rhBNP對非ST段抬高急性冠脈綜合征伴急性心力衰竭患者的心肌缺血及心功能的影響.pdf

1、目的:比較重組人腦鈉尿肽(recombinant human brain natriureticpeptide，rhBNP)與硝酸甘油(nitroglycerin，NIT)對非ST段抬高急性冠脈綜合征伴急性心力衰竭患者的心肌缺血及心功能的影響及安全性。
　　方法:前瞻性入選2012年12月～2013年12月在我科住院治療的連續(xù)的符合非ST段抬高急性冠脈綜合征(non-ST segment elevation acutecorona

2、ry syndrome，NSTE-ACS)伴急性心力衰竭(acute heart failure，ACH)診斷標(biāo)準(zhǔn)的80例患者，其中男性56例，女性24例，年齡57歲-81歲，平均年齡68.23±6.20歲。入選標(biāo)準(zhǔn):1、符合2011歐洲心臟病學(xué)會(European Societyof Cardiology,ESC)非ST段抬高急性冠脈綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn);2、伴有心功能不全KillipⅡ-Ⅲ級;3、入院時查血BNP＞400pg/ml。(正常

3、參考值＜100pg/ml)。排除標(biāo)準(zhǔn):1、ST段抬高急性心肌梗死;2、需要緊急行血管重建的非ST段抬高急性冠脈綜合征患者;3、低血壓(收縮壓≤90mmHg，舒張壓≤60mmHg);4、心源性休克:SBP≤90mmHg持續(xù)30min以上，外周血管收縮的表現(xiàn)如面色蒼白、出汗、尿量減少(＜20ml/h)、脈搏細(xì)速或需要行主動脈內(nèi)氣囊反搏術(shù);5、心臟瓣膜病、縮窄性心包炎、限制型或肥厚型心肌病、急性心肌炎;6、有抗凝禁忌癥:近期不規(guī)則出血史、出血

4、性腦卒中、6周內(nèi)有大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷史、有創(chuàng)傷的心肺復(fù)蘇史（大于10分鐘的胸外心臟按壓、氣管插管等）、6個月內(nèi)有胃腸道出血史、感染性心內(nèi)膜炎;7、高藥物過敏體質(zhì);8、需要機(jī)械通氣者;9、嚴(yán)重肝腎功能不全者(轉(zhuǎn)氨酶大于正常上限2倍，血肌酐＞2.5mg/dl);10、存在自身免疫性疾病、嚴(yán)重創(chuàng)傷、出血性疾病、合并腫瘤者;11、患者或患者家屬拒絕參加本項(xiàng)研究者。根據(jù)數(shù)字化隨機(jī)表將入選患者隨機(jī)分為重組人腦鈉尿肽組(rhBNP組，40例)和硝酸甘油

5、組(NIT組，40例)。兩組患者給予相同抗凝、抗血小板聚集、調(diào)脂及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(Angiotension converting enzymeinhibitors，ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(AngiotensionⅡ receptorblockers，ARB)、β受體阻滯劑等藥物治療。當(dāng)尿量較前明顯增多時，及時補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈉。治療過程中兩組可靜脈應(yīng)用去乙酰毛花苷0.4～0.6mg/d;呋塞米20～40mg/d。rhBNP組

6、予rhBNP(新活素，康哲藥業(yè))負(fù)荷量1.5ug/kg(90秒內(nèi)靜脈推注)，以0.0075ug/kg.min泵起，在血壓130-90/80-60mmHg范圍內(nèi)，并根據(jù)患者臨床癥狀，將rhBNP劑量維持在0.0075～0.030ug/kg.min之間，在6小時內(nèi)達(dá)患者可承受的最大劑量，并維持此劑量連續(xù)靜脈泵點(diǎn)72小時，然后逐漸減量，24小時內(nèi)停用。NIT組持續(xù)泵入硝酸甘油注射液（北京益民制藥），初始劑量10ug/min，在血壓130-90

