外科護理11顱腦疾病病人的護理

1、1,第十一章 顱腦疾病病人護理,2,學(xué)習(xí)目標(biāo),,顱腦疾病病人的護理,1．了解顱內(nèi)壓增高的病因、病理生理；熟悉臨床表現(xiàn)、治療原則、護理評估、常見護理問題/診斷，掌握護理措施、健康教育。了解急性腦疝的病因與分類；掌握臨床表現(xiàn)與診斷、治療原則、護理措施會正確制訂護理計劃并實施。2．掌握頭皮損傷、顱骨骨折的臨床表現(xiàn)與診斷、治療原則、常見護理問題/診斷、健康教育；會正確護理。熟悉腦震蕩的臨床表現(xiàn)與診斷、治療原則、護理措施。了解腦挫裂傷的病理生理

2、；掌握臨床表現(xiàn)與診斷、治療原則；熟悉護理評估、常見護理問題/診斷、健康教育；會正確護理。描述顱內(nèi)血腫的臨床表現(xiàn)與診斷、治療原則、護理措施。能正確制訂護理計劃并實施。,3,第一節(jié) 顱內(nèi)高壓病人護理,4,預(yù)習(xí)案例,病人，王某，男性，43歲，因顱腦外傷后頭痛，頻繁嘔吐2日，于2010年2月2日急診收入住院。病人于2010年2月1日因騎摩托車與機動車相撞致頭部外傷后3小時入醫(yī)院急診。入院時訴頭痛、頻繁嘔吐。BP 16/10 

3、kPa，GCS評分11分；雙瞳孔2 mm、等大等圓、對光反應(yīng)好，無眼球震顫，耳鼻無活動性出血，頸軟，腹軟，左側(cè)季肋部有壓痛，四肢可活動，上下肢肌力5級，肌張力正常，病理反射（-）。顱腦CT見顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷。經(jīng)脫水治療后，癥狀無明顯改善且意識障礙逐漸加重，復(fù)查CT見血腫增大，于2月2日急診收住入院。輔助檢查：1．顱腦CT（2月1日）：右額顳腦挫裂傷伴腦內(nèi)血腫、左顳頂硬膜外血腫、左頂頭皮血腫。2．顱腦CT（2月2日）：左顳硬膜

4、外血腫增大。3．胸片左側(cè)第九、十肋骨骨折。4．腹部CT：肝脾未見異常。診斷為：1．左頂頭皮血腫。2．右額顳腦挫裂傷伴腦內(nèi)血腫。3．左顳頂硬膜外血腫。4．左側(cè)第九、十肋骨骨折。思考：1．對該病人作出腦外傷方面的護理診斷。 2．說出護理評估的內(nèi)容。,5,當(dāng)顱骨骨縫閉合后，顱腔可看成一個密閉空腔，容納著腦組織、腦脊液和血液三種內(nèi)容物，使顱內(nèi)保持一定的壓力。顱內(nèi)壓：是顱腔內(nèi)容物對顱腔壁所產(chǎn)生的壓力。,學(xué)習(xí)內(nèi)容,顱腦疾病

5、病人的護理,6,顱內(nèi)壓正常值,顱腔容積＝腦組織體積＋腦血容量＋腦脊液,成人為 70-200mmH2O兒童為 50-100mmH2O,,可壓縮,學(xué)習(xí)內(nèi)容,顱腦疾病病人的護理,7,生理情況下顱內(nèi)壓存在小范圍波動（血壓、呼吸）顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)途徑顱內(nèi)靜脈血加快排擠到顱外去；增減腦脊液量（主要）；ICP70mmH2O 腦脊液分泌減少，吸收增加。腦脊液被擠入到蛛網(wǎng)膜下腔而吸收。顱內(nèi)允許臨時增加容積5%，超過時顱內(nèi)壓開始增高。超過8%～1

6、0%，產(chǎn)生嚴重的顱內(nèi)壓增高。,學(xué)習(xí)內(nèi)容,顱腦疾病病人的護理,8,顱內(nèi)壓增高是許多顱腦疾病所共有的綜合征。當(dāng)顱腔內(nèi)容物體積增加或顱腔容積減少超過可代償?shù)娜萘浚瑢?dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)高于200mmH2O，并出現(xiàn)頭痛、嘔吐和視神經(jīng)乳頭水腫三大病癥時稱為顱內(nèi)壓增高。,學(xué)習(xí)內(nèi)容,顱腦疾病病人的護理,9,顱內(nèi)壓增高的類型,按病因分彌漫性局灶性按病變發(fā)展速度分急性亞急性慢性,學(xué)習(xí)內(nèi)容,顱腦疾病病人的護理,10,引起顱內(nèi)壓增高的原因,顱內(nèi)容物體積增

