖嬰幼兒肛門(mén)直腸發(fā)育
　　選取2013年6月-2014年12月在我院新生兒外科收治的先天性肛門(mén)閉鎖嬰幼兒22例為研究對(duì)象，男17例，女5例，年齡0天-6個(gè)月，所有病例術(shù)前均進(jìn)行高頻超聲及MRI檢查，后經(jīng)外科手術(shù)治療。
　　所用超聲設(shè)備為GE公司生產(chǎn)的VolusonE8，探頭頻率7.5-10MHZ，所用MRI設(shè)備為GE公司生產(chǎn)的Signa HDXT1.5T磁共振診斷儀。
　　高頻超聲檢查

10、方法:所有先天性肛門(mén)閉鎖嬰幼兒均由2名臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲科醫(yī)師在相同條件下進(jìn)行高頻超聲檢查，對(duì)于存在爭(zhēng)議的病例交由上一級(jí)醫(yī)師會(huì)診，最終獲得統(tǒng)一診斷結(jié)論。患兒取仰臥位，暴露會(huì)陰部并墊高臀部，分開(kāi)雙腿并屈向身體。將探頭輕置于會(huì)陰部正常肛穴處，縱橫多切面進(jìn)行掃查，探查擴(kuò)張的直腸及其盲端，以閉鎖直腸盲端內(nèi)糞塊低回聲或氣體強(qiáng)回聲為參照，觀察閉鎖直腸盲端充盈情況及有無(wú)直腸與膀胱、尿道、陰道和會(huì)陰部之間瘺管形成，測(cè)量直腸盲端與會(huì)陰部正常肛穴處皮膚間距

11、離判斷閉鎖類型，此外，應(yīng)用高頻超聲觀察先天性肛門(mén)閉鎖嬰幼兒肛門(mén)直腸聲像圖特征。
　　所有結(jié)果均經(jīng)手術(shù)證實(shí)，比較高頻超聲與MRI對(duì)先天性肛門(mén)閉鎖嬰幼兒的診斷價(jià)值，初步探討高頻超聲觀察先天性肛門(mén)閉鎖嬰幼兒肛門(mén)直腸超聲圖像特征。
　　結(jié)果:
　　一、三維超聲斷層超聲成像技術(shù)評(píng)價(jià)胎兒肛門(mén)直腸發(fā)育
　　共325個(gè)研究對(duì)象符合入選標(biāo)準(zhǔn)，孕婦年齡為22到38歲，平均年齡為28±4歲，超聲檢查時(shí)胎兒孕周為19-40周。對(duì)所有胎兒

12、進(jìn)行產(chǎn)后隨訪，均無(wú)消化道畸形及排便障礙，胎兒肛門(mén)直腸部位顯示率為98.2％(319/325)。研究得到19-40周不同孕周正常胎兒肛門(mén)括約肌直徑、坐骨間距、直腸直徑、肛管直徑及肛管長(zhǎng)徑的平均值和95％可信區(qū)間。
　　二、三維超聲斷層成像技術(shù)對(duì)胎兒肛門(mén)閉鎖的診斷價(jià)值
　　23例產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)腸管擴(kuò)張的胎兒，產(chǎn)后隨訪結(jié)果:4例肛門(mén)閉鎖，13例小腸閉鎖，1例結(jié)腸閉鎖，2例胎糞性腹膜炎，3例肛門(mén)及腸管正常。
　　4例腸管擴(kuò)張的胎

13、兒產(chǎn)前通過(guò)三維超聲斷層成像技術(shù)觀察，胎兒肛門(mén)括約肌及肛管均未顯示，產(chǎn)后隨訪證實(shí)均為肛門(mén)閉鎖。其余19例腸管擴(kuò)張的胎兒產(chǎn)前通過(guò)三維超聲斷層成像技術(shù)觀察，胎兒肛門(mén)括約肌及肛管均可顯示，產(chǎn)后隨訪證實(shí)13例小腸閉鎖，1例結(jié)腸閉鎖，2例胎糞性腹膜炎，3例肛門(mén)及腸管正常。
　　三、高頻超聲觀察先天性肛門(mén)閉鎖嬰幼兒肛門(mén)直腸發(fā)育
　　本研究22例先天性肛門(mén)閉鎖嬰幼兒中，低位閉鎖10例，中位閉鎖7例，高位閉鎖5例。高頻超聲對(duì)先天性肛門(mén)閉鎖嬰幼