7、/80-60mmHg范圍內(nèi)，并根據(jù)患者臨床癥狀，6小時內(nèi)達(dá)患者可承受的最大劑量，并保持此劑量靜脈泵點(diǎn)72小時，后逐漸減量，24小時內(nèi)停用，最大劑量100ug/min。兩組治療前后收縮壓、舒張壓、心率、呼吸頻率、動脈血氧分壓、24小時尿量、NT-proBNP、Killip分級、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末期容積(LVEDV)、左室收縮末期容積(LVESV)、心絞痛發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時間、心電圖12導(dǎo)聯(lián)中ST段壓低的總導(dǎo)聯(lián)數(shù)(NST)和

8、12導(dǎo)聯(lián)中ST段壓低數(shù)值的總和(∑ST)，通過上述指標(biāo)，觀察rhBNP對非ST段抬高急性冠脈綜合征伴急性心力衰竭患者的心肌缺血及心功能改善的有效性;通過對兩組低血壓、電解質(zhì)紊亂（如低鈉血癥、低鉀血癥）、腎損害（血清肌酐升高）等不良反應(yīng)和主要心臟不良事件(MACE)的發(fā)生率的觀察，來評價(jià)rhBNP對非ST段抬高急性冠脈綜合征伴急性心力衰竭的安全性。應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包對實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，并將P＜0.05（雙側(cè)）定義為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異

9、。
　　結(jié)果:
　　1.兩組患者一般情況（性別、年齡）、既往病史（高血壓、高脂血癥、糖尿病、陳舊生心肌梗死）、吸煙、入院時血BNP水平、Killip分級均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。
　　2.治療后兩組血壓較治療前均明顯下降(P＜0.05），治療后24h，72h NIT組收縮壓顯著低于rhBNP組(110.62±8.26mmHg vs.120.68±11.09mmHg,P＜0.01),(105.51±8.51mmHg

10、 vs.111.31±9.96mmHg,P＜0.05)。舒張壓治療后24h，72h NIT組顯著低于較rhBNP組(74.33±6.10mmHg vs.78.77±6.56mmHg,P＜0.01),(63.37±4.26mmHg vs.68.39±5.44mmHg,P＜0.01)。治療后兩組心率較治療前均減慢(P＜0.05），治療后24h，72h rhBNP組心率較NIT組減慢更明顯(80.49±5.20次/分vs.85.00±4.51

11、次/分，P＜0.01)，(71.43±4.59次/分vs.74.78±4.00次/分,P＜0.01)。治療后兩組呼吸頻率較治療前均明顯減慢(P＜0.05), rhBNP組治療后24h,72h呼吸頻率較NIT組降低更顯著(19.72±3.50次/分vs.24.00±4.09次/分，P＜0.01),(17.47±3.11次/分vs.19.25±3.74次/分，P＜0.05)。治療后兩組動脈血氧分壓較治療前均明顯升高(P＜0.01),rhBN

12、P組治療后24h,72h動脈血氧分壓較NIT組升高更顯著(93.57±3.20mmHg vs.82.40±5.43mmHg,P＜0.01),(96.06±1.78mmHg vs.93.88±2.92mmHg,P＜0.01)。
　　3.rhBNP組與NIT組患者NT-proBNP基線值相似(4517.43±896.00pg/ml vs.4580.08±870.11pg/ml,P=0.752)。兩組治療后NT-proBNP水平均較治療

13、前明顯下降(P＜0.05），但rhBNP組在治療后24h,72h NT-proBNP水平較NIT組下降更明顯(3495.37±542.27pg/mlvs.3736.59±491.83pg/ml,P＜0.05),(2702.91±493.34pg/ml vs.3118.11±486.66 pg/ml,P＜0.01)。
　　4.用藥前患者心功能Killip分級Ⅱ-Ⅲ級:rhBNP組分別為21名(52.5％)、19名(47.5％),NI

