李洪佳外科休克病人的護(hù)理

1、外科休克病人的護(hù)理ICU 李洪佳,,常見外科休克①低血容量性休克②創(chuàng)傷性休克③感染性休克,一、休克病理生理改變,有效循環(huán)血容量的維持有賴于血容量血管床容積心排血,,微循環(huán)變化,1.痙攣期：機(jī)制：應(yīng)激反應(yīng)，非生命器官微循環(huán)灌注率先減少。特點(diǎn)：少灌少流（交感腎上腺興奮使得毛細(xì)血管前阻力血管收縮）。結(jié)果：皮膚、腎臟、骨骼肌及內(nèi)臟血流減少；心、腦等重要器官的血流在早期維持不變甚至有所增加。,2.擴(kuò)張期：機(jī)制：微循環(huán)缺血

2、缺氧、產(chǎn)物積聚，血管前松后緊。特點(diǎn)：只灌少流（甚至只進(jìn)不出）。結(jié)果：血液淤滯、靜水壓高、通透性增加、血管內(nèi)液的外滲丟失、血液濃縮；血管容量擴(kuò)大，回心血減少。,3.衰竭期：機(jī)制：血管內(nèi)皮受損血液酸化血液濃縮、血細(xì)胞聚集血流緩慢淤滯特點(diǎn)：不灌不流結(jié)果：DIC形成、繼發(fā)纖溶,二、護(hù)理評(píng)估,（一）健康史外科休克的高危因素評(píng)估,（二）身體狀況,1.休克早期(估計(jì)失血小于總血容量的20％)神志緊張、煩躁、口渴、面色蒼白、黏膜干

3、燥、呼吸加快、心跳增速。血壓則可正?；蛏栽龈撸鎻垑嚎缮?，脈壓縮小。外周靜脈充盈度降低、尿量減少。體位改變時(shí)引起的心率增加以及舒張壓的下降，有助于發(fā)現(xiàn)輕、中度血容量降低。,2.休克期病人表現(xiàn)為神志淡漠、反應(yīng)遲鈍。心率增快明顯，脈搏100～120次／分、細(xì)弱。血壓下降<12kPa(90mmHg)，脈壓差更為縮小明顯。表淺靜脈塌陷、毛細(xì)血管充盈遲緩。估計(jì)失血量為總血容量的20％～40％。,3.休克晚期口唇、肢端發(fā)紺

4、，全身皮膚蒼白，出冷汗，四肢冰冷，脈搏捫不清，血壓測(cè)不到，少尿甚至無尿。估計(jì)失血量為總血容量的40％以上。皮膚、黏膜出現(xiàn)瘀斑或有消化道出血，提示有彌散性血管內(nèi)凝血。出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、吸氧不能改善呼吸狀況，提示有呼吸窘迫綜合征。,關(guān)于DIC的檢測(cè)當(dāng)血小板計(jì)數(shù)<80X109/L；凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)3s以上；纖維蛋白原低于1.5 g／L；3P試驗(yàn)陽性；纖維蛋白裂解產(chǎn)物(FDP)陽性。,2.特殊監(jiān)測(cè),(1)中心靜脈壓

5、通過頸內(nèi)、頸外靜脈等處置入導(dǎo)管可以監(jiān)測(cè)中心靜脈壓Pcv。Pcv正常值為 5～10cmH20。低于0.49 kPa(5 cmH20)提示血容量不足。高于1.47 kPa (15cmH20)則提示心功能不全或靜脈血管床收縮。,(2)肺毛細(xì)血管楔動(dòng)壓 用血流導(dǎo)向氣囊飄浮導(dǎo)管(Swan-Ganz管)可以監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓（PAP）與肺毛細(xì)血管楔壓(Ppcw)。肺毛細(xì)血管楔壓應(yīng)能反映左心室舒張末壓，提供左室前負(fù)荷的情況。肺毛細(xì)血管楔壓正常

6、值為0.8～2kPa(6～15mmHg)。Ppcw<0.8kPa（6mmHg）示循環(huán)血容量不足。Ppcw超過2.4kPa(18mmHg)，提示肺充血。（3）心電圖的監(jiān)測(cè),三、護(hù)理診斷及合作性問題,體液不足 與大量失血、失液有關(guān)。氣體交換受損 與有效循環(huán)血量銳減、缺氧與呼吸改變有關(guān)。體溫調(diào)節(jié)無效 與感染、組織灌注不足有關(guān)?？謶?與病情危重、擔(dān)心預(yù)后等因素有關(guān)。潛在并發(fā)癥 感染、壓瘡、MODS等。,四、護(hù)理目

