國際危重癥患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)應(yīng)用的臨床指南

1、<p><b>　　鎮(zhèn)痛藥物使用常規(guī)</b></p><p><b>　　鎮(zhèn)痛適應(yīng)證：</b></p><p>　　所有手術(shù)及創(chuàng)傷后疼痛患者都應(yīng)給予足夠的鎮(zhèn)痛治療。</p><p>　　A．清醒患者：根據(jù)主訴；</p><p>　　B．不能交流的患者；根據(jù)與疼痛相關(guān)的行為（運(yùn)動、面部表情和

2、姿勢）和生理指標(biāo)（心率、血壓和呼吸頻率）決定用藥。</p><p>　　使用視覺模擬評分法（VAS）來評價疼痛的強(qiáng)度</p><p><b>　　視覺模擬評分法：</b></p><p>　　0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10</p&

3、gt;<p>　　0—不疼 10—最疼</p><p><b>　　鎮(zhèn)痛目標(biāo)：</b></p><p>　　患者感覺舒適，VAS評分小于5分。</p><p>　　患者可以耐受咳嗽、翻身、拍背等活動。</p><p><b>　　鎮(zhèn)痛原則</b></p><

4、;p>　　推薦持續(xù)或定時間斷給藥。</p><p>　　所有藥物從最小有效劑量開始使用。</p><p>　　持續(xù)靜脈注射用藥時，需每日定時喚醒。</p><p>　　注意阿片類藥物的不良反應(yīng)：</p><p>　　低血壓（尤其在低血容量和心功能不全的患者）。</p><p>　　呼吸抑制（特點(diǎn)是呼吸頻率變慢）。

5、</p><p><b>　　躁動幻覺。</b></p><p>　　胃腸蠕動抑制，必要時預(yù)防性使用瀉藥。</p><p>　　不推薦對血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者采用肌肉注射阿片類藥物</p><p>　　不推薦重復(fù)使用杜冷丁</p><p>　　對長期（7天以上）使用阿片類藥物的患者盡量避免使用納洛

6、酮拮抗，同時逐漸停藥以減少戒斷癥狀，推薦每日減藥10-25%。</p><p><b>　　常用藥物</b></p><p>　　嗎啡(Morphine)</p><p>　　靜脈注射2~5mg，每10~15min重復(fù)，后以4~6mg/h或0.05~0.2mg/kg/h維持。禁用：①哮喘 ②肺心病 ③孕婦</p><p>

7、;　　芬太尼(Fentanyl)</p><p>　　靜脈注射劑量25~100ug，每 5~15min重復(fù)；后以1~2μg/kg /h維持。</p><p>　　血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者首選，適用于腎功能不全的患者。</p><p>　　曲馬多（tramadol）</p><p>　　肌肉注射，一次50～100mg，必要時可重復(fù)。日劑量不超過4

8、00mg</p><p>　　適用于輕中度疼痛，對呼吸循環(huán)抑制作用較輕。</p><p>　　4．氯胺酮（Ketamine）</p><p>　　成人先靜注0.2~0.75mg/kg，2~3min注完，而后連續(xù)5~20μg/kg/min。 </p><p>　　適用于小兒或劇痛不安病人臨時鎮(zhèn)痛制動</p><p>　

9、　顱高壓、腦出血、青光眼患者禁不宜單獨(dú)使用，禁用于失代償休克和心功能不全患者</p><p>　　5、非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥NSAIDS </p><p>　　可減少阿片類藥物的用量，但不良反應(yīng)明顯，包括胃腸道出血、抑制血小板聚集以及潛在的腎功能損害。</p><p>　　常用藥物包括兩大類：</p><p>　　（1）非選擇性COX~2抑制劑

10、</p><p>　　氨糖美辛：200mg Bid po</p><p>　　扶他林： 75mg qd po</p><p>　　怡美力： 100mg Bid po</p><p>　?。?）選擇性COX~2抑制劑（胃腸道及凝血系統(tǒng)不良反應(yīng)?。?lt;/p><p>　　莫比可： 7.5mg qd po

11、</p><p>　　cereblex: 100mg qd/Bid po</p><p><b>　　鎮(zhèn)靜藥物使用常規(guī)</b></p><p><b>　　鎮(zhèn)靜的目的和適應(yīng)證</b></p><p><b>　　解除焦慮和恐懼</b></p><p>

12、<b>　　治療急性精神錯亂</b></p><p><b>　　完成床邊診斷和治療</b></p><p><b>　　使機(jī)械通氣容易進(jìn)行</b></p><p><b>　　控制肌肉緊張和抽搐</b></p><p>　　減輕或抑制生理應(yīng)激反應(yīng)<