14、T組分別為24名(60.0％)、16名(40.0％)，兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.499)。用藥后72h患者KillipⅠ、Ⅱ級、Ⅲ級:rhBNP組分別為29(72.5％)、10(25.0％)、1(2.5％),NIT組分別為20(50.0％)、11(27.5％)、9(22.5％)，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05）。
　　5.1周后兩組LVEF、 LVEDV、 LVESV與治療前相比均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05），且rhBNP

15、組明顯好于NIT組(36.60±6.00％ vs.33.67±6.11％,P＜0.05),(122.94±10.81ml vs.129.61±13.37ml,P＜0.05),(78.70±13.94mlvs.86.78±16.58ml,P＜0.05)。
　　6.治療后72h兩組心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間、NST和∑ST均較治療前改善(P＜0.05），且rhBNP組較NIT組改善更明顯(2.03±0.45次/天vs.3.00±0.42

16、次/天，P＜0.05),(3.63±0.92分鐘/次vs.5.00±0.98分鐘/次，P＜0.05),(3.42±0.87個vs.5.86±1.16個,P＜0.05),(4.15±0.68mm vs.6.32±1.92mm,P＜0.05)。
　　7.rhBNP組血肌酐治療后24h,72h較治療前下降(107.74±14.15umol/Lvs.120.27±12.07umol/L，P＜0.05),(101.35±10.39umol/

17、L vs.120.27±12.07umol/L,P＜0.05),NIT組血肌酐治療后24h,72h較治療前下降(107.00±14.09umol/Lvs.118.00±11.76umol/L,P＜0.05),(105.12±12.30umol/L vs.118.00±11.76umol/L,P＜0.05)，兩組治療后24h,72h血肌酐水平差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05）。兩組治療后尿量均較前增多，且rhBNP組較NIT組增加更顯著

18、(P＜0.01）。
　　8.rhBNP組平均rhBNP維持劑量是0.021±0.006ug/kg.min，NIT組平均NIT使用劑量為63.11±19.66ug/min。
　　9.兩組均未出現(xiàn)過敏反應(yīng)。rhBNP組1例，NIT組4例出現(xiàn)低血壓，經(jīng)調(diào)整用量后未再出現(xiàn)。兩組低血壓發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.359)。頭痛的發(fā)生率NIT組較rhBNP組高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05）。rhBNP組有7例均在治療后24h出現(xiàn)低鈉血癥

19、，NIT組也有8例出現(xiàn)低鈉血癥，其中6例在治療后24h出現(xiàn)，2例在治療后72h出現(xiàn)，給予高鹽靜脈泵入并囑其高鹽飲食后未再發(fā)生。rhBNP組有5例出現(xiàn)低鉀血癥，均在治療后24h出現(xiàn)，NIT組也有7例出現(xiàn)低鉀血癥，其中4例在治療后24h出現(xiàn)，3例在治療后72h出現(xiàn)，均靜脈補(bǔ)鉀及口服氯化鉀緩釋片后未再發(fā)生。NIT組6例患者發(fā)生室性心律失常，rhBNP組0例。兩組室性心律失常發(fā)生率rhBNP組低于NIT組（P＜0.05）。兩組收縮壓維持在130

20、mmHg-90mmHg，舒張壓維持在80mmHg-60mmHg的情況下均未出現(xiàn)腎功能不全及原有腎功能惡化情況。
　　10.截止研究1個月內(nèi)發(fā)生MACE事件包括再發(fā)心絞痛、心衰惡化（Killip分級增加≥1級）、心源性猝死。rhBNP組有2例再發(fā)心絞痛，NIT組有5例，rhBNP組有0例心衰惡化，NIT組有2例心衰惡化，rhBNP組有1例心源性猝死，NIT組有2例心源性猝死。
　　結(jié)論:
　　1.rhBNP比硝酸甘油能更