支氣管擴(kuò)張穩(wěn)定期及急性加重期氣道炎癥與病原菌關(guān)系研究.pdf

1、一、背景 支氣管擴(kuò)張(bronchiectasis)是支氣管慢性異常擴(kuò)張的疾病。由于支氣管及其周圍組織慢性炎癥及支氣管阻塞等原因，引起支氣管組織結(jié)構(gòu)較嚴(yán)重的病理性破壞，以致支氣管管腔擴(kuò)張和變形。引起支氣管擴(kuò)張的發(fā)生發(fā)展的機(jī)制尚未完全明確，但現(xiàn)在不少學(xué)者提出了“惡性循環(huán)”的觀點(diǎn)，即感染、炎癥以及進(jìn)行性的肺組織破壞這三者之間所形成的惡性循環(huán)是引起支氣管擴(kuò)張發(fā)生發(fā)展的重要原因。健康人群的下呼吸道是無菌的，但當(dāng)宿主的防御功能降低或吸入毒

2、力強(qiáng)的細(xì)菌時(shí)，就可能侵入下呼吸道。它們通常定植在支氣管的黏膜中，并刺激宿主產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，從而損傷肺的防御功能。如果這種炎癥反應(yīng)不足以清除感染，那通常會(huì)演變成慢性的氣道炎癥，中性粒細(xì)胞釋放蛋白水解酶、炎癥因子、氧自由基等，引起黏膜破壞，進(jìn)一步損傷肺的防御功能，而肺防御功能的下降，又容易導(dǎo)致慢性和反復(fù)發(fā)作的感染。從而形成感染、炎癥以及進(jìn)行性的肺組織破壞的惡性循環(huán)。要打破這個(gè)惡性循環(huán)，我們需要進(jìn)一步了解病原菌的種類以及氣道炎癥的特征，而目前有

3、關(guān)于這方面的研究主要集中在急性期，對(duì)于支氣管擴(kuò)張患者在穩(wěn)定期氣道內(nèi)是否長(zhǎng)期存在細(xì)菌定植，急性加重期常見病原菌的種類是那些，穩(wěn)定期的定植菌和急性加重期的病原菌有否關(guān)聯(lián)?以及炎癥細(xì)胞的浸潤(rùn)、炎癥因子的釋放情況如何，是否持續(xù)造成肺功能的破壞?目前國(guó)內(nèi)尚少報(bào)道。 二、研究目的 1．了解急性加重期及穩(wěn)定期支氣管擴(kuò)張患者氣道內(nèi)炎癥的情況 2．了解急性加重期及穩(wěn)定期支氣管擴(kuò)張患者氣道內(nèi)細(xì)菌的檢出率及種類 3．了解急性加

4、重期和穩(wěn)定期支氣管擴(kuò)張患者氣道的細(xì)菌定植與氣道炎癥的關(guān)系 4．了解支氣管擴(kuò)張患者氣道局部炎癥因子與系統(tǒng)炎癥因子水平的關(guān)系 5．了解穩(wěn)定期的定植菌和急性加重期的病原菌有否關(guān)聯(lián) 三、研究設(shè)計(jì) 病例-對(duì)照研究。 四、對(duì)象和方法 (一)研究對(duì)象 1．支氣管擴(kuò)張組(支擴(kuò)組) 來自2004年3月至2006年3月于佛山市第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科門診及病房就診的患者，共48例。凡符合入選標(biāo)準(zhǔn)的

5、患者均告之本研究的試驗(yàn)?zāi)康募霸囼?yàn)方法，并簽知情同意書。 (1)納入標(biāo)準(zhǔn)： 1)有反復(fù)咳嗽，咯痰和(或)咯血的病史。 2)均經(jīng)高分辨CT確診為支氣管擴(kuò)張。 (2)排除標(biāo)準(zhǔn)： 1)合并有哮喘，結(jié)核，特發(fā)性肺纖維化病史。 2)有變態(tài)反應(yīng)性疾病史。 3)有急慢性心、腎、肝、腫瘤病史。 4)三月內(nèi)有使用糖皮質(zhì)激素類藥物。 5)難以配合以及聯(lián)系困難者。 2．正常對(duì)照組：

6、來自我院健康醫(yī)務(wù)工作者，共10例。 (1)入選標(biāo)準(zhǔn)： 1)健康無急慢性疾病者； 2)近3月內(nèi)無急性呼吸道感染； 3)胸部透視及血象無異常。 (2)排除標(biāo)準(zhǔn)： 1)有急慢性心、腎、肝、腫瘤，尤其肺部疾病病史； 2)懷孕； 3)三月內(nèi)有使用糖皮質(zhì)激素類藥物； 4)難以配合以及聯(lián)系困難者。 (二)材料與方法 1．病人的隨訪追蹤 (1)聯(lián)系于佛山市第

7、一人民醫(yī)院住院以及門診就診符合上述入選標(biāo)準(zhǔn)的患者，判斷是否處于穩(wěn)定期(穩(wěn)定期診斷標(biāo)準(zhǔn)如下)，若處于穩(wěn)定期則取痰和血標(biāo)本。若未能符合穩(wěn)定期的診斷標(biāo)準(zhǔn)，則保持隨訪，直至取得穩(wěn)定期的痰和血標(biāo)本。 穩(wěn)定期的診斷標(biāo)準(zhǔn)<'[33]>： 1)24小時(shí)的痰量變化<20％： 2)FEVl，F(xiàn)VC的變化<20％； 3)呼吸道癥狀無明顯變化： 4)使用藥物的種類和劑量無明顯變化。 上述情況持

