危重患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

1、ICU患者的臨床鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,ICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,ICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的及意義ICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征ICU患者疼痛評估及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀察ICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的方法與藥物選擇,為什么需要鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療,鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療是特指應(yīng)用藥物手段以消除患者疼痛,減輕患者焦慮和躁動,催眠并誘導(dǎo)順行性遺忘的治療。,重癥患者處于強烈的應(yīng)激環(huán)境中 …,為什么需要鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療,自身嚴重疾病的影響難以自理各種有創(chuàng)診治操作自身傷病的疼痛 環(huán)境

2、因素—被約束于床上燈光長明，晝夜不分，各種噪音（機器聲、報警聲、呼喊聲……），睡眠剝奪鄰床病人的搶救或去世……,隱匿性疼痛氣管插管及其它各種插管長時間臥床 對未來命運的憂慮對疾病預(yù)后的擔(dān)心，死亡的恐懼，對家人的思念與擔(dān)心……,鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療的目的和意義,消除或減輕疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮幫助和改善睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除病人對其在ICU治療期間病痛的記憶,減輕或消除病人焦慮、躁動甚至譫

3、妄，防止病人的無意識行為（掙扎…）干擾治療，保護病人的生命安全降低病人的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得機體組織氧耗的需求變化盡可能適應(yīng)受到損害的氧輸送狀態(tài)，并減輕各器官的代謝負擔(dān),推薦意見：實施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)盡可能祛除或減輕導(dǎo)致疼痛、焦慮和躁動的誘因 對于合并疼痛因素的病人，在實施鎮(zhèn)靜之前，應(yīng)首先給予充分鎮(zhèn)痛治療,ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療的特點,累積劑量大藥代/藥效動力學(xué)不穩(wěn)定需要經(jīng)常判斷鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜程度，并隨時調(diào)整藥物種類與劑量

4、,ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征,焦慮 對焦慮病人應(yīng)在祛除各種誘因基礎(chǔ)上給予鎮(zhèn)靜治療躁動為改善機械通氣病人的舒適度和人-機同步性，可以給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療。 在充分祛除可逆誘因的前提下，躁動的病人應(yīng)該盡快接受鎮(zhèn)靜治療。為提高診斷和治療操作的安全性和依從性，可預(yù)防性采取鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。,ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征,疼痛譫妄ICU病人一旦出現(xiàn)譫妄，應(yīng)及時處理。 睡眠障礙 采用非藥物措施后仍然存在睡眠障礙者，可應(yīng)用藥物誘導(dǎo)睡眠。

5、,疼痛評估,應(yīng)對ICU病人進行疼痛評估，選擇恰當(dāng)?shù)姆椒ǘ〞r評估疼痛程度及治療反應(yīng)并記錄病人的主訴是評價疼痛程度和鎮(zhèn)痛效果最可靠的標(biāo)準。推薦臨床使用NRS來評估疼痛程度觀察與疼痛相關(guān)的行為(運動、面部表情和姿勢)和生理指標(biāo)(心率、血壓和呼吸頻率)，并且監(jiān)測鎮(zhèn)痛治療后這些參數(shù)的變化也是評估疼痛的重要方法，尤其是對不能交流的病人,數(shù)字評分法(Numeric rating scale,NRS)：,NRS是一個從0—10的點狀標(biāo)尺， 0代表不

6、疼，10代表疼痛難忍，由病人從上面選一個數(shù)字描述疼痛 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛 痛但可忍受 疼痛難忍,,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療的方法與藥物,基礎(chǔ)治療:患者的體位、姿勢的變化各種導(dǎo)管的固定和合理安置（防止?fàn)坷碌牟贿m和疼痛等）減少患者的視覺刺激（控制燈光強度）和噪音減少干擾（盡量有計劃的實施采

7、血、體檢等）建立接近正常的睡眠周期 對清醒患者，采取靈活的家屬探視制度,鎮(zhèn)痛治療,藥物治療阿片類鎮(zhèn)痛藥非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥非甾體抗炎藥（NSAIDS）局麻藥,非藥物治療心理治療物理治療,阿片類鎮(zhèn)痛藥物,優(yōu)點起效快易調(diào)控用量少較少的代謝產(chǎn)物蓄積費用低廉,副作用呼吸抑制血壓下降和胃腸蠕動減弱阿片類藥誘導(dǎo)的意識抑制可干擾對重癥病人的病情觀察，在一些病人還可引起幻覺、加重?zé)┰?常用靜脈注射阿片類藥物,常用的阿片類

8、鎮(zhèn)痛藥物,嗎啡對血容量正常病人的心血管系統(tǒng)一般無明顯影響對低血容量病人則容易發(fā)生低血壓在肝、腎功能不全時其活性代謝產(chǎn)物可造成延時鎮(zhèn)靜及副作用加重芬太尼鎮(zhèn)痛效價是嗎啡的100-180倍靜脈注射后起效快，作用時間短對循環(huán)的抑制較嗎啡輕重復(fù)用藥后可導(dǎo)致明顯的蓄積和延時效應(yīng)快速靜脈注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影響通氣,常用的阿片類鎮(zhèn)痛藥物,瑞芬太尼代謝途徑是被組織和血漿中非特異性酯酶迅速水解清除率不依賴于肝腎功能