14、兒定位診斷的準(zhǔn)確率為90.9％(20/22)，MRI對(duì)先天性肛門(mén)閉鎖嬰幼兒定位診斷的準(zhǔn)確率為86.4％(19/22)，高頻超聲與MRI對(duì)先天性肛門(mén)閉鎖嬰幼兒定位診斷的準(zhǔn)確性均較高。
　　本研究22例先天性肛門(mén)閉鎖嬰幼兒中，18例合并不同類型瘺管，高頻超聲檢出9例:會(huì)陰部瘺6例，尿道瘺2例，陰道瘺1例;MRI檢出7例:會(huì)陰部瘺2例，尿道瘺4例，膀胱瘺1例。
　　本研究22例先天性肛門(mén)閉鎖嬰幼兒中，6例先天性肛門(mén)閉鎖嬰幼兒術(shù)前高

15、頻超聲經(jīng)會(huì)陰部橫切面掃查可見(jiàn)“靶環(huán)征”顯示，即中心部為高回聲，周邊為環(huán)狀低回聲帶，最外周為環(huán)狀高回聲線，同時(shí)經(jīng)會(huì)陰部縱切面掃查均可見(jiàn)擴(kuò)張的直腸與會(huì)陰皮膚之間中心部為線狀低回聲或強(qiáng)回聲、周邊較厚中等回聲帶的管狀結(jié)構(gòu)，經(jīng)手術(shù)證實(shí)均為肛門(mén)括約肌發(fā)育較好并可見(jiàn)直腸遠(yuǎn)端肛管樣結(jié)構(gòu)，且均為低位肛門(mén)閉鎖。16例先天性肛門(mén)閉鎖嬰幼兒術(shù)前高頻超聲經(jīng)會(huì)陰部橫切面掃查可見(jiàn)一類圓形低回聲，大小不一，邊界模糊，均未見(jiàn)“靶環(huán)征”顯示，同時(shí)高頻超聲經(jīng)會(huì)陰部縱切面掃查

16、，可見(jiàn)擴(kuò)張的直腸盲端與會(huì)陰皮膚之間為不均勻中等回聲，未見(jiàn)管狀結(jié)構(gòu)顯示，經(jīng)手術(shù)證實(shí)均為肛門(mén)括約肌發(fā)育較差并未見(jiàn)直腸遠(yuǎn)端肛管樣結(jié)構(gòu)，其中4例為低位肛門(mén)閉鎖，7例為中位肛門(mén)閉鎖，5例為高位肛門(mén)閉鎖。
　　結(jié)論:
　　1、三維超聲斷層成像技術(shù)可以顯示容積數(shù)據(jù)內(nèi)各平面超聲圖像，可以實(shí)現(xiàn)多平面觀察胎兒肛門(mén)直腸的形態(tài)。三維超聲斷層成像技術(shù)評(píng)價(jià)胎兒肛門(mén)直腸發(fā)育各測(cè)量參數(shù)的有效性和可重復(fù)性均較高，是一種簡(jiǎn)便有效評(píng)價(jià)胎兒肛門(mén)直腸發(fā)育的方法。

17、r>　　2、通過(guò)三維超聲斷層成像技術(shù)對(duì)不同孕周胎兒肛門(mén)直腸的發(fā)育特征及參數(shù)評(píng)價(jià)，表明正常胎兒肛門(mén)括約肌直徑、坐骨間距、直腸直徑、肛管直徑及肛管長(zhǎng)徑與孕周呈正相關(guān)。
　　3、通過(guò)三維超聲斷層成像技術(shù)對(duì)不同孕周胎兒肛門(mén)直腸的發(fā)育特征及參數(shù)評(píng)價(jià)，表明肛門(mén)括約肌直徑與坐骨間距呈正相關(guān)，可望作為評(píng)估胎兒肛門(mén)括約肌發(fā)育的簡(jiǎn)便方法。
　　4、三維超聲斷層成像技術(shù)能夠直觀顯示胎兒肛門(mén)直腸結(jié)構(gòu)，肛門(mén)閉鎖胎兒肛門(mén)直腸結(jié)構(gòu)具有特征性的聲像圖，通過(guò)