7、大腦組織增大-腦水腫等；腦脊液增多-腦積水等；腦血流量增加-腦血管畸形、顱內(nèi)靜脈竇血栓形成等。顱內(nèi)占位性病變顱內(nèi)空間相對變小 顱內(nèi)血腫、腦腫瘤、腦膿腫先天性畸形使顱腔的容積變小 狹顱癥、顱底陷入癥等,學(xué)習(xí)內(nèi)容,顱腦疾病病人的護理,11,顱內(nèi)壓增高的病理生理,（一）影響顱內(nèi)壓增高的因素年齡 兒童 老年人病變擴張速度體積壓力關(guān)系曲線病變的部位 中線、顱后窩-梗阻性腦積水；顱內(nèi)大靜脈竇附近的占位病變,壓迫

8、靜脈竇,引起靜脈回流及腦脊液吸收障礙伴發(fā)腦水腫的程度全身系統(tǒng)疾病,,,500400300200100,,1 2 3 4 5 6 7 8,顱內(nèi)壓(mmH2O),顱內(nèi)容積增加（ml）顱內(nèi)體積/壓力關(guān)系曲線,學(xué)習(xí)內(nèi)容,顱腦疾病病人的護理,12,顱內(nèi)壓增高后果,（1）腦血流量減少,（2）腦疝,學(xué)習(xí)內(nèi)容,顱腦疾病病人的護理,13,學(xué)習(xí)內(nèi)容,顱腦疾病病人的護理,14,頭痛：出現(xiàn)較早，

9、脹痛和撕裂痛多見，進行性加重。以清晨和晚間較重。嘔吐：噴射狀視乳頭水腫：客觀指征，視神經(jīng)乳頭充血，中央凹陷消失，視盤隆起，視網(wǎng)膜靜脈怒張，甚至失明,三主癥,顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn),學(xué)習(xí)內(nèi)容,顱腦疾病病人的護理,15,正常視神經(jīng)乳頭,水腫視神經(jīng)乳頭,學(xué)習(xí)內(nèi)容,顱腦疾病病人的護理,16,4 意識障礙：進行性意識障礙—嗜睡、朦朧、淺昏迷、深昏迷。5. 生命體征的變化：血壓升高、脈搏緩慢、呼吸深慢。6. 其它癥狀和體征：頭暈、猝倒等。,學(xué)

10、習(xí)內(nèi)容,顱腦疾病病人的護理,17,輔助檢查,1 CT：診斷顱內(nèi)壓占位性病變首選輔助檢查。2 MRI：CT不能確診的情況下，可進一步檢查。3 X線：診斷顱骨骨折等4 腰椎穿刺：測定顱內(nèi)壓力，同時取腦脊液作檢查 。但有明顯顱內(nèi)壓增高癥狀核體征的病人，因腰穿可引發(fā)腦疝應(yīng)禁忌。,學(xué)習(xí)內(nèi)容,顱腦疾病病人的護理,18,護理診斷及目標(biāo),1、頭痛—顱內(nèi)壓降低，頭痛緩解2、體溫過高—恢復(fù)正常3、思維過程改變—意識清楚，思維正常4、營養(yǎng)

11、失調(diào)：低于機體需要量—得到保障5、清理呼吸道無效—呼吸道通暢，無缺氧及肺部并發(fā)癥6、潛在并發(fā)癥—無腦疝發(fā)生,學(xué)習(xí)內(nèi)容,顱腦疾病病人的護理,19,護理措施,（一）非手術(shù)治療病人的護理1、臥位：床頭抬高15-30度臥位2、給氧：持續(xù)或間斷給氧3、飲食和補液：限制鈉鹽的攝入，成人補液者每日總量不宜超過2000ml，其中含鈉液不超過500ml，保持24h尿量不少于600ml。,學(xué)習(xí)內(nèi)容,顱腦疾病病人的護理,20,4、防止顱內(nèi)壓驟然升高