7、標(biāo),病人體液失衡得到改善呼吸平穩(wěn)體溫恢復(fù)正常恐懼感減輕或消除、情緒穩(wěn)定,五、護(hù)理措施,(一)病情觀察與監(jiān)測(cè) 1．精神狀態(tài) 反映腦組織灌注狀況，初期煩躁不安，常訴口渴，隨著休克發(fā)展轉(zhuǎn)為意識(shí)模糊、表情淡漠、嗜睡。 2．皮膚黏膜 皮膚溫暖、干燥反映組織灌注良好；反之，皮膚濕冷、蒼白，甚至出現(xiàn)發(fā)紺。按壓皮膚色澤蒼白消褪慢，反映外周灌注差。,,3．血壓 休克代償期收縮壓可不變或略升高，脈壓變小。休克加劇血壓下降，嚴(yán)

8、重時(shí)血壓可無法測(cè)到。平均動(dòng)脈壓若持續(xù)低于50mmHg,冠狀動(dòng)脈灌流減少，極易出現(xiàn)心臟驟停。血壓回升、脈壓增加提示休克改善。,,4．脈搏 休克早期脈搏增快，通常發(fā)生在血壓下降之前。休克加重，脈搏更為細(xì)弱或觸摸不及。休克指數(shù)：用脈率／收縮壓(mmHg)計(jì)算，有助了解休克情況。指數(shù)為0.5常無休克；>1.0～1.5有休克；嚴(yán)重休克時(shí)>2.0。,,5．尿量 休克患者應(yīng)留置導(dǎo)尿管監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量，尿量反映了腎的灌注狀況。

9、尿量少于 20ml／h，反映腎臟灌注不當(dāng)。腎臟血流灌注良好，尿量超過30ml／h。,（二）一般護(hù)理1.體位2.保暖3.吸氧:6～8L/min4.避免外傷與感染,(三)擴(kuò)容的護(hù)理,補(bǔ)充血容量可以選擇晶體液、膠體液及血制品。晶體液使用十分廣泛，其擴(kuò)容作用維持較短。膠體液有全血、血漿、清蛋白等血制品以及血漿代用品，如右旋糖酐、羥乙基淀粉等。在休克的最初復(fù)蘇中也可用3％～7.5％高滲鹽液治療。補(bǔ)充容量往往超出臨床估計(jì)的丟失量

10、。休克時(shí)間愈長(zhǎng)，愈嚴(yán)重，補(bǔ)充量也愈大。,血容量恢復(fù)的依據(jù)：①動(dòng)脈血壓接近正常，平均動(dòng)脈壓在70～90mmHg，脈壓超過30mmHg。②中心靜脈壓為12～15cmH20，或PＰＣＷ為15～18mmHg。⑧尿量維持在30ml／h以上。④外周循環(huán)好轉(zhuǎn)、組織灌注改善、面唇紅潤(rùn)、肢端溫暖、脈搏有力等。,(四) 血管活性藥物,血管收縮藥增加血壓卻可能減少組織灌注，作為暫時(shí)應(yīng)急措施，保生命器官灌注。血管擴(kuò)張藥降低血管阻抗，降低心臟后負(fù)荷，增

11、加微循環(huán)灌注與回心血量，必須充分?jǐn)U容后用。藥物輸注最好采用輸液泵，以確保精確調(diào)控。監(jiān)測(cè)血壓、心率、中心靜脈壓等，通常動(dòng)脈收縮壓應(yīng)維持在110～130mmHg以上，舒張壓60～80mmHg較為理想。,,1．常用血管活性藥物 縮血管藥 (1)去甲腎上腺素：血管收縮劑，興奮α受體，收縮外周血管，升高血壓，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈?？杉せ瞀耹受體而增加心肌收縮力與心排血。半衰期為2～3 min。可以2～4 mg加入5％葡萄糖 100

12、ml中靜脈滴注，通過調(diào)節(jié)滴速以達(dá)到預(yù)期作用。,,(2)多巴胺：最常用的血管活性藥物，作用與濃度有關(guān)。低濃度1～3μg／(kg·min)時(shí)，激活多巴胺受體，擴(kuò)張腎、腸系膜及內(nèi)臟血管。濃度為3～10μg／(kg·min)時(shí)，激活β2受體，增加心率、心肌收縮性與心排血量。劑量>15μg／(kg·min)時(shí)，主要興奮α受體，起血管收縮作用。,,(3)多巴酚丁胺：有很強(qiáng)的βl受體興奮作用，增加心肌收縮

