繼發(fā)性閉經(jīng)ppt課件

1、閉經(jīng)1定義.原發(fā)性閉經(jīng)：年齡＞14歲，第二性征未發(fā)育；或者年齡＞16歲，第二性征已發(fā)育，月經(jīng)還未來(lái)潮。繼發(fā)性閉經(jīng)：正常月經(jīng)周期建立后，月經(jīng)停止6個(gè)月以上，或按自身原有月經(jīng)周期停止3個(gè)周期以上。2分類按生殖軸病變和功能失調(diào)部位分下丘腦性閉經(jīng)垂體性閉經(jīng)卵巢性閉經(jīng)子宮性閉經(jīng)子宮性下生殖道發(fā)育異常性閉經(jīng)3WHO分類Ⅰ型無(wú)內(nèi)源性雌激素生成，F(xiàn)SH水平正?；虻拖?，PRL正常，無(wú)下丘腦垂體器質(zhì)性病變證據(jù)Ⅱ型有內(nèi)源性雌激素生成，F(xiàn)SH水平正常，PRL正

2、常Ⅲ型FSH水平升高，提示卵巢功能衰竭4下丘腦性閉經(jīng)下丘腦合成和分泌GnRH缺陷或者下降導(dǎo)致Gn，即LH和FSH下降，特別是LH分泌功能低下，屬低Gn性閉經(jīng)功能性閉經(jīng)應(yīng)激因素所致，治療及時(shí)可恢復(fù)基因缺陷和器質(zhì)性閉經(jīng)藥物性閉經(jīng)5功能性閉經(jīng)應(yīng)激性閉經(jīng)精神打擊環(huán)境改變所致的內(nèi)源性阿片類物質(zhì)、多巴胺和ACTH釋放激素水平應(yīng)激性升高，抑制GnRH的分泌運(yùn)動(dòng)性閉經(jīng)運(yùn)動(dòng)員與心理、應(yīng)激反應(yīng)程度，體脂下降程度有關(guān)體質(zhì)量下降1015%，體脂下降30%即可出

3、現(xiàn)神經(jīng)性厭食癥所致閉經(jīng)過(guò)度節(jié)食，體質(zhì)量過(guò)度下降，多種內(nèi)分泌激素水平下降，LH、FSH、ACTH水平均下降營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性閉經(jīng)慢性消耗腸道疾病營(yíng)養(yǎng)不良6基因缺陷和器質(zhì)性閉經(jīng)基因缺陷性閉經(jīng)Kallmann綜合征（伴嗅覺(jué)障礙）特發(fā)性低Gn性綜合征器質(zhì)性閉經(jīng)下丘腦腫瘤創(chuàng)傷炎癥化療7藥物性閉經(jīng)抑制中樞或者下丘腦的藥物抗精神病藥物抗抑郁藥物避孕藥胃復(fù)安鴉片8垂體性閉經(jīng)垂體腫瘤PRL瘤最多見(jiàn)空泡蝶鞍充滿腦脊液的蛛網(wǎng)膜下腔向垂體窩延伸，壓迫腺垂體，使下丘腦分

4、泌的GnRH和多巴胺沿垂體門脈循環(huán)向垂體的轉(zhuǎn)運(yùn)受阻，導(dǎo)致閉經(jīng)，可伴PRL的升高和溢乳先天性垂體病變單一的垂體Gn功能低下垂體生長(zhǎng)激素缺乏Sheehan綜合征9卵巢性閉經(jīng)先天性性腺發(fā)育不全染色體異常Turner綜合征染色體正常型單純性腺發(fā)育不全可能與染色體基因缺陷有關(guān)10酶缺陷17羥化酶或者芳香化酶缺陷，雌激素低，F(xiàn)SH升高，患者卵巢內(nèi)有許多始基卵泡和竇前卵泡和極少數(shù)小竇腔卵泡，原發(fā)閉經(jīng)，性幼稚11卵巢早衰女性40歲之前的卵巢功能下降，伴

5、雌激素下降癥狀，F(xiàn)SH明顯升高，40ul遺傳因素、創(chuàng)傷、免疫因素、病毒感染，特發(fā)性12子宮性下生殖道發(fā)育異常性閉經(jīng)子宮性閉經(jīng)原發(fā)性苗勒管發(fā)育異常綜合癥（MRKH綜合征)卵巢發(fā)育正常，但由于胎兒期雙側(cè)副中腎管形成的子宮段位融合導(dǎo)致先天無(wú)子宮，或者副中腎管形成的子宮段位融合后停止發(fā)育，子宮極小，常伴泌尿道畸形雄激素不敏感綜合癥染色體核型46XY性腺為睪丸，雄激素水平男性水平，由于雄激素受體不敏感，使男性內(nèi)外生殖器發(fā)育異常，分為完全性和不完全