12、休息與鎮(zhèn)靜防止劇烈咳嗽保持呼吸道通暢防止便秘控制癲癇5、應(yīng)用脫水藥物：如20%甘露醇、呋塞米等,學(xué)習(xí)內(nèi)容,顱腦疾病病人的護理,21,6、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素：減輕腦水腫，緩解顱內(nèi)壓增高7、實施過度換氣：體內(nèi)CO2排出8、實施冬眠低溫療法：降低腦代謝、減少腦耗氧、減輕腦水腫冬眠藥物+物理降溫體溫降低速度以每小時1℃為宜，降至肛溫32 ℃—34 ℃，腋溫31 ℃—33 ℃較為理想。冬眠低溫療法一般持續(xù)2-3日，必要時可重復(fù)使

13、用。,學(xué)習(xí)內(nèi)容,顱腦疾病病人的護理,22,9、病情監(jiān)測（1）意識狀態(tài)（2）生命體征：呼吸—脈搏—血壓—體溫（3）瞳孔變化：正常瞳孔等大，圓形，在自然光線下直徑3-4mm，直接、間接對光反應(yīng)靈敏。（4）頭痛、嘔吐（5）顱內(nèi)壓監(jiān)護：成人顱內(nèi)壓持續(xù)超過200mmH2O 即為增高。10、對癥護理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,顱腦疾病病人的護理,23,（二）手術(shù)治療病人的護理術(shù)后護理（1）病情觀察（2）臥位（3）營養(yǎng)和補液：每日補液限制在20

14、00ml以內(nèi)，其中生理鹽水不超過500ml。（4）對癥護理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,顱腦疾病病人的護理,24,（5）腦室引流的護理：妥善固定導(dǎo)管：引流管口應(yīng)高出側(cè)腦室平面10-15cm控制引流速度：早期引流量控制在每日500ml以內(nèi)觀察引流液的性質(zhì)和量：正常腦脊液無色透明，無沉淀，每日分泌400-500ml。保持引流通暢預(yù)防感染按期拔管：開顱術(shù)后一般引流3-4日，不宜超過5-7日。,學(xué)習(xí)內(nèi)容,顱內(nèi)壓增高病人的護理,25,學(xué)習(xí)內(nèi)容,顱腦疾

15、病病人的護理,26,（三）腦疝的護理脫水治療，觀察尿量及脫水效果保持呼吸道通暢觀察生命體征、意識及瞳孔的變化,學(xué)習(xí)內(nèi)容,顱腦疾病病人的護理,27,案例解析,病人，王某，男性，43歲，因顱腦外傷后頭痛，頻繁嘔吐2日，于2010年2月2日急診收入住院。病人于2010年2月1日因騎摩托車與機動車相撞致頭部外傷后3小時入醫(yī)院急診。入院時訴頭痛、頻繁嘔吐。BP 16/10 kPa，GCS評分11分；雙瞳孔2 m

16、m、等大等圓、對光反應(yīng)好，無眼球震顫，耳鼻無活動性出血，頸軟，腹軟，左側(cè)季肋部有壓痛，四肢可活動，上下肢肌力5級，肌張力正常，病理反射（-）。顱腦CT見顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷。經(jīng)脫水治療后，癥狀無明顯改善且意識障礙逐漸加重，復(fù)查CT見血腫增大，于2月2日急診收住入院。輔助檢查：1．顱腦CT（2月1日）：右額顳腦挫裂傷伴腦內(nèi)血腫、左顳頂硬膜外血腫、左頂頭皮血腫。2．顱腦CT（2月2日）：左顳硬膜外血腫增大。3．胸片左側(cè)第九、十肋骨骨折。4．腹

17、部CT：肝脾未見異常。診斷為：1．左頂頭皮血腫。2．右額顳腦挫裂傷伴腦內(nèi)血腫。3．左顳頂硬膜外血腫。4．左側(cè)第九、十肋骨骨折。,28,案例解析,對該病人作出腦外傷方面的護理診斷。1．頭痛 與顱內(nèi)壓增高有關(guān)。2．體溫3．思維過程改變 與顱內(nèi)壓增高有關(guān)。4．營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與嘔吐、長期不能進食有關(guān)。5．清理呼吸道無效 與意識障礙有關(guān)。6．潛在并發(fā)癥 腦疝。 說出護理評估的內(nèi)容。1.頭痛、頻繁嘔吐

18、；2.GCS評分11分，意識障礙逐漸加重；3.左側(cè)季肋部有壓痛；4.顱腦CT見顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷；3．胸片左側(cè)第九、十肋骨骨折。,29,第二節(jié)急性腦疝病人的護理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,顱腦疾病病人的護理,30,解剖學(xué)基礎(chǔ),顱腔被小腦幕分成幕下腔（容納小腦、腦橋及延髓）和幕上腔。幕上腔又被大腦鐮分隔為左右兩部分（容納左右大腦半球）。 通過小腦幕裂孔有中腦和動眼神經(jīng)，鄰近有顳葉的鉤回和海馬回。 顱腔與脊髓腔相連處稱枕骨大孔，

