乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢替代腋清掃術(shù)系列研究.pdf

1、第一部分乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢驗(yàn)證階段研究 目的：探討乳腺癌前哨淋巴結(jié)(sentinel lymph node，SLN)的意義，以及前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)(sentinel lymph node biopsy，SLNB)在乳腺癌治療中的應(yīng)用。 結(jié)果：449例患者總的SLNB成功率為97.6％(438/449)，準(zhǔn)確率為91.1％，假陰性率為21.3％。單純藍(lán)染料法的分別為96.6％，89.1％和27.4％；聯(lián)合使用藍(lán)染料和99m

2、Tc標(biāo)記的硫膠體組者分別為100％，96.1％和8.5％。98.0％的乳腺癌SLN位于Berg's I水平，特別是胸大肌外側(cè)緣的外側(cè)組淋巴結(jié)。SLNB的成功率和假陰性率與患者的年齡、腫瘤的大小、腫瘤所在的象限、腫瘤的病理類型、注射的染料種類等因素?zé)o關(guān)(均p>0.05)，亞甲藍(lán)與專利藍(lán)相比同樣可以準(zhǔn)確確定SLN。SLNB的方法對(duì)成功率和假陰性率有顯著性影響，與單純使用染料的方法相比，聯(lián)合法的假陰性率顯著性降低(p=0.003)；隨著檢測(cè)S

3、LN數(shù)量的增加，SLNB的假陰性率顯著降低(p=0.001)。 結(jié)論：①SLNB可以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況；②乳腺癌SLN主要位于Berg's I水平；③SLNB的成功率和假陰性率與患者的年齡、腫瘤的大小、腫瘤所在的象限、腫瘤的病理類型、注射的染料種類等因素?zé)o關(guān)；④聯(lián)合使用染料和同位素法較單用染料法有更高的準(zhǔn)確率和更低的假陰性率，隨著檢測(cè)SLN數(shù)量的增加，SLNB的假陰性率顯著降低；⑤于國(guó)內(nèi)外率先開(kāi)展了亞甲藍(lán)與專利藍(lán)檢測(cè)乳

4、腺癌SLN的對(duì)比研究，證實(shí)亞甲藍(lán)與專利藍(lán)相比同樣可以準(zhǔn)確確定SLN；⑥驗(yàn)證階段SLNB的準(zhǔn)確性達(dá)到在早期乳腺癌患者中進(jìn)行SLNB替代ALND的前瞻性臨床研究的要求。 第二部分中國(guó)早期乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢替代腋清掃術(shù)多中心研究 目的：1.主要研究目的：比較SLNB與ALND患者的5年無(wú)瘤生存率(腋窩復(fù)發(fā)率)及術(shù)后并發(fā)癥。2.次要研究目的包括5年總生存率、SLN術(shù)中冰凍病理診斷準(zhǔn)確率、內(nèi)乳區(qū)SLN意義。 結(jié)果：入組患

5、者的年齡為18～89歲，中位46歲。SLNB的成功率100％。SLN的數(shù)目為2～9個(gè)，中位2個(gè)。乳腺原發(fā)腫瘤大小<15cm，中位1.9cm；隨原發(fā)腫瘤的增大，SLN陽(yáng)性率顯著升高(p=0.000)。腫瘤病理類型中導(dǎo)管原位癌占4.4％、早期浸潤(rùn)性癌2.6％、浸潤(rùn)性癌93.0％，其SLN陽(yáng)性率分別為3.5％、7.8％、23.1％(p=0.000)?；颊呓邮艿氖中g(shù)方式包括保留乳房+SLNB 51.1％、乳房切除+SLNB 26.7％、保留乳房

6、+ALND 8.7％、乳房切除+ALND 13.4％。主要由于入組患者原發(fā)腫瘤大小的差異，各研究中心在保乳手術(shù)比例、SLNB替代ALND比例、SLN陽(yáng)性率方面存在顯著差異。山東省腫瘤醫(yī)院早期SLNB替代ALND的患者244例，中位隨訪42個(gè)月，2例SLNB患者出現(xiàn)腋窩復(fù)發(fā)(0.82％)，與同期ALND病例相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p>0.05)。SLNB患者術(shù)后上臂周徑、肩關(guān)節(jié)外展角度恢復(fù)均顯著由于ALND患者(均p<0.001)。 結(jié)

7、論：①于國(guó)內(nèi)率先開(kāi)展臨床早期乳腺癌SLNB替代ALND的前瞻性、多中心協(xié)作研究，已完成病例入組，有效入組患者1970例；②采用亞甲蘭聯(lián)合<'99m>Tc標(biāo)記硫膠體或美羅華進(jìn)行SLNB，成功率100％；③SLNB技術(shù)可以使SLN陰性乳腺癌患者免除ALND(本研究占臨床腋淋巴結(jié)陰性患者的77.8％)；④隨著乳腺原發(fā)腫瘤的增大，SLN的陽(yáng)性率顯著增加；建議新開(kāi)展SLNB替代ALND醫(yī)院應(yīng)首先選擇原發(fā)腫瘤較小的患者以降低SLNB假陰性幾率；⑤導(dǎo)

8、管原位癌患者SLN的陽(yáng)性率為3.5％，如果患者選擇乳房切除手術(shù)或I期重建手術(shù)，建議進(jìn)行SLNB；⑥經(jīng)單中心短期隨訪，SLN陰性患者SLNB替代ALND具有較低的腋窩復(fù)發(fā)率，可以替代傳統(tǒng)的ALND；⑦SLNB技術(shù)縮小了腋窩淋巴結(jié)切除的范圍，可以降低術(shù)后并發(fā)癥、改善患者的生活質(zhì)量。 第三部分乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢放射安全性研究 目的：探討乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)(Sentinel Lymph Node Biopsy.SLNB)的

