新型熒光靶向示蹤劑在乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)中的臨床研究.pdf

1、目的:當(dāng)前，前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)(Sentinel Lymph Node Biopsy, SLNB)已取代傳統(tǒng)的腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)(Axillary Lymph Node Dissection，ALND)成為臨床腋窩淋巴結(jié)陰性早期乳腺癌患者的標(biāo)準(zhǔn)腋窩處理模式。前哨淋巴結(jié)(Sentinel Lymph Node，SLN)的準(zhǔn)確定位對(duì)乳腺癌患者的精準(zhǔn)分期、預(yù)后及治療至關(guān)重要。目前，對(duì)放射性同位素和小分子染料聯(lián)合使用進(jìn)行乳腺癌的SLNB可獲得高達(dá)9

2、6％的成功率以及低至7.3％的假陰性率獲，使得該聯(lián)合法獲得一致認(rèn)可和推薦。然而，放射性核素的常見載體-硫膠體的臨床應(yīng)用未經(jīng)過中國食品藥品監(jiān)督管理局的批準(zhǔn)、核素的放射性污染性問題和損害、中國較低級(jí)別或位于基層的醫(yī)院缺少核醫(yī)學(xué)科等等各方面因素均使得核素示蹤劑的應(yīng)用受限;另一方面，小分子染料的顆粒小、較易彌散的特點(diǎn)，使得單用染料法的手術(shù)操作需要較為熟練的術(shù)者，否則易產(chǎn)生較低的成功率和較高的假陰性率。另外，具有近紅外線熒光光譜的吲哚菁綠(ind

3、ocyanine green fluorescence，ICG)成為近年來SLNB示蹤劑研究熱點(diǎn)，但其應(yīng)用受限同染料點(diǎn)在于其顆粒較小，易彌散從而使得次級(jí)、三級(jí)淋巴結(jié)顯像，并且ICG熒光穿透距離極為有限，同樣具有較高的假陰性率。
　　本文將ICG與大分子物質(zhì)利妥昔單耦聯(lián)形成熒光靶向示蹤劑，通過前瞻性研究探索抗體型示蹤劑的可行性和效果，建立乳腺癌新型熒光靶向示蹤劑的理論和技術(shù)體系，使新型示蹤技術(shù)引導(dǎo)的SLNB微創(chuàng)診斷廣泛應(yīng)用于臨床，更

4、好地替代核素示蹤技術(shù)應(yīng)用于臨床，更加有利于SLNB在中國的推廣應(yīng)用，使無核醫(yī)學(xué)科配置的較低級(jí)別和基層醫(yī)院開展乳腺癌SLNB，更多的早期乳腺癌患者從中獲益。
　　方法:此臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)為前瞻性研究，入組自2015年6月至2016年10月山東省腫瘤醫(yī)院乳腺三病區(qū)收治的150例原發(fā)性乳腺癌患者。采用ICG-利妥昔單抗配合99mTc標(biāo)記的硫膠體和染料亞甲藍(lán)對(duì)100例早期乳腺癌患者（中位年齡51歲，28～73歲）進(jìn)行SLNB，并對(duì)SLN進(jìn)行快

5、速及常規(guī)病理檢查和細(xì)胞學(xué)檢查，以明確SLN有無轉(zhuǎn)移，探索新型示蹤劑ICG-利妥昔單抗用于臨床腋淋巴結(jié)陰性的乳腺癌患者SLNB的可行性和效果、最佳注射時(shí)間、最佳注射部位。此外，進(jìn)一步將不同劑量的ICG和利妥昔單抗按4∶1的質(zhì)量比進(jìn)行均勻混勻，根據(jù)爬坡實(shí)驗(yàn)（A組125μg∶500μg，B組93.75μg∶375μg C組62.5μg∶250μg，D組25μg∶100μg，E組12.5μg∶50μg）每組隨機(jī)入組10例臨床腋淋巴結(jié)陰性乳腺癌患