19、延髓與脊髓在此孔處相連，小腦扁桃體位于延髓下端背側(cè)。,學(xué)習(xí)內(nèi)容,顱腦疾病病人的護理,31,腦疝：當(dāng)顱腔內(nèi)某分腔有占位性病變時，該分腔的壓力高于鄰近分腔，使腦組織由高壓區(qū)向低壓區(qū)移動，部分腦組織被擠入顱內(nèi)生理空間或裂隙，產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀和體征。,學(xué)習(xí)內(nèi)容,顱腦疾病病人的護理,32,小腦幕切跡疝----顳葉鉤回疝枕骨大孔疝---- 小腦扁桃體下疝 ( 最常見最有意義 )大腦鐮下疝,腦疝的分類,學(xué)習(xí)內(nèi)容,顱腦

20、疾病病人的護理,33,小腦幕切跡疝(顳葉鉤回疝),幕上的腦組織（顳葉的海馬回、鉤回）通過小腦幕切跡被擠向幕下,學(xué)習(xí)內(nèi)容,顱腦疾病病人的護理,34,幕下的小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕骨大孔被擠向椎管內(nèi)，稱為枕骨大孔疝。,枕骨大孔疝,學(xué)習(xí)內(nèi)容,顱腦疾病病人的護理,35,學(xué)習(xí)內(nèi)容,顱腦疾病病人的護理,36,小腦幕切跡疝的臨床表現(xiàn),①高顱壓癥狀：劇烈頭痛、頻繁嘔吐、煩躁不安；②意識改變：表現(xiàn)為嗜睡、淺昏迷以至昏迷； ③瞳孔變化：雙側(cè)瞳孔不等大，光反

21、應(yīng)消失；④運動障礙：出現(xiàn)對側(cè)肢體運動神經(jīng)元癱瘓；⑤生命體征紊亂：血壓升高、呼吸慢而深，脈搏慢而有力。,學(xué)習(xí)內(nèi)容,顱腦疾病病人的護理,37,枕骨大孔疝的臨床表現(xiàn),多由于后顱窩占位病變，使小腦扁桃體經(jīng)枕骨大孔，疝入頸椎椎管內(nèi)，壓迫延髓呼吸心跳中樞。 由于顱后窩容積小，對顱內(nèi)高壓的代償能力較差，病情進展快，病人常表現(xiàn)劇烈頭痛，反復(fù)嘔吐，頸項強直，強迫頭位，瞳孔早期無改變，意識障礙出現(xiàn)較晚，個別病人甚至到臨終前仍呼之能應(yīng)。位于

22、延髓的呼吸中樞受損嚴重，早期可突發(fā)呼吸驟停而死亡。,學(xué)習(xí)內(nèi)容,顱腦疾病病人的護理,38,學(xué)習(xí)內(nèi)容,顱腦疾病病人的護理,39,腦疝的搶救要求能早期發(fā)現(xiàn)，爭分奪秒進行有效的搶救，解除顱內(nèi)高壓，緩解腦疝。 腦疝急救原則： 1.快速靜脈推注高滲性脫水劑； 2.已確定病變和部位，應(yīng)立即手術(shù)； 3.病因難確診或病變無法切除者，可行姑息手術(shù)。,處 理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,顱腦疾病病人的護理,40,靜脈快速推注20%甘露

23、醇和速尿保持呼吸道通暢吸氧意識、瞳孔、生命體征監(jiān)測，呼吸障礙行氣管插管輔助呼吸手術(shù)前準備,腦疝救護,學(xué)習(xí)內(nèi)容,顱腦疾病病人的護理,41,思 考 題,顱腦疾病病人的護理,1. 顱內(nèi)壓增高的護理措施不包括（ ）A. 體溫39℃以上用冰枕降溫 B. 頭痛時用嗎啡止痛 C. 避免咳嗽、打噴嚏等因素 D. 躁動時適當(dāng)鎮(zhèn)靜但禁忌強制約束 E. 保持呼吸道通暢,B. 頭痛