9、放射安全性。 結(jié)果：患者乳房注射部位的吸收劑量最大(5.946±5.023 mSv)，顯著高于胸腺及盆腔的吸收劑量(均p=0.000)。主刀醫(yī)生、第一助手、器械護(hù)士各部位的核素吸收劑量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均p>0.05)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于我國(guó)衛(wèi)生部確定的放射衛(wèi)生防護(hù)基本標(biāo)準(zhǔn)。依據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)者每年完成約1000臺(tái)SLNB手術(shù)在放射安全性方面是安全的。 結(jié)論：核素法SLNB對(duì)患者和醫(yī)務(wù)人員是安全的，不需要進(jìn)行防護(hù)。術(shù)者每年完成約1000臺(tái)

10、SLNB手術(shù)在放射安全性方面是安全的。 第四部分乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)前淋巴顯像研究 目的：探討術(shù)前淋巴顯像在乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢(sentinel lymph node biopsy，SLNB)中的作用。 結(jié)果：全組SLNB成功率98.3％(625/636)，驗(yàn)證組SLNB的假陰性率16.0％(15/94)。淋巴顯像共成功的確定出550例患者(86.5％)的前哨淋巴結(jié)(sentinellymph node，SL

11、N)。淋巴顯像確定SLN的失敗率與原發(fā)腫瘤的部位、腫瘤的病理類型、術(shù)前腫瘤是否進(jìn)行活檢和注射同位素到顯像的時(shí)間無(wú)顯著相關(guān)性(均P>0.05)。術(shù)中確定SLN的成功率在術(shù)前淋巴顯像成功組和失敗組之間存在顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(99.6％vs 90.9％，P<0.001)。術(shù)前淋巴顯像是否成功確定SLN與SLNB的假陰性率無(wú)顯著相關(guān)性(P=0.273)。 結(jié)論：乳腺癌SLN術(shù)前淋巴顯像可以預(yù)測(cè)術(shù)中SLNB的成功率，同時(shí)術(shù)前淋巴顯像有助于確

12、定腋窩以外的SLN，但術(shù)前淋巴顯像并非乳腺癌SLNB所必需。 第五部分乳腺癌前哨淋巴結(jié)術(shù)中診斷研究 目的：研究乳腺癌前哨淋巴結(jié)(Sentinel lymph node，SLN)的術(shù)中病理診斷方法。 結(jié)果：132例患者的311個(gè)SLN的印片細(xì)胞學(xué)診斷的靈敏度為67.3％、特異度95.0％、假陰性率32.7％、假陽(yáng)性率5.0％、準(zhǔn)確率84.1％。375例患者的1237個(gè)SLN術(shù)中冰凍快速病理診斷的靈敏度為92.7％、

13、特異度100％、假陰性率7.3％、假陽(yáng)性率0、準(zhǔn)確率97.6％。125例患者461個(gè)SLN EPOS快速免疫組化診斷的靈敏度95.3％，特異度100％，假陰性率4.7％，假陽(yáng)性率0，準(zhǔn)確率98.4％。術(shù)中冰凍病理聯(lián)合EPOS快速診斷的靈敏度為97.7％、特異度100％、假陰性率2.3％、假陽(yáng)性率0、準(zhǔn)確率99.2％。術(shù)中冰凍病理聯(lián)合印片細(xì)胞學(xué)診斷的靈敏度為95.7％、特異度100％、假陰性率4.3％、假陽(yáng)性率0、準(zhǔn)確率98.5％。

14、 結(jié)論：通過(guò)聯(lián)合術(shù)中快速病理檢查、印片細(xì)胞學(xué)及EPOS快速免疫組化檢測(cè)可以較為地準(zhǔn)確判斷SLN的病理情況，滿足SLN術(shù)中診斷的需要。 第六部分 目的：建立適合中國(guó)國(guó)情的乳腺癌前哨淋巴結(jié)(Sentinel lymph node，SLN)病理診斷模式，包括SLN微小轉(zhuǎn)移檢測(cè)的最佳間距及最佳檢測(cè)方法。 結(jié)果：98例SLN通過(guò)SS病理分析和IHC法檢測(cè)分別檢出新轉(zhuǎn)移灶18例和25例，陽(yáng)性檢出率分別提高18.4％和25.

15、5％。 1.聯(lián)合IHC新增SLN陽(yáng)性檢出9例，提高檢出率9.2％，檢出率27.6％。聯(lián)合法與H-E染色病理檢測(cè)相比有顯著性差異(p=0.004)。 2.對(duì)于微小轉(zhuǎn)移灶(Micrometastases，MM)(0.2mm～2.0mm)，H-E染色發(fā)現(xiàn)9例(9.2％)，IHC發(fā)現(xiàn)16例(16.3％)，聯(lián)合法發(fā)現(xiàn)15例(15.3％)。對(duì)MM的檢出，H-E染色法與聯(lián)合法有顯著性差異(p=0.03)。針對(duì)ITCs，H-E染色發(fā)現(xiàn)6

16、例(6.1％)，IHC發(fā)現(xiàn)7例(7.1％)，聯(lián)合法發(fā)現(xiàn)9例(9.2％)。對(duì)ITCs的檢出，H-E染色法與聯(lián)合法無(wú)顯著性差異(p=0.25)。 3.2175個(gè)層面中，SS病理檢測(cè)出陽(yáng)性層面79層(3.6％)，聯(lián)合IHC新增陽(yáng)性層面48層(2.2％)。H-E染色法與聯(lián)合法對(duì)于陽(yáng)性層面的檢出有顯著性差異(p=0.000)。 4.按100-、200-、300-、400-、500-μm、1min間距進(jìn)行多層切片H-E染色分別提高檢