6、者，分別于術(shù)前3-24小時(shí)注射于各組患者的腫瘤周圍。術(shù)中結(jié)合γ探測(cè)儀和藍(lán)染料亞甲藍(lán)進(jìn)行SLNB，使用脈管成像儀對(duì)摘除的淋巴結(jié)進(jìn)行熒光檢查，以明確其是否熒光。對(duì)比各組成功率及假陰性率，以尋找ICG-利妥昔單抗用于SLNB的最佳劑量。
　　所有獲得的SLN均按標(biāo)準(zhǔn)行兩個(gè)切面HE染色的病理組織學(xué)檢查。轉(zhuǎn)移灶的診斷標(biāo)準(zhǔn)按照最新的第7版美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)腫瘤分期進(jìn)行評(píng)定。主管醫(yī)師按照最新的NCCN指南或St.Gallen共識(shí)制定后續(xù)輔助治療

7、方案。
　　結(jié)果:
　　1.入組的100例(cT1-2N0M0)患者均成功進(jìn)行了SLNB，以放射性同位素聯(lián)合藍(lán)染料法金標(biāo)準(zhǔn)，單獨(dú)ICG-利妥昔單抗、ICG-利妥昔單抗聯(lián)合同位素或聯(lián)合亞甲藍(lán)SLNB成功率均為100％。所有患者共檢出SLN290枚，平均2.9枚，其中單獨(dú)ICG-利妥昔單抗顯影率為86.2％(258/290)。SLN轉(zhuǎn)移患者26例，其中6例同時(shí)存在其它腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，20例為單獨(dú)SLN轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移SLN共39枚，其中

8、84.6％(33/39)ICG-利妥昔單抗熒光顯影。1例患者的1枚SLN轉(zhuǎn)移假陰性。ICG-利妥昔單抗符合率為86.2％，(258/290)，準(zhǔn)確度為99.6％(257/258)，敏感性為96.7％(33/34)，特異度為100％(225/225)，假陰性率為2.9％(1/34)。
　　2.爬坡實(shí)驗(yàn)入組患者注射劑量分別為1組125μg∶500μg，2組93.75μg∶375μg，3組62.5μg∶250μg，4組25μg∶100μ

9、g，5組12.5μg∶50μg。5組患者一般狀況包括年齡、腫瘤大小、組織學(xué)分級(jí)等均無顯著差異。隨著抗體型示蹤劑劑量減少，各組SLN ICG-利妥昔單抗熒光顯影率為依次降低，分別為91.7％、76.7％、67.7％、37.1％、7.4％(P<0.05)，且非前哨淋巴結(jié)(non-Sentinel Lymph Node，n-SLN)顯影率為54.1％、6.7％、3％、0％、0％。
　　3.入組患者中32例行內(nèi)乳區(qū)SLNB，各組顯影

10、率分別為A組88.2％，B組72.7％，C組50％，E組33.3％，F(xiàn)組0，G組66.7％。D組未行內(nèi)乳SLNB。
　　結(jié)論:
　　1.ICG-利妥昔單抗進(jìn)行乳腺癌SLNB與放射性同位素及亞甲藍(lán)聯(lián)合的一致性、準(zhǔn)確率、敏感度均較高，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。
　　2.ICG-利妥昔單抗示蹤劑的準(zhǔn)確性及假陰性率均與患者的腫瘤位置、疾病分期及組織學(xué)分類無關(guān)。
　　3.ICG-利妥昔單抗顯影率與注射部位無關(guān)，但受注射時(shí)間與

11、手術(shù)時(shí)間間隔及注射劑量的影響，注射時(shí)間較短，顯影率較低，最佳注射時(shí)間為術(shù)前3～18h;高劑量的ICG-利妥昔單抗易引增加次級(jí)淋巴結(jié)的顯影率，而降低其敏感性，最佳注射劑量為93.75μgICG與375μg利妥昔單抗相結(jié)合。合適的注射時(shí)間和注射劑量，可保證了SLNB的高準(zhǔn)確性及低假陰性率，為乳腺癌患者提供準(zhǔn)確的臨床分期。
　　4.ICG-利妥昔單抗可準(zhǔn)確定位IM-SLN，對(duì)于IM-SLNB的推廣應(yīng)用具有一定的臨床意義。
　　5.