9、對呼吸有抑制作用，但停藥后3-5分鐘恢復(fù)自主呼吸。 舒芬太尼鎮(zhèn)痛作用約為芬太尼的5-10倍，作用持續(xù)時間為芬太尼的兩倍。 哌替啶（杜冷?。╂?zhèn)痛效價約為嗎啡的1/10大劑量使用時，可導(dǎo)致神經(jīng)興奮癥狀（如欣快、瞻妄、震顫、抽搐），腎功能障礙者發(fā)生率高，可能與其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶大量蓄積有關(guān)禁忌和單胺氧化酶抑制劑合用，兩藥聯(lián)合使用，可出現(xiàn)嚴重副反應(yīng)所以在ICU不推薦重復(fù)使用哌替啶,對血流動力學(xué)穩(wěn)定病人，鎮(zhèn)痛應(yīng)首先考慮選擇嗎啡；對

10、血流動力學(xué)不穩(wěn)定和腎功不全病人，可考慮選擇芬太尼或瑞芬太尼 急性疼痛病人的短期鎮(zhèn)痛可選用芬太尼。 瑞芬太尼是新的短效鎮(zhèn)痛藥，可用于短時間鎮(zhèn)痛或持續(xù)輸注的病人，也可用在肝腎功不全病人,鎮(zhèn)靜治療,理想的鎮(zhèn)靜藥物 起效快，劑量-效應(yīng)可預(yù)測 半衰期短，無蓄積 代謝方式不依賴肝腎功能 抗焦慮與遺忘作用同樣可預(yù)測 價格低廉,ICU最常用苯二氮卓

11、類和丙泊酚,苯二氮卓類：劑量相關(guān)的催眠、抗焦慮和順行性遺忘與阿片類鎮(zhèn)痛藥有協(xié)同作用負荷劑量可引起血壓下降反復(fù)或長時間使用可致藥物蓄積或誘導(dǎo)耐藥產(chǎn)生,常用苯二氮卓類,苯二氮卓類,咪達唑侖為目前ICU首選的苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥，適用于急性躁動患者，注射部位較少出現(xiàn)疼痛和靜脈炎。勞拉西泮是ICU患者長期鎮(zhèn)靜的首選藥，起效較慢，對血壓、心率和外周阻力無明顯影響，對呼吸無抑制。易蓄積。苯二氮卓類有其相應(yīng)的競爭性拮抗劑-氟馬西尼，慎用。,

12、丙泊酚,快速 短效 劑量依賴性 遺忘 抗驚厥減少腦血流 降低顱內(nèi)壓 降低腦氧代謝率 直接擴張支氣管平滑肌暫時性呼吸抑制和血壓下降 心動過緩 長期大量可引起橫紋肌溶解 高甘油三酯血癥 代酸 腎功衰,推薦,對急性躁動病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚來獲得快速的鎮(zhèn)靜。 需要快速蘇醒的鎮(zhèn)靜，可選擇丙泊酚。 短期的鎮(zhèn)靜可選用咪唑安定或丙泊酚。 長期鎮(zhèn)靜治療如使用丙泊酚，應(yīng)監(jiān)測血甘油三酯水平

13、，并將丙泊酚的熱卡計入營養(yǎng)支持的總熱量中。 對接受鎮(zhèn)靜治療的病人，應(yīng)提倡實施每日喚醒計劃。 鎮(zhèn)靜藥長期（>7天）或大劑量使用后，停藥過程應(yīng)逐漸減量以防戒斷癥狀出現(xiàn)。,,每日喚醒計劃每日定時中斷鎮(zhèn)靜藥物輸注（宜在白天進行），以評估病人的精神與神經(jīng)功能狀態(tài)可減少用藥量，減少機械通氣時間和ICU停留時間。病人清醒期須嚴密監(jiān)測和護理，以防止病人自行拔除氣管插管或其它裝置,推薦,應(yīng)針對每個病人制定明確的鎮(zhèn)靜目標(biāo)

14、，并不斷調(diào)整。應(yīng)依據(jù)系統(tǒng)性的記錄定時評估鎮(zhèn)靜效果和對治療的反應(yīng)。,譫妄 Delirium,ICU病人譫妄癥狀發(fā)生率高達80％。臨床特點為精神狀態(tài)突然改變或情緒波動、注意力不集中、思維紊亂和意識狀態(tài)改變，伴有或不伴有躁動狀態(tài)通常表現(xiàn)為整個白天醒覺狀態(tài)波動，睡眠清醒周期失衡或白天夜晚睡眠周期顛倒,譫妄 Delirium,譫妄可表現(xiàn)為情緒過于低沉或過于興奮或兩者兼有情緒低沉型表現(xiàn)為精神活動遲鈍，如表情安靜、注意力不集中、活動下降、少數(shù)表

15、現(xiàn)呆滯，往往提示預(yù)后較差情緒活躍型表現(xiàn)為言語激越、攻擊性行為、定向力差，給鎮(zhèn)靜劑后出現(xiàn)精神錯亂,瞻望,譫妄狀態(tài)必須及時治療一般少用鎮(zhèn)靜藥物，以免加重意識障礙。對于躁動或有其他精神癥狀的病人則必須給藥予以控制，防止意外發(fā)生鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥使用不當(dāng)可能會加重譫妄癥狀,推薦,躁動型譫妄必須及時治療，氟哌啶醇為常用藥物。 使用氟哌啶醇過程中須嚴密監(jiān)測心電圖變化。,肌松劑？,肌松藥在ICU中的應(yīng)用范圍和使用劑量越來越小 使用時宜取