24、時用嗎啡止痛,42,思 考 題,顱腦疾病病人的護理,2. 小腦幕切跡疝時肢體活動障礙的特點是（ ）A. 病變同側(cè)肢體癱瘓 B. 病變同側(cè)上肢和對側(cè)下肢癱瘓 C. 病變對側(cè)肢體癱瘓D. 病變對同側(cè)肢體癱瘓 E. 四肢癱瘓,C. 病變對側(cè)肢體癱瘓,43,思 考 題,顱腦疾病病人的護理,3. 關(guān)于顱內(nèi)壓增高病人的護理，下列哪項錯誤（ ）A. 避免情緒激動 B. 保持呼吸道通暢

25、 C. 39℃以上用冬眠低溫療法D. 持續(xù)給氧 E. 適當(dāng)鎮(zhèn)靜并強制約束,E. 適當(dāng)鎮(zhèn)靜并強制約束,44,第三節(jié) 顱腦損傷病人護理,45,預(yù)習(xí)案例,患者，王某，男性，43歲，已婚，因顱腦外傷后頭痛，頻繁嘔吐2d，于2000年2月2日急診收入住院?！静∈贰?病人于2000年2月1日因騎摩托車與機動車相撞致頭部外傷后3h入醫(yī)院急診。入院時訴頭痛、頻繁嘔吐。BP：16/10kp

26、a,GCS評分11分；雙瞳孔2㎜、等大等圓、光反應(yīng)好，無眼球震顫，耳鼻無活動性出血，頸軟，腹軟，左側(cè)季肋部有壓痛，四肢活動可，上下肢肌力5級，肌張力正常，病理反射（-）。顱腦CT見顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷。經(jīng)脫水治療后，癥狀無明顯改善且意識障礙逐漸加重，復(fù)查CT見血腫增大，于2月2日急診收住入院。,46,預(yù)習(xí)案例,【輔助檢查】    1.顱腦CT（2月1日）  右額顳腦挫裂傷伴腦內(nèi)血腫、左顳頂硬膜外血

27、腫、左頂頭皮血腫。    2.顱腦CT（2月2日）  左顳硬膜外血腫增大。    3.胸片 左側(cè)第九、十肋骨骨折。    4.腹部CT 肝脾未見異常。請回答：1、初步診斷。 2、具體護理措施,47,顱腦損傷病人的護理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,48,頭皮解剖結(jié)構(gòu),顱腦損傷病人的護理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,49

28、,頭皮特點血運豐富，抗感染及愈合能力較強血管固定，不能回縮，故出血較多 頭皮損傷分類頭皮血腫頭皮裂傷頭皮撕脫傷,,,,顱腦損傷病人的護理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,50,頭皮血腫,多因鈍器傷所致。血腫類型：皮下血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫,顱腦損傷病人的護理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,51,顱腦損傷病人的護理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,52,皮下血腫示意圖,顱腦損傷病人的護理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,53,,處理原則小血腫→1～2周自行吸收。較大的

29、血腫→穿刺抽血加壓迫包扎。穿刺無效，血腫不消或增大→切開清除血腫并止血。早期冷敷，24-48h后熱敷，以促進血腫吸收。,顱腦損傷病人的護理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,54,頭皮裂傷,多由銳器或鈍器傷所致，裂口大小、深淺不一。頭皮血供豐富，出血較多，容易引起失血性休克。治療為壓迫止血、清創(chuàng)縫合如發(fā)現(xiàn)腦脊液或腦組織外溢，須按開放性腦損傷處理。,顱腦損傷病人的護理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,55,頭皮裂傷（鈍器傷）,頭皮裂傷（銳器傷）,顱腦損傷病人的護理,學(xué)習(xí)內(nèi)容

30、,56,頭皮撕脫傷,多因發(fā)辨卷入轉(zhuǎn)動的機器中，使頭皮部分或整塊自帽狀腱膜下層或骨膜下撕脫，劇烈疼痛及大量出血，易發(fā)生休克。,顱腦損傷病人的護理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,57,處理：急救:無菌敷料覆蓋創(chuàng)面，加壓包扎止血、抗休克、保留撕脫頭皮。爭取6-8小時內(nèi)清創(chuàng)縫合。整塊撕脫可行頭皮再植。小塊撕脫可轉(zhuǎn)移皮瓣或自體植皮。骨膜撕脫不能再植，可外板鉆孔達板障，待肉芽生長后再植皮。,顱腦損傷病人的護理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,58,顱骨骨折,顱骨骨折：顱骨受暴力作用致

