危重患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理

1、危重患者鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛的管理,重癥醫(yī)學(xué)科：朱海霞,對(duì)未來(lái)命運(yùn)的擔(dān)憂,自身嚴(yán)重疾病的影響,環(huán)境因素,隱匿性疼痛,重癥患者處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境中,交感神經(jīng)興奮神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)的變化炎性反應(yīng),焦慮煩躁的后果,應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)、高血糖、心動(dòng)過(guò)速和代謝增加、耗氧量增加干擾疾病的診斷、治療不配合增加患者自殘發(fā)生率，意外拔管加劇病情、預(yù)后不良,如何讓我們的患者舒適安全~~,主 要 內(nèi) 容,鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜的重要性鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的概念及目的疼痛、鎮(zhèn)

2、靜及譫妄評(píng)估鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜過(guò)程中的監(jiān)測(cè)與護(hù)理,ICU病人焦慮、煩躁的原因,陌生的環(huán)境：由于ICU特殊的環(huán)境及治療的需要，家屬不能陪護(hù)，在患者入住期間缺乏與醫(yī)務(wù)人員的溝通與交流，心理缺乏安全感。噪音：ICU內(nèi)各種儀器比較多，會(huì)發(fā)出各種不同程度的聲音，如各種儀器的報(bào)警聲、醫(yī)務(wù)人員的說(shuō)話聲、患者的呻吟聲等。各種管道引起的疼痛：由于疾病的原因患者常帶有氣管插管、導(dǎo)尿管、胸腔閉式引流、腹腔引流管等。患者常會(huì)因各種管道的刺激感而

3、感到疼痛難忍。生活不能自理：術(shù)前、術(shù)后的患者因病情需要，限制其活動(dòng)，甚至給予保護(hù)性約束，患者不習(xí)慣床上大小便，常由于害羞而出現(xiàn)焦慮。,ICU病人焦慮、煩躁的原因,疾病本身的因素：由疾病引起的疼痛也是情緒變化的重要因素，如術(shù)后切口的疼痛刺激或高血壓出現(xiàn)的頭痛等。疾病不確定感：是指缺乏確定與疾病有關(guān)的事物能力。ICU疾病不確定感主要來(lái)源于 1 .特殊的病房及復(fù)雜的治療與護(hù)理；2.不確定疾病的癥狀；3.缺乏與疾病的診治及嚴(yán)重程度相關(guān)

4、的信息；4.難以預(yù)測(cè)疾病的過(guò)程和預(yù)后；5.醫(yī)務(wù)人員溝通障礙。,焦慮、煩躁的后果,應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)：高血糖、心動(dòng)過(guò)速和代謝增加、耗氧量增加干擾疾病的診斷、治療引發(fā)意外拔管：如氣管插管、各類(lèi)引流管、深靜脈置管、留置尿管、留置胃管等增加感染發(fā)生率,統(tǒng)計(jì)表明 離開(kāi)ICU的病人當(dāng)中有50%的患者對(duì)其在ICU的經(jīng)歷保留有痛苦 的記憶，70%以上的患者在ICU期間存在焦慮與煩躁。

5、 No piace is more phobic than ICU 一 輩 子 打 死 也 不 去 I C U！！,ICU患者需要鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛嗎？,使危重患者維持在一個(gè)理想的舒適和安全水平是所有危重病臨床醫(yī)生的普遍追求和目標(biāo)。使用鎮(zhèn)靜藥物保持患者安全的舒適是ICU治療最基本的環(huán)節(jié)。 -------美國(guó)危重病患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)應(yīng)用的臨床實(shí)踐指南重癥醫(yī)學(xué)工作者應(yīng)該時(shí)刻牢記，我們?cè)趽?/p>

6、救生命、治療疾病的過(guò)程中，必須同時(shí)注意盡可能減輕病人的痛苦與恐懼感，使病人不感知或者遺忘其在危重階段的多種痛苦，并不使這些痛苦加重病人的病情或影響其接受治療。故此，鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜應(yīng)作為ICU內(nèi)病人的常規(guī)治療。 --------ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的指南,鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療的概念,鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療 是特指應(yīng)用藥物手段以消除病人疼痛，減輕病人焦慮和躁動(dòng)，催眠并誘導(dǎo)順應(yīng)性

7、遺忘的治療。,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的基本目的,解除焦慮、恐懼減輕生理應(yīng)激反應(yīng)解除疼痛使機(jī)械通氣更容易進(jìn)行完成床邊護(hù)理、診斷與治療恢復(fù)患者的晝夜生理節(jié)律,鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療的指征,疼痛焦慮躁動(dòng)瞻妄睡眠障礙,鎮(zhèn) 痛 鎮(zhèn) 靜 評(píng) 估,對(duì)疼痛程度和意識(shí)狀態(tài)的評(píng)估是進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)，是合理、恰當(dāng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的保證。疼痛評(píng)估：語(yǔ)言評(píng)分法 視覺(jué)模擬法

