三維超聲在評估胎兒外生殖器發(fā)育中的作用.pdf

1、前言：
　　 國外最早在1977年將二維超聲用于診斷胎兒外生殖器,隨著超聲技術的進步,目前已有三維超聲、四維超聲及各種不同的技術應用于臨床,觀察的目標已經(jīng)擴展到胎兒的子宮、卵巢等內生殖器及腎上腺等與性別發(fā)育有關的器官。我國法律明確規(guī)定,嚴禁非醫(yī)學需要鑒定胎兒性別。由于國情特殊,我國在胎兒生殖器方面的認知程度與國外還有一定的差距,國內鮮有類似文獻報道。
　　 中晚孕時胎兒生殖器發(fā)育比較完善,診斷可靠,但是對有性染色體連鎖疾

2、病的家族來說,在妊娠早期診斷胎兒性別并進行干預,能夠最大程度的減小對孕婦及家人的傷害。早孕期絨毛取樣可診斷胎兒性別,但是能增加流產(chǎn)、畸胎的風險,且孕婦若有宮頸病變、生殖道感染則不宜做絨毛取樣,而超聲以其無創(chuàng)、無輻射、廉價等諸多優(yōu)點成為目前孕期胎兒檢查的主要手段。很多學者都在關注超聲究竟最早在多少孕周能夠正確診斷胎兒的性別。
　　 三維超聲體積自動測量技術(vitualorgancomputeraidedanalysis,VOCA

3、L)是新近出現(xiàn)的體積測量軟件,它將待測組織的三維圖像以選定的某軸為中心,按一定的旋轉步長(α角)旋轉切割成180°/α個部分,再勾畫180°/α個平面的邊界,系統(tǒng)自動累加夾角間的體積,即得出待測組織的體積。該項軟件是目前利用超聲進行體積測量較先進的軟件。已有文獻證實三維超聲體積自動測量軟件在測量不同孕周的胎兒肺、心臟、腎上腺體積及成人內膜、卵巢等不規(guī)則形態(tài)的組織的體積時具有很好的穩(wěn)定性及一致性,但是目前尚無文獻測量不同孕周胎兒外生殖器體

4、積。
　　 陰莖陰囊轉位是一種少見的外生殖器先天畸形。該病產(chǎn)前超聲診斷較為困難,國內外少有關于此方面的文獻報道。
　　 本研究首先探討三維超聲在11-13孕周胎兒外生殖器診斷中的作用,然后用VOCAL軟件測量不同孕周正常胎兒外生殖器體積,尋找胎兒外生殖器體積與孕周及胎兒頭圍、腹圍等生長指標的關系,最后利用三維超聲診斷胎兒外生殖器畸形—陰莖陰囊轉位,以評估三維超聲在診斷胎兒外生殖器異常中的作用。
　　 材料與方法：

5、
　　 一、測量生殖角
　　 妊娠早期胎兒的外生殖器尚未發(fā)育成熟,男、女性胎兒于骶尾部腹側處僅見生殖結節(jié),本文根據(jù)生殖結節(jié)與胎兒軀體長軸的夾角來診斷胎兒外生殖器。
　　 生殖結節(jié)的確認:胎兒正中矢狀切面上骶尾部腹側的稍高回聲突起即為生殖結節(jié)?？蓪⑷S圖像指示點置于待確認的生殖結節(jié)上,若在矢狀切面、冠狀切面及橫切面上均為點狀稍高回聲突起,則為生殖結節(jié)。
　　 選取2011年1月至2011年6月于我院進行胎兒

6、頸后透明層厚度篩查(NT篩查)的11-13孕周孕婦268例為研究對象,男性胎兒146例,女性胎兒122例。所用儀器為MEDSIONACCUVIXV20,隨機配有角度測量軟件。孕婦平臥位,采用經(jīng)腹超聲檢查,選取3D4-8ET容積探頭,選擇“胎兒”預設條件進行掃查。待胎兒軀干最長、最直時,留取正中矢狀切面二維圖像,存于硬盤:采集胎兒靜息狀態(tài)、自然蜷曲(不要過度屈曲及仰伸)并充分暴露生殖結節(jié)時的正中矢狀切面容積數(shù)據(jù)并存于硬盤。測量頭臀長、生殖

7、角并準確記錄。每一胎兒均于產(chǎn)后隨訪。
　　 頭臀長的測量:讀取胎兒正中矢狀切面容積數(shù)據(jù),旋轉角度,在胎兒軀干最長、最直時的正中矢狀切面上,測量胚胎的顱頂部到臀部外緣的距離并記錄。
　　 生殖角的測量:讀取容積數(shù)據(jù),旋轉圖像,選取胎兒自然蜷曲并充分暴露生殖結節(jié)及背部皮膚最低面的正中矢狀切面,連接生殖結節(jié)的起點、止點為A線,再沿胎兒背部最低位皮膚表面走行畫另一條線,為B線,兩線夾角即為生殖角。計算不同生殖角時診斷胎兒性別的敏

8、感度、特異度,并采用受試者工作曲線(ROC)確定生殖角的臨界值。
　　 二、VOCAL軟件測量不同孕周正常胎兒外生殖器體積
　　 選取2011年1月至10月于我院行常規(guī)孕期檢查的不同孕周的正常胎兒297例為研究對象,男性胎兒166例,女性胎兒131例。
　　 所用儀器為MedisonAccuvixV20超聲診斷儀。孕婦采取平臥位,采用3D4-8ET容積探頭,選擇“胎兒”預設條件進行掃查。常規(guī)測量雙頂徑、頭圍、腹圍