13、性、心率與心排血量。降低肺動(dòng)脈楔壓，很少誘發(fā)心律失常。多巴酚丁胺靜脈滴注濃度通常為2～10μg／(kg·min)。,,(4)異丙腎上腺素：純?chǔ)率荏w興奮劑，增加心肌收縮性、心率與心排血量。擴(kuò)張腸系膜與骨骼肌血管床。對(duì)心源性休克，異丙腎上腺素可增加異位心律的出現(xiàn)，應(yīng)慎用。,擴(kuò)血管藥,(1)硝普鈉(nitroprusside)：作用開始迅速，持續(xù)約1～3min。能同時(shí)擴(kuò)張小動(dòng)脈與靜脈，降低前后負(fù)荷及心室充盈壓，增加每搏

14、容量。持續(xù)靜脈點(diǎn)滴，速度控制在20～100μg／min。初起量宜小，每5～10min增加10μg／min，以達(dá)到預(yù)期效果。使用時(shí)注意避光，長(zhǎng)時(shí)間大劑量使用可致硫氰酸中毒。,,(2)酚妥拉明：α受體阻斷劑，擴(kuò)張動(dòng)脈與靜脈，降低外周血管阻抗，可使血壓下降。主要降低后負(fù)荷，可用于低排高阻型心源性休克，肺水腫等情況。使用時(shí)以20～40mg加入葡萄糖液中緩慢滴注。作用時(shí)間長(zhǎng)，應(yīng)注意補(bǔ)充血容量，以免引起血壓驟降的不良反應(yīng)。,,(3)山

15、莨菪堿(654-2)：是抗膽堿能藥物，可解除平滑肌痙攣使血管舒張，改善微循環(huán)。用于休克治療時(shí)，靜注每次10mg，每15min 1次，或40～80mg／h持續(xù)靜脈點(diǎn)滴，直到癥狀改善。,(五)配合治療原發(fā)病,外科疾病引起的休克不少需要手術(shù)處理。創(chuàng)傷性休克應(yīng)及時(shí)給予止痛、骨折固定、必要時(shí)傷口處理。失血性休克應(yīng)迅速查明原因，及時(shí)控制出血。感染性休克需積極控制感染，除選用有效抗菌藥物外，手術(shù)引流、病灶清除實(shí)屬必要。,(六)配合進(jìn)行其他護(hù)

16、理,1.糾正酸堿失衡休克早期階段，因過度通氣可以出現(xiàn)呼吸性堿中毒。隨著休克的加劇，嚴(yán)重的組織低灌注幾乎不可避免地引致代謝性酸中毒。酸中毒抑制心血管系統(tǒng)，參與彌散性血管內(nèi)凝血的發(fā)生，應(yīng)當(dāng)糾正。,2.全身支持療法的護(hù)理,（1）皮質(zhì)激素以及其他藥物的應(yīng)用改善毛細(xì)血管通透性、穩(wěn)定溶酶體膜、增強(qiáng)心肌收縮、擴(kuò)張外周血管、促進(jìn)糖原異生、并有中和毒素作用。使用皮質(zhì)激素，一般主張?jiān)缙?、大劑量、短療程、靜脈給予。（2）能量合劑、ATP-氯化鎂、

17、vitC（3）及時(shí)處理DIC,,（4）營(yíng)養(yǎng)支持 由于嚴(yán)重的應(yīng)激，創(chuàng)傷、感染及休克患者常處于高分解代謝狀況。對(duì)于重危病人而言，創(chuàng)口的愈合、組織修復(fù)、呼吸機(jī)解脫，甚至長(zhǎng)期存活均可能受營(yíng)養(yǎng)狀況的影響。一旦病情穩(wěn)定、條件許可，即應(yīng)盡早開展腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持。,3.維護(hù)重要器官功能,（1）維護(hù)心功能 洋地黃類藥可用于治療對(duì)擴(kuò)容反應(yīng)差，或伴有心力衰竭的休克病人。常用毛花苷C注射液0.2～0.4 mg靜注?；蛞缘馗咝?digoxi

18、n)0.5 mg首劑靜注，并以 0.25mg／d維持。糾正酸中毒、高鉀，使用激素、能量。心功不全要減慢滴速。,,（2）肺功能不全的防治 休克最初復(fù)蘇時(shí)，即應(yīng)注意呼吸道通暢并給予吸氧。在吸氧下仍有低氧血癥者，應(yīng)予氣管插管及輔助通氣，以維持 Pa02在70mmHg以上。對(duì)氧耗依賴于氧供的病人，增加氧供量十分重要，用呼氣末正壓通氣(PEEP)，可以提高血氧飽和度?？刂品尾考绑w內(nèi)其他感染病灶、減輕炎癥反應(yīng)及阻斷炎癥介質(zhì)作用對(duì)防治肺