8、 面部表情評(píng)分法 術(shù)后疼痛評(píng)分法鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分：Ramsay評(píng)分 RiKer鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分譫妄評(píng)估,疼痛評(píng)估---語(yǔ)言評(píng)分法,按從疼痛最輕到最重的順序以0分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來(lái)代表不同的疼痛程度，由患者自己選擇不同分值來(lái)量化疼痛程度。,疼痛評(píng)估----視覺(jué)模擬法,用一條10cm的水平直

9、線，兩端分別定為不痛到最痛。,疼痛評(píng)估----面部表情評(píng)分法,疼痛評(píng)估----術(shù)后疼痛評(píng)分法,主要用于胸腹部手術(shù)后疼痛的測(cè)量。 從0分到4分共分為5級(jí),Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng),是臨床上使用最為廣泛的鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，分為六級(jí)，反映三個(gè)層次的清醒狀態(tài)和三個(gè)層次的睡眠狀態(tài)。被認(rèn)為是最可靠的鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，但缺乏特征性的指標(biāo)來(lái)區(qū)分不同的鎮(zhèn)靜水平。,Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng),應(yīng)用最廣，分級(jí)明確，易于掌握，但不能用于使用肌松藥物的病人。

10、對(duì)于一般的ICU病人宜在3分；對(duì)于手術(shù)后較大創(chuàng)傷后的病人應(yīng)使其達(dá)到5—6分；相反對(duì)于病情平穩(wěn)的患者只需達(dá)到2分。 如果Ramsay評(píng)分?5分超過(guò)6小時(shí)需停藥，所有患者在停藥之前最好將Ramsay評(píng)分調(diào)整至2分水平。,Riker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分,譫 妄 評(píng) 估,ICU精神錯(cuò)亂評(píng)估法精神狀態(tài)突然改變或起伏不定注意力散漫思維無(wú)序意識(shí)變化程度（過(guò)于興奮、嗜睡、昏睡、昏迷） 患者有特征1+2，或者+3或4

11、，則診斷為譫妄,鎮(zhèn) 靜 鎮(zhèn) 痛 理 想 藥 物,,ICU理想鎮(zhèn)靜劑特征,治療簡(jiǎn)單、 藥供方便、價(jià)格低廉,作用迅速、持續(xù)時(shí)間可預(yù)測(cè),有遺忘作用兼有鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用,藥物在體內(nèi)無(wú)積蓄，具有拮抗劑,對(duì)呼吸、循環(huán)、消化系統(tǒng)影響小,鎮(zhèn) 痛 鎮(zhèn) 靜 藥 物,,鎮(zhèn)靜藥物,1.苯二氮卓類(lèi)：咪達(dá)唑侖、地西泮、勞拉西泮、2.丙泊酚3.α2受體激動(dòng)藥：右美托咪定,鎮(zhèn)痛藥物,1.阿片類(lèi)：?jiǎn)岱?、芬太尼、瑞芬太尼、納諾酮、杜冷丁、可待因、美

12、沙酮等2.非阿片類(lèi)中樞性鎮(zhèn)痛藥：曲馬多3.非茲體類(lèi)抗炎鎮(zhèn)痛藥：對(duì)乙酸氨基酚4.局麻藥物：利多卡因、布比卡因、羅哌卡因,地 西 泮,長(zhǎng)效，能迅速進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，2—3分鐘內(nèi)能產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，ICU中主要用于控制驚厥； 肌肉注射吸收慢而不規(guī)則，20分鐘起效0.5~1.5小時(shí)達(dá)高峰；靜脈給藥1~3分鐘起效，15分鐘達(dá)高峰，4~10天血藥濃度達(dá)穩(wěn)定。 使用劑量：鎮(zhèn)靜催眠以10mg開(kāi)始，按需每隔3~

13、4小時(shí)加5~10mg。24小時(shí)總量以40~50mg為限。 重復(fù)給藥可產(chǎn)生蓄積,咪達(dá)唑侖（力月西）,特點(diǎn)：消除半衰期短1.5~2.5小時(shí)，生物利用度高達(dá)90%以上，適用于手術(shù)和ICU鎮(zhèn)靜;水溶性（局部注射無(wú)疼痛，極少產(chǎn)生靜脈炎）；鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用強(qiáng)，藥效為安定的3倍，30~90秒起效；口服、肌注吸收迅速完全，10~15分鐘起效，30~45分鐘達(dá)高峰；順行性遺忘作用強(qiáng)，接觸患者痛苦記憶；易與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用。副作用：年老