31、顱骨結(jié)構(gòu)改變。臨床意義不在于骨折本身，而在于骨折所引起的腦膜、腦血管和神經(jīng)損傷，可合并腦脊液漏、顱內(nèi)血腫及顱內(nèi)感染。,顱腦損傷病人的護理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,59,顱骨骨折分類,按骨折部位分：顱蓋骨折、顱底骨折按骨折形態(tài)分：線性骨折、凹陷性骨折按顱腔是否與外界相通分開放性：易合并顱內(nèi)感染閉合性,顱腦損傷病人的護理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,60,1. 線性骨折：發(fā)生率高、局部壓痛、腫脹，應(yīng)警惕腦損傷及顱內(nèi)出血,X線或CT可以確診。2. 凹陷性骨折：

32、局部可捫及局限性下陷區(qū)，如凹陷部位在腦功能區(qū)可出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)病征。X線或CT可協(xié)助診斷。,顱蓋骨折,顱腦損傷病人的護理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,61,多因強大的間接暴力引起，常為線性骨折，易引起腦脊液漏，常因腦脊液漏而確診，可分顱前窩、顱中窩、顱后窩骨折。,顱底骨折,顱腦損傷病人的護理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,62,顱底骨折的臨床表現(xiàn),顱腦損傷病人的護理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,63,顱前窩骨折的“熊貓眼”征,顱腦損傷病人的護理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,64,乳突部皮下瘀血斑,顱腦損傷病人

33、的護理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,65,顱蓋骨折： 1.線性骨折： 無需特殊處理，僅需休息、對癥治療。 2.凹陷性骨折： 如位于腦功能區(qū)或大片凹陷骨折需手術(shù)治療。顱底骨折： 重點觀察有無腦損傷及處理腦脊液漏、腦神經(jīng)損傷等合并癥。 合并腦脊液漏時，給予抗生素，預(yù)防顱內(nèi)感染。,處理原則,顱腦損傷病人的護理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,66,腦損傷,概念：腦損傷是指由暴力作用使腦膜、腦組織、腦血管以及腦神經(jīng)的損

34、傷。,顱腦損傷病人的護理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,67,病因與分類,根據(jù)傷后腦組織與外界是否相通，分開放性和閉合性兩類開放性腦損傷多由銳器和火器直接造成，伴有頭皮破裂、顱骨骨折和硬腦膜破裂，有腦脊液漏；閉合性腦損傷多由間接暴力或頭部接觸鈍性物體所致，腦膜完整，無腦脊液漏。,顱腦損傷病人的護理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,68,根據(jù)腦損傷機制及病理改變，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類原發(fā)性腦損傷指暴力作用后立即發(fā)生的腦損傷；繼發(fā)性腦損傷是指受傷一段時間以后出現(xiàn)的腦受損病

35、變，包括腦水腫和腦血腫等。原發(fā)性主要有腦震蕩、腦挫裂傷等， 繼發(fā)性主要有腦水腫和顱內(nèi)血腫等。,顱腦損傷病人的護理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,69,腦震蕩,腦震蕩為外傷引起的短暫的腦功能障礙。外傷史。無肉眼可見的病理改變。短暫意識障礙，傷后立即昏迷＜30min。醒后伴有逆行性遺忘。可出現(xiàn)頭痛，惡心、嘔吐等癥狀。,常有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、失眠等癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性發(fā)現(xiàn)，腦脊液無改變，頭部CT無陽性發(fā)現(xiàn)。,顱腦損傷病人的護理,學(xué)習(xí)內(nèi)

36、容,70,腦挫裂傷,軟腦膜保持完整為腦挫傷。軟腦膜、血管、腦組織同時破裂為腦裂傷。同時存在為腦挫裂傷。主要病理改變?yōu)槔^發(fā)性腦水腫。是成為外傷性癲癇的原因之一,顱腦損傷病人的護理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,71,臨床表現(xiàn),絕大多數(shù)意識障礙＞30分鐘，嚴重者持續(xù)長期昏迷。 顱高壓癥狀:如頭痛、噴射性嘔吐。蛛網(wǎng)膜下腔出血引起腦膜刺激征。局灶癥狀體征:如失語、錐體束征、技體抽搐、偏癱。腦疝:意識障礙、偏癱、瞳孔散大、錐體束征陽性。,顱腦損傷病人的