13、/p><p><b>　　鎮(zhèn)靜治療的前提</b></p><p><b>　　充分的鎮(zhèn)痛</b></p><p>　　糾正或排除以下病理情況：</p><p><b>　?、诺脱萘?lt;/b></p><p><b>　　⑵低氧血癥</b>

14、;</p><p><b>　　⑶低血糖</b></p><p>　?、乳]合性腦損傷和腦血管意外</p><p><b>　　鎮(zhèn)靜評估</b></p><p>　　推薦1. Ramsay鎮(zhèn)靜評分</p><p><b>　　鎮(zhèn)靜目標(biāo)：2~3分</b>&l

15、t;/p><p>　　2．鎮(zhèn)靜~躁動評分（RASS）</p><p><b>　　鎮(zhèn)靜目標(biāo)：3~4分</b></p><p><b>　　鎮(zhèn)靜原則</b></p><p>　　沒有氣管插管的病人要謹(jǐn)慎使用鎮(zhèn)靜藥物，不推薦持續(xù)靜脈注射</p><p>　　調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物用量達(dá)到設(shè)定的

16、鎮(zhèn)靜深度后，逐漸減量或每天停藥一段時間，以減少時效延長。</p><p>　　長期使用苯二氮卓類藥物，不推薦使用氟馬西尼拮抗。</p><p>　　五、 鎮(zhèn)靜藥物的選擇</p><p>　　急性躁動患者使用咪唑安定或安定來快速鎮(zhèn)靜</p><p>　　異丙酚適用于需要快速清醒的患者，如神經(jīng)科病人以及在拔管前</p><p&

17、gt;　　譫妄狀態(tài)首選氟哌啶醇。</p><p><b>　　六、常用鎮(zhèn)靜藥物</b></p><p>　　1、咪唑安定(Midazolam)</p><p><b>　　有順行性遺忘作用。</b></p><p>　　起效時間2~5min，作用時間20~30min，單次1~3mg iv；5~15m

18、in可重復(fù);持續(xù)輸注0.04~0.2mg/kg/h。</p><p>　　注速過快可產(chǎn)生呼吸抑制和低血壓，腎功能衰竭時鎮(zhèn)靜時間延長。</p><p>　　推薦短期使用，當(dāng)持續(xù)輸注超過4~72h，蘇醒時間無法預(yù)測。</p><p>　　安定(Valium) </p><p>　　心肺復(fù)蘇或腦外傷后腦缺氧抽搐患者可用。</p>&l

19、t;p>　　一般3~5mg iv；持續(xù)輸注2~6mg /h。</p><p>　　由于以下原因不推薦在ICU中使用：1、靜脈注射部位局部疼痛及血栓性靜脈炎；2、劑量較難控制，很容易導(dǎo)致鎮(zhèn)靜過深；3、持續(xù)靜脈點(diǎn)滴時需大量液體稀釋，增加患者液體負(fù)荷。</p><p>　　羥氯安定(lorazepam)</p><p>　　起效較慢，作用時間長（半衰期12~15h）

20、，通常間斷靜脈注射或持續(xù)靜注，沒有活性代謝產(chǎn)物，高齡和肝功能受損對其代謝的影響相對較小。由于其起效稍有延遲，當(dāng)需要快速鎮(zhèn)靜時，允許先使用一種能迅速起效的苯二氮卓類藥物。</p><p>　　單次1~4 mg iv，每10~20min重復(fù)直到目標(biāo)，必要時每2~6h重復(fù)。</p><p>　　4、 異丙酚（Propofol）</p><p>　　起效迅速，停藥后蘇醒快，

21、可以降低顱內(nèi)壓，有遺忘作用</p><p>　　持續(xù)靜脈輸注5ug/kg/min開始，每5min調(diào)整劑量，一般劑量0.5~2mg/kg/h</p><p>　　不推薦使用負(fù)荷劑量，兒科病人長期鎮(zhèn)靜不能使用異丙酚，成人長期鎮(zhèn)靜應(yīng)注意代謝性酸中毒和心律失常。</p><p>　　使用異丙酚48~72小時后要檢測血漿甘油三酯濃度</p><p>&

22、lt;b>　　ICU的譫妄</b></p><p><b>　　評估：</b></p><p>　　采用ICU精神錯亂評估法（CAM~ICU）</p><p>　　1．精神狀態(tài)突然改變或起伏不定</p><p><b>　　2．注意力散漫</b></p><p&

23、gt;<b>　　3．思維無序</b></p><p>　　4．意識變化程度（警醒、嗜睡、昏睡、昏迷）</p><p>　　患者有特征1+2，或者+3或4，則診斷為瞻妄</p><p><b>　　治療：</b></p><p><b>　　1、氟哌啶醇</b></p&g

