腎移植術(shù)后應(yīng)用環(huán)孢素A有效性及安全性系列研究的系統(tǒng)評價(jià).pdf

1、環(huán)孢素A于上個(gè)世紀(jì)80年代初期應(yīng)用于器官移植臨床，它的應(yīng)用使各種器官移植的臨床效果得到了突破性的進(jìn)展。此后環(huán)孢素A成為器官移植領(lǐng)域中使用最廣泛的免疫抑制劑，臨床器官移植學(xué)也因此進(jìn)入了“環(huán)孢素A時(shí)代”。 本研究分為三個(gè)部分：第一部分為腎移植術(shù)后普通環(huán)孢素與環(huán)孢素微乳劑有效性及安全性對比的系統(tǒng)評價(jià)；第二部分為腎移植術(shù)后撤除與保留環(huán)孢素近期及遠(yuǎn)期臨床效果的系統(tǒng)評價(jià)；第三部分為腎移植術(shù)后他克莫司與環(huán)孢素抗排斥反應(yīng)效果的系統(tǒng)評價(jià)。

2、 第一部分：腎移植術(shù)后普通環(huán)孢素與環(huán)孢素微乳劑有效性及安全性對比的系統(tǒng)評價(jià) 目的：客觀評價(jià)腎移植術(shù)后普通環(huán)孢素與微乳化環(huán)孢素在移植腎功能、血壓、排斥反應(yīng)和人/腎存活率有效性及安全性的差異。 方法：計(jì)算機(jī)檢索MEDLINE(1989-2004.11)、EMBASE(1989-2004.11)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)(1998-2004.11)及Cochrane圖書館(2004年第4期)；手工檢索與腎移植相關(guān)的8種

3、中文雜志。并用Google等搜索引擎從互聯(lián)網(wǎng)上查找相關(guān)的文獻(xiàn)；參閱其已納入研究的參考文獻(xiàn)，由兩名評價(jià)員獨(dú)立選擇研究、進(jìn)行文獻(xiàn)篩查、質(zhì)量評價(jià)和資料提取并進(jìn)行核對，如遇意見不一致雙方討論解決或由第三者判斷，缺乏的資料盡量與作者聯(lián)系予以補(bǔ)充。對納入研究的方法學(xué)質(zhì)量(隨機(jī)方法，分配隱藏，盲法)進(jìn)行評價(jià)。用Revman4.2.7軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性者采用固定效應(yīng)模型合并分析；有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性者，分析異質(zhì)性原因，采用敏

4、感性分析、亞組分析和隨機(jī)效應(yīng)模型處理。二分類變量采用RR或OR表示；連續(xù)性變量采用加權(quán)均數(shù)差(WMD)或標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差(SMD)表示，兩者均計(jì)算95％的可信區(qū)間(CI)。 結(jié)果：共有9個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)納入研究，共2,290例患者。Meta分析結(jié)果顯示：腎移植術(shù)后普通環(huán)孢素與微乳化環(huán)孢素腎功能延遲恢復(fù)發(fā)生率相比沒有明顯差別，其RR值為[RR0.87,95％CI(0.54，1.38)]，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；普通環(huán)孢素可以減少腎毒性發(fā)生率

5、，其亞組合并后RR為[RR0.68，95％CI(0.48，0.95)]；血肌酐水平和腎小球?yàn)V過率兩者相比沒有明顯區(qū)別，術(shù)后1周、1月、2月、3月、6月、1年和2年血肌酐水平相比WMD和95％CI分別為[WMD-17.64,95％CI(-98.84，63,56)]、[WMD-17.75,95％CI(-43.50，8.01)]、[WMD-21.06,95％CI(-47.87，5.75)]、[WMD-26.46,95％CI(-48.16，-4

6、.76)]、[WMD-5.00,95％CI(-11.86，1.86)]、[WMD-0.48,95％CI(-12.61，11.65)]和[WMD13.42,95％CI(-5.04，31.88)]；腎小球?yàn)V過率相比，術(shù)后2周、1月及1年WMD和95％CI分別為[WMD5.00,95％CI(-1.94，11.94)]、[WMD17.00,95％CI(10.84，23.16)]和[WMD16.00,95％CI(9.73，22.27)]；兩者血壓

7、相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但差值較小無明顯臨床意義；微乳化環(huán)孢素可以減少急性排斥反應(yīng)發(fā)生率，合并結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR1.27，95％CI(1.06，1.52)]；普通環(huán)孢素與微乳化環(huán)孢素相比人/腎存活率沒有明顯區(qū)別。其3月、12月和18月受者生存率比較的RR和95％CI分別為[RR1.00,95％CI(0.97，1.03)]、RR1.01,95％CI(0.96，1.06)]和[RR1.01,95％CI(1.00，1.03)]，比較沒有統(tǒng)計(jì)

8、學(xué)意義；移植腎存活率分別為[RR1.01,95％CI(0.95，1.09)]、[RR1.01,95％CI(0.97，1.05)]和[RR1.00,95％CI(0.98，1.01)]，比較也沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)論： 環(huán)孢素微乳劑與普通環(huán)孢素A相比，可以降低急性排斥反應(yīng)的發(fā)生率；有降低慢性排斥反應(yīng)發(fā)生率的趨勢；長期使用似乎可以使血肌酐更加穩(wěn)定；血壓和兩年內(nèi)人/腎存活率兩藥無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；腎毒性發(fā)生率環(huán)孢素微乳劑高于普通環(huán)孢素。