37、護理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,72,非手術(shù)為主一般治療:靜臥、休息，頭高15-30°側(cè)臥。保持呼吸道通暢，必要時氣管切開。營養(yǎng)支持?？垢腥?。對癥。嚴密觀察病情:意識、瞳孔、生命體征。防治腦水腫:脫水、激素、過度換氣。吸氧、限制入量、冬眠低溫。促進腦功能恢復(fù):神經(jīng)營養(yǎng)藥。手術(shù)治療:腦減壓術(shù)、局部病灶清除術(shù)。,顱腦損傷病人的護理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,73,顱內(nèi)血腫,最多見、最危險、又可逆的繼發(fā)性損傷血腫直接壓迫腦組織血腫→顱高壓→腦疝早期發(fā)

38、現(xiàn)及時處理可改善預(yù)后分類:硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫急性(3天內(nèi))、亞急性(3日-3周)、慢性(3周以上),顱腦損傷病人的護理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,74,硬腦膜外血腫,硬腦膜下血腫,腦內(nèi)血腫,顱腦損傷病人的護理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,75,硬膜外血腫,暴力作用部位，顱蓋骨折(90％)所致。指出血積聚于顱骨與硬腦膜之間。常導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高,顱腦損傷病人的護理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,76,表現(xiàn)與診斷:①原發(fā)性腦損傷輕者：受傷當(dāng)時有短暫的意識障礙，隨即清醒或好

39、轉(zhuǎn)，繼之因顱內(nèi)出血而急性顱內(nèi)壓增高并進行性加重，出現(xiàn)再次昏迷。兩次昏迷之間的時間稱為“中間清醒期”，一般不超過24h；②原發(fā)性腦損傷較重者：無中間清醒期，有進行性加重的意識障礙；③無原發(fā)性腦損傷或挫裂傷局限者：出現(xiàn)腦疝才有意識障礙。,顱腦損傷病人的護理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,77,幕上血腫＞20ml、幕下＞10ml→顱高壓→腦疝表現(xiàn)：顱內(nèi)壓增高、瞳孔改變進行性血壓升高、心率減慢或體溫升高。,顱腦損傷病人的護理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,78,硬膜下血腫,指出血

40、積聚于硬腦膜下腔。顱內(nèi)血腫中最常見血腫多位于額顳部，繼發(fā)于對沖性腦挫裂傷，出血來源為挫裂的腦實質(zhì)血管。一般表現(xiàn)為意識障礙程度進行性加重。CT檢查有助于確診。一經(jīng)確診盡早手術(shù)(顱骨鉆孔沖洗引流術(shù))。,顱腦損傷病人的護理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,79,顱腦損傷病人的護理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,80,腦內(nèi)血腫,淺部血腫出血來自腦挫裂傷灶，伴顱骨凹陷性骨折；深部血腫者腦的表面無明顯挫傷。進行性意識障礙加重，可有腦功能區(qū)受壓病征。一般手術(shù)清除血腫。,顱腦損傷

41、病人的護理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,81,顱腦損傷病人的護理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,82,護理評估（一） 健康史：了解受傷過程及病人現(xiàn)場情況（二） 身體狀況：評估損傷后癥狀與體征（三） 心理和社會支持情況,護 理,顱腦損傷病人的護理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,83,護理診斷及合作性問題1、清理呼吸道無效2、意識障礙3、自理缺陷4、語言溝通障礙5、中樞性高熱6、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量7、潛在并發(fā)癥,顱腦損傷病人的護理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,84,護理措施,（一）病情

42、觀察1、意識：意識障礙的程度可反應(yīng)腦損傷的輕重意識障礙出現(xiàn)的遲早和有無繼續(xù)加重，是區(qū)別原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷的重要依據(jù)。2、瞳孔3、生命體征：生命體征紊亂為腦干損傷征象4、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀5、其他,顱腦損傷病人的護理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,85,（二）對癥處理1、腦脊液漏病人的護理頭高位維持到腦脊液漏停止后3日每日清潔消毒鼻腔、外耳道和口腔，避免液體逆流入顱內(nèi)避免用力打噴嚏、咳嗽和擤鼻涕。禁忌挖耳、摳鼻、堵塞、沖洗耳鼻腔和從耳鼻腔滴

43、藥勿從鼻腔吸痰或插胃管忌作腰椎穿刺每日測體溫4次至腦脊液漏停止后3日。,顱腦損傷病人的護理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,86,2、昏迷病人的護理保持呼吸通暢保持正確體位：頭部抬高15-30度，深昏迷病人取側(cè)臥位。保證營養(yǎng)加強昏迷病人的基礎(chǔ)護理,顱腦損傷病人的護理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,87,患者：王某，男性，43歲，已婚，因顱腦外傷后頭痛，頻繁嘔吐2d，于2000年2月2日急診收入住院?！静∈贰?病人于2000年2月1日因騎摩托車與機動