14、或呼吸功能不全者可能有窒息或呼吸抑制；用藥后可能血壓下降，脈搏增加。使用劑量： 1.負(fù)荷量 0.03~0.5mg/kg，觀察2min，再間斷給藥至滿意的鎮(zhèn)靜深度 2.維持量 0.04~0.2 mg/kg.h 3.ICU常用量 先靜注2~5mg，繼之以0.5mg/（kg.h）靜脈滴注維持使用禁忌：對(duì)苯二氮卓過(guò)敏的病人、重癥肌無(wú)力患者、精神分裂癥患者、嚴(yán)重抑郁狀態(tài)患者禁用,丙泊酚（異丙酚）,作用：具有減少腦血流、降低

15、顱內(nèi)壓，降低腦氧代謝率的作用可抑制二氧化碳的通氣反應(yīng)，表現(xiàn)為潮氣量減少，清醒狀態(tài)時(shí)可使用呼吸頻率增加，呼吸抑制對(duì)循環(huán)系統(tǒng)有抑制作用，可引起血壓下降，致心肌血液灌注及氧耗量下降能抑制咽喉反射，有利于插管，很少發(fā)生喉痙攣丙泊酚鎮(zhèn)痛作用很微弱，因此使用時(shí)通常需要配合使用止痛藥丙泊酚具有高度脂溶性。其溶劑為乳化脂肪，提供熱卡1.1卡/毫升，停藥后清醒快，利于進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估。,丙泊酚（異丙酚）,特點(diǎn)：迅速消除（半衰期30~60分鐘）

16、 迅速分布（半衰期2~4分鐘） 起效迅速（1~2分鐘） 作用短暫（10~15分鐘） 鎮(zhèn)靜水平易于調(diào)節(jié)，代謝產(chǎn)物無(wú)藥理活性，停藥后清醒快，質(zhì)量高，不良反應(yīng)發(fā)生率低、給藥速度：靜注1~3mg/kg.h維持，保持病人鎮(zhèn)靜。一般認(rèn)為負(fù)荷量在1mg/kg，維持量在4mg/kg.h以下。 ICU鎮(zhèn)靜當(dāng)作

17、為正在強(qiáng)化監(jiān)護(hù)而接受人工通氣病人的鎮(zhèn)靜藥物使用時(shí)，建議持續(xù)輸注丙泊酚；一般主張小兒禁用異丙酚鎮(zhèn)靜。,嗎 啡,阿片類(lèi)藥物的原型，推薦用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者。 作用：1.對(duì)一切疼痛均有效，對(duì)持續(xù)性鈍痛效果強(qiáng) 2.在鎮(zhèn)痛的同時(shí)有明顯的鎮(zhèn)靜作用 3.抑制呼吸中樞，降低呼吸中樞對(duì)二氧化碳的敏感性，過(guò)大劑量可導(dǎo)致呼吸衰竭而死亡 4.可抑制咳嗽中樞，產(chǎn)生鎮(zhèn)咳作用

18、 5.興奮平滑肌，增加膽道、腸道、輸尿管、支氣管平滑肌張力 6.可促進(jìn)內(nèi)源性組織胺釋放而導(dǎo)致外周血管擴(kuò)張、血壓下降、腦血管擴(kuò)張、顱內(nèi)壓增高,嗎 啡,副作用：1.呼吸抑制 在低劑量的使用下亦會(huì)產(chǎn)生呼吸次數(shù)及呼吸深度的改變，主要是嗎啡會(huì)影響到腦干的呼吸中樞所造成 2.耐藥、成癮 3.低血壓 嗎啡會(huì)造成周邊血管擴(kuò)張

19、 4.便秘 大多數(shù)的病患者皆會(huì)發(fā)生，因嗎啡會(huì)降低腸胃道的蠕動(dòng)并影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的排便反射，因而造成便秘 5.排尿困難 主要為嗎啡會(huì)抑制排尿反射，尿液儲(chǔ)留 6.惡心、嘔吐 7.皮膚發(fā)癢 嗎啡會(huì)使表皮血管擴(kuò)張，皮膚發(fā)紅、發(fā)癢?？捎每菇M胺的藥物來(lái)緩解癥狀,嗎 啡,用法用量持續(xù)給藥 負(fù)荷量 0.03~0.2mg/