8、續(xù)3周以上可診斷為支擴(kuò)穩(wěn)定期 (2)取得穩(wěn)定期的痰和血標(biāo)本后，繼續(xù)保持隨訪以取得急性加重期的痰和血標(biāo)本。 支氣管擴(kuò)張急性加重期的診斷標(biāo)準(zhǔn)<'[44]> 1)痰量增多或痰性質(zhì)惡化； 2)氣促加重； 3)咳嗽增加； 4)發(fā)熱(T>38℃)： 5)疲倦、乏力或運(yùn)動(dòng)耐量下降； 6)喘息增加； 7)肺功能下降； 8)肺部噦音改變； 9)肺部影像

9、學(xué)加重。 符合以上9點(diǎn)中的4點(diǎn)可診斷為支擴(kuò)急性加重期。 2.標(biāo)本采集與測(cè)定 2.1支氣管擴(kuò)張組：采取隨訪追蹤方法，以取得穩(wěn)定期及急性加重期的痰和血標(biāo)本，用作痰細(xì)菌培養(yǎng)及細(xì)胞因子(IL-6、IL-8及TNF-a)的測(cè)定。 (1)取晨痰作細(xì)菌培養(yǎng)：早晨8：30-9：30囑受檢者用復(fù)方硼砂溶液清潔口腔及咽部，再用無菌生理鹽水含漱，鼓勵(lì)患者咯出深部痰液在無菌痰標(biāo)本盒中，用作細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定。 (2)取誘導(dǎo)痰

10、測(cè)定痰中炎癥因子水平：霧化吸入3％的高滲鹽水，以取得誘導(dǎo)痰。誘導(dǎo)痰標(biāo)本放于小試管中，以四倍體積的O.1％二硫蘇糖醇充分混合，震蕩器震蕩3～5分鐘使之呈完全均勻狀態(tài)，2000r/min離心20分鐘，取上清液放置于-20℃冰箱保存待作細(xì)胞因子的測(cè)定(2月內(nèi))。其余沉淀的細(xì)胞作細(xì)胞分類計(jì)數(shù)。 (3)抽取清晨空腹的靜脈血2ml，注入無菌干燥試管中待凝固后，分離血清，-20℃冰箱保存。測(cè)定前置室溫或冷水中復(fù)融，混均后4℃300

11、0r/min離心5分鐘，取上清液測(cè)定細(xì)胞因子濃度。 (4)采取放射免疫分析的方法測(cè)定痰以及血漿中的白細(xì)胞介素以及腫瘤壞死因子的含量。 4.2正常對(duì)照組 采用誘導(dǎo)痰的方式取得痰標(biāo)本，并抽取清晨空腹血標(biāo)本，以測(cè)定細(xì)胞因子的濃度(方法如上)。 (三)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 研究中的數(shù)據(jù)用SPSS11.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料數(shù)據(jù)均以均值士標(biāo)準(zhǔn)差表示。支氣管擴(kuò)張組和對(duì)照組中性粒細(xì)胞和IL-6，IL-8以及TNF

12、-a水平的比較，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用x<'2>檢驗(yàn)。對(duì)中性粒細(xì)胞水平和IL-6、IL-8、TNF-a水平，以及氣道中的炎癥因子水平和系統(tǒng)炎癥因子水平進(jìn)行相關(guān)分析，得出Pearson相關(guān)系數(shù)(r)。P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著意義。P均為雙側(cè)。 五、結(jié)果 1.支氣管擴(kuò)張患者穩(wěn)定期及急性加重期氣道IL-6、IL-8、TNF-a以及中性粒 細(xì)胞水平均較對(duì)照組高，且在急性加重期增高得更為明顯。但急性加重期與穩(wěn)定

13、期作比較，其中只有中性粒細(xì)胞及IL-8具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。急性加重期支氣管擴(kuò)張患者氣道中的中性粒細(xì)胞水平與IL-8水平有明顯的相關(guān)性(r-0.95，P＜0.001)，以及與TNF-a亦有相關(guān)性(r=0.79，P=0.03)；穩(wěn)定期支氣管擴(kuò)張患者氣道中的中性粒細(xì)胞水平只與IL-8水平有相關(guān)性(r=0.65，P＜0.05)。 2．穩(wěn)定期支氣管擴(kuò)張患者潛在致病菌的檢出率為38.1％，排在前三位依次為：銅綠假單胞菌，肺炎克雷白菌，大腸桿菌。

14、急性加重期的病原菌檢出率為72.4％，排在前三位依次為：銅綠假單胞菌，大腸桿菌，鮑曼不動(dòng)桿菌。這當(dāng)中有8例患者的穩(wěn)定期細(xì)菌培養(yǎng)與急性加重的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為同一種細(xì)菌，其中同為銅綠單胞菌的有4例，大腸桿菌2例，肺炎克雷白菌2例。 3．穩(wěn)定期細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性組的中性粒細(xì)胞、IL-8、TNF-a水平較細(xì)菌培養(yǎng)陰性組高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；IL-6的水平細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性組較陰性組略高，但沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。且細(xì)菌陽(yáng)性組FEV<,l>較陰性組差，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

15、；而：FVC及FEV<,l>／FVC兩組間均無明顯差距。急性加重期，細(xì)菌陽(yáng)性組中性粒細(xì)胞、IL-6、IL-8、TNF-a較細(xì)菌陰性組高，但肺功能情況兩組間無明顯差距。 4．穩(wěn)定期支擴(kuò)組血漿中的炎癥因子水平較對(duì)照組無明顯差異；在急性加重期，血漿中的IL-8水平較對(duì)照組高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而IL-6以及TNF-a的水平雖較對(duì)照組略高，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而無論在急性期或穩(wěn)定期，支氣管擴(kuò)張患者氣道中的炎癥因子水平均較血漿中的炎癥因子水平高，