44、車相撞致頭部外傷后3h入醫(yī)院急診。入院時訴頭痛、頻繁嘔吐。BP：16/10kpa,GCS評分11分；雙瞳孔2㎜、等大等圓、光反應(yīng)好，無眼球震顫，耳鼻無活動性出血，頸軟，腹軟，左側(cè)季肋部有壓痛，四肢活動可，上下肢肌力5級，肌張力正常，病理反射（-）。顱腦CT見顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷。經(jīng)脫水治療后，癥狀無明顯改善且意識障礙逐漸加重，復(fù)查CT見血腫增大，于2月2日急診收住入院。,病例分析,顱腦損傷病人的護理,88,【輔助檢查】 

45、60;  1.顱腦CT（2月1日）  右額顳腦挫裂傷伴腦內(nèi)血腫、左顳頂硬膜外血腫、左頂頭皮血腫。    2.顱腦CT（2月2日）  左顳硬膜外血腫增大。    3.胸片 左側(cè)第九、十肋骨骨折。    4.腹部CT 肝脾未見異常。,病例分析,顱腦損傷病人的護理,89,病例分析,顱腦損傷病人的護理

46、,【醫(yī)學(xué)診斷】    1. 左頂頭皮血腫。    2. 右額顳腦挫裂傷伴腦內(nèi)血腫。    3. 左顳頂硬膜外血腫。    4. 左側(cè)第九、十肋骨骨折。,90,病例分析,【住院經(jīng)過】    病人急診入院后在進行必要檢查及緊急術(shù)前準備后(包括向家屬作有關(guān)疾病和手術(shù)方式的介紹、手術(shù)前

47、后的具備配合方法及意義，并做好心理護理),早全麻下行雙側(cè)開顱血清除術(shù),置氣管插管及硬腦膜外引流管各1根。術(shù)后病人未清醒回病房，嚴密觀察病人生命體征、意識及瞳孔的動態(tài)變化，給予心電監(jiān)護。做好硬膜外引流管的固定、通暢，觀察引流液的色、質(zhì)、量。保持呼吸道通暢，予持續(xù)吸氧，氣道內(nèi)濕化。禁食，并給予積極的脫水、抗炎、止血、抗癲癇和支持治療。由于病人雙側(cè)均有手術(shù)傷口，且頭頂部有頭皮血腫，故需特別做好傷口護理。,顱腦損傷病人的護理,91,手術(shù)后２h，

48、病人神志恍惚，躁動，予拔除氣管插管，病人ＧＣＳ評分１１分，予超聲霧化吸入治療．術(shù)后第１d，病人ＧＣＳ評分１３分，給予流質(zhì)飲食；病人體溫３９攝氏度，給予物理降溫；急查血常規(guī)，WBC:11.4×109／L；調(diào)整抗菌藥物治療，繼續(xù)加強對病人生命體征、意識狀態(tài)的觀察；注意傷口皮膚保護，做好基礎(chǔ)護理，防止并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后第2d，病人GCS評分14分，體溫38攝氏度，拔除硬腦膜外引流管，觀察傷口有無滲液。術(shù)后第3d，病人GCS評分15分

49、，體溫37.5攝氏度，給予半流質(zhì)飲食，停止吸氧，繼續(xù)抗炎、抗癲癇治療。,病例分析,顱腦損傷病人的護理,92,術(shù)后第5d，病人生命體征平穩(wěn)，神志清醒，甘露醇治療減量。術(shù)后第7d傷口拆線，傷口I/甲愈合。術(shù)后第8d，病人生命體征平穩(wěn)，四肢活動良好，準予出院。,病例分析,顱腦損傷病人的護理,93,思 考 題,顱腦損傷病人的護理,1. 男性患者，21歲，因車禍致頭部外傷，當(dāng)時昏迷10分鐘，清醒后訴頭痛，不能回憶傷時情況，惡心并嘔吐一次，診斷為腦

50、震蕩，留院觀察。（1）傷員送來醫(yī)院后，診斷腦震蕩有價值的重要依據(jù)是（ ）A. 情緒不穩(wěn) B. 頭痛、頭暈 C. 記憶力減退D. 逆行性健忘 E. 神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征,D. 逆行性健忘,94,思 考 題,顱腦損傷病人的護理,(2)其護理措施主要是（ ）A. 注意體液平衡 B. 保證營養(yǎng)供應(yīng)