24、t;<p>　　首劑負(fù)荷1.25~5mg，每20~30min重復(fù)一次，然后25%負(fù)荷劑量每6h。注意加強(qiáng)心電血壓監(jiān)測：Q~T間期延長和心律失常。</p><p><b>　　2、氟哌利多</b></p><p>　　藥理作用與氟哌定醇相同，鎮(zhèn)靜作用是其3倍，常用于預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐。</p><p>　　靜注氟哌利多劑量為1.25~

25、2.5 mg。</p><p>　　靜注速度太快或劑量偏大更易發(fā)生低血壓，會導(dǎo)致錐體外系反應(yīng)和Q~T間期延長。</p><p><b>　　肌松藥使用常規(guī)</b></p><p>　　一、適應(yīng)證　　需要改善胸壁順應(yīng)性的重度呼吸衰竭；</p><p>　　呼吸頻率過快（>40次/min）和過度通氣</p>

26、;<p>　　控制寒戰(zhàn)（亞低溫治療時）；</p><p>　　其他藥物無法控制的抽搐；</p><p>　　需要制動(便于氣管插管、氣管切開等操作)；　　</p><p>　　二、肌松藥的選擇　　1、不推薦使用琥珀膽堿</p><p>　　2、如需要的肌松時間較長且患者的腎功能正常，選用較長效肌松藥，如潘庫溴銨、哌庫溴銨。首

27、選潘庫溴銨。</p><p>　　3、有嚴(yán)重心臟缺血，選用維庫溴銨或阿曲庫銨</p><p>　　4、有顯著肝腎功能不全，用阿曲庫銨或順式阿曲庫銨較安全</p><p>　　三、常用肌松藥劑量 </p><p>　　單次劑量(mg·kg~1 ) 維持時間（min） 維持劑量(ug ·kg~1·min~1)

28、</p><p>　　潘庫溴銨 0.08~0.1 60 1 </p><p>　　維庫溴銨 0.1~0.2 30 1 </p><p>　　阿曲庫銨 0.5 50~60 0.3~0.6

29、mg/h</p><p>　　順式阿曲庫銨 0.15~0.2 70~80 2</p><p>　　羅庫溴銨 0.6~1.2 60~70 10~12 </p><p>　　哌庫溴銨 0.08 120 1 &

30、lt;/p><p>　　1. 潘庫溴銨(Pancuronium, Pavulon)</p><p>　　中長效肌松藥，靜注后1min起效，2~3min達(dá)高峰，臨床肌松時間60min。</p><p>　　無組胺釋放作用，無神經(jīng)節(jié)阻滯作用，不引起低血壓。</p><p>　　代謝產(chǎn)物經(jīng)肝腎排泄，反復(fù)用藥有蓄積。</p><p&g

31、t;　　2．維庫溴銨（萬可松Vecuronium）</p><p><b>　　中效肌松藥。</b></p><p>　　無心臟解迷走作用，無組胺釋放作用，對循環(huán)影響小。</p><p>　　主要經(jīng)肝臟排泄，腎衰時可以使用，蓄積作用少。</p><p>　　3.阿曲庫銨（卡肌寧Atracurium）</p>

32、<p><b>　　中效肌松藥。</b></p><p>　　經(jīng)Hoffman消除自行降解，可用于肝腎功能不全的患者。</p><p>　　有輕度組胺釋放作用，少數(shù)患者會出現(xiàn)低血壓和支氣管痙攣。</p><p>　　4.順式阿曲庫銨（Cisatracurium desylate）</p><p>　　效力是阿

33、曲庫銨的2~3倍。</p><p>　　5．羅庫溴銨（愛可松 Esmeron）</p><p>　　在所有非去極化肌松藥中起效最快，作用強(qiáng)度小。</p><p>　　對心血管系統(tǒng)影響小，無組胺釋放作用。</p><p>　　代謝產(chǎn)物經(jīng)膽汁排除，腎臟其次。</p><p>　　6．哌庫溴銨（阿端 Pipecuronium

34、）</p><p>　　長效肌松藥,強(qiáng)度是維庫溴銨的1.5倍</p><p>　　對心血管影響小，無組胺釋放作用。</p><p>　　主要經(jīng)腎臟排泄，腎功能不全時時效延長，腎功能衰竭時禁用</p><p><b>　　肌松治療的原則</b></p><p>　　肌松應(yīng)于鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療同時進(jìn)行<

35、;/p><p>　　每隔24～48h必須停止輸注，來重新估計(jì)是否繼續(xù)需要肌松</p><p>　　接受肌松藥的ICU病人必須用肌松監(jiān)測，目標(biāo)是TOF得到四個中的一個或兩個顫搐。</p><p>　　持續(xù)輸注時，在肌松藥劑量穩(wěn)定之前，每隔2～3h必須評估一次肌松深度，之后可每隔8～12h評估一次。如果無顫搐，劑量減小10％；如果出現(xiàn)3～4個顫搐，則劑量增大10％。<