20、kg 維持量1~3mg/kg間斷用藥 1~~2小時(shí)重復(fù) 過(guò)量可導(dǎo)致急性中毒 成人中毒量為60mg，致死量為250mg,枸櫞酸芬太尼注射液,鎮(zhèn)痛強(qiáng)度比嗎啡強(qiáng)（約為嗎啡的60~80倍）。但對(duì)呼吸的抑制作用弱于嗎啡，成癮性較哌替啶輕。 作用迅速，維持時(shí)間短（靜脈注射1分鐘即起效，4分鐘達(dá)高峰，維持30~60分鐘），故應(yīng)持續(xù)輸注來(lái)獲得穩(wěn)定的效果。負(fù)荷量 1~

21、3ug/kg維持量1~3ug/kg.h,瑞 芬 太 尼,瑞芬太尼是一種新的短效鎮(zhèn)痛藥適應(yīng)癥：可用于短時(shí)間鎮(zhèn)痛或持續(xù)輸注的病人，也可用于肝腎功能不全病人給藥途徑：只能用于靜脈給藥，特別適用于輸液泵靜脈持續(xù)滴注給藥速度： 1.成人按0.5~1ug/kg.h的輸注速率持續(xù)靜滴。 2.先給予0.5~1ug/kg的初始劑量靜推（時(shí)間應(yīng)大于60秒），再按0.5~1ug/kg.h靜滴。,納 洛

22、 酮,最常用的阿片受體拮抗劑主要用于解救麻醉性鎮(zhèn)痛藥的急性中毒，呼吸抑制癥狀用法：靜脈注射納洛酮0.005~0.01mg/kg、或者成人0.4mg加入溶劑中靜脈點(diǎn)滴,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的監(jiān)測(cè)與護(hù)理,加強(qiáng)宣教：重視患者有關(guān)疼痛知識(shí)的宣教，告知病人或其家屬使用鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)痛劑時(shí)，能減少病人在機(jī)械通氣時(shí)對(duì)呼吸機(jī)的對(duì)抗，增加舒適感，且蘇醒迅速、完全，短期正確劑量使用呼吸循環(huán)系統(tǒng)無(wú)明顯影響，對(duì)術(shù)后切口的愈合也無(wú)影響減少刺激，提高ICU病人的睡眠質(zhì)量：在

23、ICU的病人中有80%以上的患者存在睡眠障礙，護(hù)士要采取必要的措施提高ICU患者的睡眠質(zhì)量。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)：鎮(zhèn)靜類(lèi)藥物多對(duì)心血管及呼吸有抑制作用，應(yīng)嚴(yán)格觀察生命體征，尤其對(duì)呼吸、血壓、瞳孔、神志 的變化。每30~69min記錄一次。控制好劑量及注射時(shí)間。嚴(yán)格按醫(yī)囑給予病人合適的劑量，結(jié)合病人的實(shí)際為病人提供個(gè)性化的鎮(zhèn)痛護(hù)理。,嚴(yán)格無(wú)菌操作：應(yīng)用微量泵靜注鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥時(shí)，輸液管道每日更換（三通管、延長(zhǎng)管、注射器等），防止輸液管道連接部位的

24、脫落，栓塞及深靜脈感染。皮膚護(hù)理：鎮(zhèn)靜后患者的自主活動(dòng)減少，對(duì)于體重大、病情重的患者應(yīng)防止褥瘡的發(fā)生，放置氣墊床。在病情允許的情況下，每2~4小時(shí)翻身一次，避免局部長(zhǎng)期受壓；預(yù)防深靜脈血栓，彈力襪或抗血栓壓力泵的使用。心理護(hù)理：ICU患者由于病情危重，身體已處于應(yīng)激狀態(tài)，由于外界隔離，與家人交流減少，擔(dān)心自己的病情惡化、不能恢復(fù)，常常會(huì)產(chǎn)生恐懼、焦慮、壓抑等情緒，在患者清醒時(shí)間，加強(qiáng)護(hù)患溝通；向患者講解各種管道、儀器、檢查的作用及重

25、要性；在對(duì)病人進(jìn)行鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛治療前應(yīng)與病人做好解釋工作，減少患者不必要的思想負(fù)擔(dān)，減輕痛苦，減少躁動(dòng)，有利于各項(xiàng)治療和監(jiān)測(cè)的順利進(jìn)行，同時(shí)，讓患者家屬也感到給病人應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑并不會(huì)對(duì)患者造成不可逆的危害。,每日喚醒計(jì)劃每日定時(shí)中斷鎮(zhèn)靜藥物輸注（宜在白天進(jìn)行），以評(píng)估病人的精神與神經(jīng)功能狀態(tài)可減少用藥量，減少機(jī)械通氣時(shí)間和ICU停留時(shí)間病人清醒期必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和護(hù)理，以防止病人自行拔除氣管插管或其他裝置,鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的撤離,超過(guò)一周