急性非ST段抬高性心肌梗死早期介入治療與擇期介入治療的臨床療效與安全性評價.pdf

1、目的：本研究采用隨機(jī)對照的方法，前瞻性研究早期經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（Early PCI）和擇期經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)治療(Elective PCI)對急性非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)患者血管再通情況、心肌血流灌注、心室收縮和舒張功能、出血并發(fā)癥、心源性再住院及主要不良心臟事件（MACE:包括心因性死亡、嚴(yán)重心力衰竭、心肌再次梗塞、惡性心律失常及靶病變血管重建）的影響，探討評價早期介入治療對NSTEMI患者的臨床效果及安全性。

2、　　 方法：入選2009年10月至2010年7月入院的發(fā)病24小時內(nèi)、經(jīng)臨床確診為初發(fā)NSTEMI的連續(xù)病例91例（男性79例，女性12例）。入選患者均符合ACC/AHA2007關(guān)于急性非ST段抬高性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)：胸痛持續(xù)超過30分鐘；心電圖2個連續(xù)導(dǎo)聯(lián)ST段下移≥1mm或T波雙支對稱、深倒置或任何動態(tài)性的ST改變；血清酶學(xué)峰值超過正常上限2倍，并具有動態(tài)演變過程及肌鈣蛋白陽性。排除標(biāo)準(zhǔn)：心電圖表現(xiàn)ST段抬高；近期（3個月）內(nèi)有

3、重大手術(shù)、外傷；陳舊腦出血或存在腦出血傾向，存在出血性疾病或血小板減少等抗凝和抗血小板治療禁忌癥；存在心肌梗死并發(fā)癥或心源性休克患者；嚴(yán)重的肝、腎功能損傷。所有入選患者隨機(jī)分為早期PCI組44例和擇期PCI組47例。早期PCI組患者就診后首先給予氯吡格雷300mg、腸溶阿司匹林300mg，低分子肝素(依諾肝素鈉：每12小時按100AxaIU/kg)，隨即行冠狀動脈造影，采用定量冠狀動脈造影分析法(QCA)計(jì)算血管狹窄百分?jǐn)?shù)，判定狹窄程度

4、，血管未開通者及血管雖已開通但殘余狹窄大于75％者行PCI治療，并根據(jù)血流情況給予GP IIb/Ⅲa受體拮抗劑鹽酸替羅非班（按10ug/kg在3分鐘靜脈推注完畢，繼而以0.15ug/kg·min微量泵持續(xù)靜脈泵入維持泵入替羅非班24-48小時）。擇期PCI組患者就診后藥物治療（氯吡格雷、腸溶阿司匹林及依諾肝素鈉等）于早期PCI組相同，均按照目前指南進(jìn)行規(guī)范藥物治療。擇期PCI組患者于發(fā)病后7-10天行PCI治療，處理梗死相關(guān)血管，并根據(jù)

5、情況應(yīng)用GPIIb/IIla受體拮抗劑鹽酸替羅非班（用法與早期PCI組相同）。詳細(xì)收集每組患者的臨床資料（年齡、性別、發(fā)病危險因素、梗死前心絞痛、梗死部位、心功能分級、GRACE評分以及出血情況等）。記錄PCI開始時刻病變血管的心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)(TIMI)分級、球囊擴(kuò)張后根據(jù)造影的結(jié)果計(jì)算校正的TIMI記幀數(shù)(cTFC)、觀察支架置入后的TIMI血流分級、TIMI心肌灌注(TMPG)分級結(jié)果。記錄冠脈造影后7天及術(shù)后6個月左室舒

6、張末期容積(LVEDV)、收縮末期容積(LVESV)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，主要心臟不良事件(MACE，包括死亡、嚴(yán)重心衰、再梗死、惡性心律失常及再次靶血管重建)及心源性再住院率、出血的發(fā)生率。所有數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，以P＜0.05為有顯著性差異。
　　 結(jié)果：
　　 1、臨床基礎(chǔ)資料比較：兩組患者在年齡、性別、冠心病危險因素、梗死前心絞痛、梗死部位、IRA、GRACE評分等基線狀態(tài)方面差

7、異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 2、PCI手術(shù)效果比較：兩組患者PCI前IRA完全閉塞比例、TIMI1級、TIMI2級比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；早期PCI組患者術(shù)前TIMI3級低于擇期PCI(22.73％vs．42.55％)。介入治療后兩組IRA血流TIMI分級差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；cTFC早期PCI組血流與擇期PCI組無明顯差別（27.34±4.64vs29.13±4.89）；早期PCI組心肌灌注分級TMP2級以上的比例高于擇期組（79.55

8、％vs．59.57％）；
　　 3、心功能的比較：早期PCI組與擇期組相比，術(shù)前左心室功能指標(biāo)LVEDV、LVESV、LVEF差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（129.82±31.95ml/m2vs.132.89±29.42ml/m2,61.95±17.50ml/m2vs．63.40±21.57ml/m2,51.89±8.08％vs.53.06±8.24％)。術(shù)后6個月隨訪時由于患者失訪早期組42例，擇期組43例，兩組間LVEDVI、LVESV

9、I均較前明顯降低，兩組患者6個月隨訪時LVEF均較住院期間增加，且早期PCI組較擇期組增加顯著(59.92±7.08％vs.56.20±7.59％)。
　　 4、心源性再住院率與MACE事件的比較：早期PCI組較擇期PCI組心源性再住院率降低。兩組患者心因性死亡、嚴(yán)重心力衰竭、心肌再次梗死、惡性心律失常及靶病變血管重建的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 5、住院期間出血并發(fā)癥的比較：出血發(fā)生率比較(6.82％vs．4.26％)

10、差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各組住院期間均無大出血及嚴(yán)重并發(fā)癥。
　　 結(jié)論：
　　 1、早期和擇期經(jīng)皮冠狀動脈介入治療均可改善急性非ST段抬高性心肌梗死患者心功能，且早期經(jīng)皮冠狀動脈介入治療對心功能的改善效果更加明顯。
　　 2、與擇期經(jīng)皮冠狀動脈介入治療相比，早期經(jīng)皮冠狀動脈介入治療急性非ST段抬高性心肌梗死可降低6個月內(nèi)的再住院率。
　　 3、早期和擇期經(jīng)皮冠狀動脈介入治療急性非ST段抬高性心肌梗死后6個月M