9、 第二部分：腎移植術(shù)后撤除與保留環(huán)孢素近期及遠(yuǎn)期臨床效果的系統(tǒng)評價(jià) 目的：客觀評價(jià)腎移植術(shù)后撤除與保留環(huán)孢素對穩(wěn)定期腎移植患者移植腎功能、血壓、心血管疾病危險(xiǎn)因素、排斥反應(yīng)和人/腎存活率的影響。 方法：同第一部分腎移植術(shù)后普通環(huán)孢素與環(huán)孢素微乳劑有效性及安全性對比的系統(tǒng)評價(jià) 結(jié)果：共有13個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)納入研究，共1,793例患者。Meta分析結(jié)果顯示：腎移植術(shù)后撤除CsA可以降低患者血清肌酐的

10、總水平，腎移植術(shù)后撤除CsA組與保留CsA相比，其3個(gè)月、6個(gè)月、1年和2年的血清肌酐總水平平均降低了14.42μmol/L、10.47μmol/L、20.56μmol/L和28.00μmol/L，95％的可信區(qū)間分別為(-28.75，-0.10)、(-11.33，-9.62)、(-28.88，-12.24)和(-28.94，-27.06)； 可以降低受者遠(yuǎn)期的血壓，特別以舒張壓為主，而腎移植1年內(nèi)撤除CsA并不能降低血壓。比較6個(gè)月、

11、1年、2年、5年和10年的血壓WMD及95％CI：舒張壓分別為[WMD-4.00,95％CI(-8.66，0.66)]、[WMD0.00,95％CI(-2.94，2.94)]、[WMD-6.00,95％CI(-8.55，-3.45)]、[WMD-7.00,95％CI(-9.67，-4.33)]和[WMD-3.00,95％CI(-4.60，-1.40)]；收縮壓分別為[WMD1.00,95％CI(-8.36，10.36)]、[WMD-2.

12、00,95％CI(-9.74，5.74)]、[WMD-4.00,95％CI(-10.94，2.94)]、[WMD-2.00,95％CI(-10.81，6.81)]和[WMD-10.00,95％CI(-18.28，-1.72)]；撤除環(huán)孢素后急性排斥反應(yīng)的發(fā)生率明顯增加，其6個(gè)月和1年的RR值達(dá)到了3.22和2.02，而且均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[95％CI分別為(1.61，6.45)和(1.02，4.01)]；對慢性排斥反應(yīng)發(fā)生率影響不大，其1

13、年和15年的RR值和95％CI分別為[RR1.80,95％CI(0.97，3.33)]和[RR0.81,95％CI(0.61，1.08)]；從Meta分析結(jié)果還可以看出，術(shù)后撤除CsA組與保留CsA組受者生存率比較1年、5年，10年和15年RR和95％CI分別為分別為[RR0.99,95％CI(0.98，1.01)]、[RR1.03,95％CI(0.96，1.10)]、[RR1.16,95％CI(0.98，1.37)]和[RR0.90,

14、95％CI(0.71，1.15)]；移植腎存活率1年、5年，10年和15年比較RR和95％CI分別為分別為[RR1.00,95％CI(0.98，1.02)]、[RR1.04,95％CI(0.96，1.12)]、[RR1.17,95％CI(0.97，1.42)]和[RR1.08,95％CI(0.82，1.42)]，其差異也沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果表明腎移植術(shù)后1年、5年，10年和15年撤除CsA組與保留CsA組相比，人/腎存活率沒有明顯差別。

15、 結(jié)論：術(shù)后使用環(huán)孢素A治療，待移植腎功能及全身情況穩(wěn)定后撤除環(huán)孢素A與保留環(huán)孢素A相比，可以降低高血壓發(fā)病率，保護(hù)移植腎功能，但不能降低血脂，不能降低慢性排斥反應(yīng)的發(fā)生率，不能延長人/腎存活率。此外撤除CsA增加了急性排斥反應(yīng)的發(fā)生率。 第三部分：腎移植術(shù)后他克莫司與環(huán)孢素抗排斥反應(yīng)效果的系統(tǒng)評價(jià) 目的：客觀評價(jià)應(yīng)用他克莫司與環(huán)孢素A在腎移植術(shù)后急慢性排斥反應(yīng)發(fā)生率、人/腎存活率的差別。 方法：同第一部

16、分腎移植術(shù)后普通環(huán)孢素與環(huán)孢素微乳劑有效性及安全性對比的系統(tǒng)評價(jià) 結(jié)果：共有18個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)納入研究，共3,738例患者。Meta分析結(jié)果顯示：與環(huán)孢素A相比，他克莫司可以減少腎移植術(shù)后急性排斥反應(yīng)發(fā)生率，其6月及12月的RR和95％CI分別為[RR0.65，95％CI(0.56，0.75)]和[RR0.70，95％CI(0.54，0.92)]；可以減少慢性排斥反應(yīng)的發(fā)生率，其合并后RR和95％CI為[RR0.65,95％CI

17、(0.47,0.89)]；可以降低排斥反應(yīng)的病理分級，移植腎穿刺活檢BanffⅠ級及Banff(Ⅱ+Ⅲ)級的RR和95％CI分別為[RR1.64，95％CI(1.08，2.49)]和[RR0.75，95％CI(0.63、0.89)]。從Meta分析結(jié)果還可以看出，術(shù)后使用他克莫司或環(huán)孢素A，5年內(nèi)患者生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其6月、12月、2年、3年和5年的RR和95％CI分別為[RR1.01,95％CI(0.99，1.02)]、[RR