9、、股骨長并記錄。待胎兒外生殖器完全顯露時,采集容積數(shù)據(jù)并存于硬盤以備后續(xù)分析。讀取預存的容積數(shù)據(jù),選用VOCAL模式,旋轉圖像,挑取邊界清晰的圖像,選擇旋轉步長30°,準確地勾畫邊界,勾畫6次后,軟件自動計算出體積并顯示三維形態(tài),記錄體積。
　　 采用多元線性回歸分析不同孕周、不同性別的胎兒外生殖器體積與孕周、雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長等的關系。
　　 三、三維超聲診斷胎兒外生殖器畸形、陰莖陰囊轉位
　　 選取2

10、006年1月-2010年10月我院及外院產(chǎn)前超聲檢查懷疑胎兒外生殖器異常共22例為研究對象。
　　 所用儀器為VolusonE8超聲診斷儀,探頭頻率4-7MHz容積探頭,3-5MHz凸振探頭。每一孕婦均由2名經(jīng)驗豐富的超聲科醫(yī)師應用同一產(chǎn)科超聲檢查條件經(jīng)腹掃查。孕婦取平臥位或側臥位,常規(guī)掃查胎兒顱腦、顏面部、胸腔、腹腔、脊柱、四肢、羊水及胎盤并記錄。采集胎兒的會陰部容積數(shù)據(jù)并保存于硬盤。所有胎兒均于生后隨訪。
　　 胎兒

11、陰莖陰囊轉位的診斷標準:胎兒會陰部的矢狀面顯示陰囊的位置比陰莖高,位于陰莖與臍帶腹壁入口之間;胎兒會陰部冠狀面顯示陰囊分裂為兩個,陰莖位于分裂的陰囊中間。
　　 采用四格表法計算二維超聲及三維超聲診斷陰莖陰囊轉位的準確率、敏感度及特異度。
　　 結果：
　　 一、生殖角的有關數(shù)據(jù)
　　 1、男性胎兒生殖角為47.55±11.98°(平均值士標準差,范圍33-76°),女性胎兒生殖角為30.25±8.22°

12、(平均值±標準差,范圍18-48°),二者有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)。
　　 2、生殖角ROC曲線下面積為0.865(95%可信區(qū)間為0.820-0.911)。生殖角為36.5°時敏感度與特異度之和最大,為最佳臨界值。小于36.5°時,女性胎兒可能性大,大于36.5°時男性胎兒可能性大。
　　 3、11孕周男性胎兒性別診斷準確率低于女性胎兒,二者有統(tǒng)計學差異(P＜0.05),12-13孕周男性胎兒與女性胎兒的性別診斷準

13、確率無差異(P＞0.05)。
　　 二、不同孕周男性胎兒與女性胎兒的外生殖器體積與孕周關系
　　 1、不同孕周男性胎兒與女性胎兒的外生殖器體積與孕周、雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長密切相關。
　　 2、女性胎兒外生殖器體積與孕周、雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長建立回歸方程為:^Y=0.229X1-0.001X2+0.018X3-0.002X4-0.001X5-3.206。
　　 其中,X1、X2、X3、X4及X5

14、分別代表孕周、頭圍、腹圍、股骨長、雙頂徑,復回歸系數(shù)為0.964。
　　 3、男性胎兒外生殖器體積與孕周、雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長建立回歸方程為:^Y=0.278X1-0.0002X2+0.004X3-0.001X4-0.004X5-4.460。其中,X1、X2、X3、X4及X5分別代表孕周、頭圍、腹圍、股骨長、雙頂徑,復回歸系數(shù)為0.982。
　　 三、三維超聲診斷胎兒陰莖陰囊轉位
　　 22例被懷疑有外生殖

15、器異常的胎兒中,產(chǎn)后證實14例為陰莖陰囊轉位,1例為女性假兩性畸形,3例為陰莖短小,4例為陰蒂肥大。14例陰莖陰囊轉位均為不完全性,其中11例行染色體檢查,均為46,XY,其他3例未做染色體檢查。14例陰莖陰囊轉位病例中,2例無合并畸形,7例合并尿道下裂,1例合并尿道下裂及左側隱睪,1例合并尿道下裂及雙側隱睪,1例合并尿道下裂及左側盂管結合處狹窄,1例合并尿道下裂及室間隔缺損,1例合并尿道下裂及右腎多囊性發(fā)育不良。
　　 14例

16、陰莖陰囊轉位病例中,產(chǎn)前二維超聲正確診斷11例,三維超聲正確診斷13例。
　　 產(chǎn)后8例非陰莖陰囊轉位病例中,產(chǎn)前二維超聲正確診斷3例,三維超聲正確診斷7例。
　　 二維超聲診斷胎兒陰莖陰囊轉位敏感度、特異度及準確度分別為78.6%、37.5%及63.6%。
　　 三維超聲診斷胎兒陰莖陰囊轉位敏感度、特異度及準確度分別為92.9%、87.5%及90.9%。
　　 三維超聲診斷胎兒陰莖陰囊轉位敏感度、特異度

17、及準確度均高于二維超聲。
　　 結論：
　　 1、生殖角是妊娠早期診斷胎兒外生殖器很有用的指標。生殖角36.5°是診斷的臨界值,大于36.5°時提示男性胎兒可能性大,小于36.5°時女性胎兒可能性大。
　　 2、產(chǎn)前超聲檢查最早在12孕周可以較準確地判斷胎兒性別。
　　 3、胎兒外生殖器體積與孕周、雙頂徑、頭圍、腹圍及股骨長等生長指標密切相關,VOCAL技術可用于評估胎兒外生殖器體積。
　　 4、