6、性，完全性外生殖器女性型，發(fā)育幼稚，無(wú)陰毛；不完全性，外生殖器性別不清，可有陰毛腋毛。13宮腔粘連反復(fù)人流術(shù)后刮宮放療子宮內(nèi)膜結(jié)核導(dǎo)致子宮內(nèi)膜無(wú)反應(yīng)或者子宮內(nèi)膜破壞14下生殖道發(fā)育異常性閉經(jīng)宮頸閉鎖陰道閉鎖陰道橫隔處女膜閉鎖15其他原因雄激素升高的疾病PCOS分泌雄激素的卵巢腫瘤卵泡膜細(xì)胞增殖癥CAH21羥化酶和11B羥化酶16甲狀腺疾病橋本病、Graves病所致的甲亢或甲減，抑制GnRH，或者交叉的免疫的免疫反應(yīng)破壞卵巢組織17診斷病

7、史體格檢查智力身高體脂量狀態(tài)第二性征發(fā)育狀況有無(wú)發(fā)育畸形有無(wú)甲狀腺腫大溢乳皮膚色澤毛發(fā)分布嗅覺(jué)等婦科檢查18診斷輔助檢查第一步孕激素實(shí)驗(yàn)檢測(cè)內(nèi)源性雌激素水平及生殖通道的功能狀態(tài)19孕激素實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性撤退性出血（停藥后27天）說(shuō)明下生殖道通暢，子宮對(duì)內(nèi)源性雌激素反應(yīng)良好，存在內(nèi)源性雌激素分泌，但下丘腦垂體卵巢功能減退，如PRL及TSH正常，則無(wú)需再檢查孕激素實(shí)驗(yàn)最晚為14天無(wú)出血證實(shí)為陰性如小量點(diǎn)滴出血，說(shuō)明內(nèi)源性雌激素處于臨界水平，應(yīng)嚴(yán)密隨

8、訪，因會(huì)進(jìn)展為孕激素陰性結(jié)果，需進(jìn)一步檢查20特殊情況體內(nèi)存在雌激素分泌，孕激素實(shí)驗(yàn)陰性，原因?yàn)樽訉m內(nèi)膜蛻膜化反應(yīng)，一種情況無(wú)排卵性高雄激素血癥引起（如PCOS）另一種腎上腺特異酶缺陷所致的高孕激素血癥引起21第二步雌激素試驗(yàn)（足夠量雌激素后加用孕激素）有撤退性流血→排除子宮及下生殖道病變，體內(nèi)缺乏內(nèi)源性雌激素分泌無(wú)撤退性流血→確定子宮及下生殖道病變性閉經(jīng)（少見(jiàn)，往往婦科檢查可查到，如查到，可不行第二步檢查）22第三步雌激素實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，須

9、行性激素測(cè)定須在雌激素試驗(yàn)2周后進(jìn)行FSH、LHFSH40IUL(相隔一月，兩次以上)→卵巢功能衰竭；FSH20IUL→卵巢功能減退LH5IUL或者正常→病變環(huán)節(jié)在下丘腦或者垂體其它激素的測(cè)定胰島素、雄激素(T、DHEAS)、孕酮和17羥孕酮染色體檢查（高Gn性閉經(jīng)及性分化異常者）23高雄激素血癥閉經(jīng)的實(shí)驗(yàn)室診斷a此臨界值不是判斷高雄激素性持續(xù)性性無(wú)排卵的特異指標(biāo)。b月經(jīng)卵泡期晨間取血。c過(guò)夜地塞米松抑制試驗(yàn)：第一天晚上11～12點(diǎn)口服

10、1mg地塞米松，第二天早晨8點(diǎn)取血測(cè)氫化可的松濃度。d5gL是具有完整下丘腦垂體軸的健康病人的血?dú)浠傻乃蓾舛?。試?yàn)陽(yáng)性的病人應(yīng)接受其它檢查以進(jìn)一步確診。24原發(fā)性閉經(jīng)的診斷流程25繼發(fā)性閉經(jīng)的診斷流程26治療閉經(jīng)的治療須關(guān)注的生殖健康問(wèn)題精神心理問(wèn)題；低雌激素血癥引起的健康問(wèn)題；對(duì)有內(nèi)源性雌激素的閉經(jīng)患者的子宮內(nèi)膜保護(hù)；排卵功能障礙引起的不育問(wèn)題；27病因治療28雌激素替代或及孕激素治療適用人群：青春期性幼稚患者及成人低雌激素血癥用藥

11、原則：對(duì)青春期性幼稚患者，以小劑量起始，達(dá)到預(yù)期身高后加量；待子宮發(fā)育后，定期加用孕激素或采用雌、孕激素序貫療法。成人低雌激素血癥則先采用雌激素制劑促進(jìn)和維持全身健康和性征發(fā)育；待子宮發(fā)育后，定期加用孕激素或采用雌、孕激素序貫療法。青春期女孩建議選用天然或接近天然的孕激素，有利于生殖軸功能的恢復(fù)。有雄激素過(guò)多體征的患者可采用含抗雄激素作用的孕激素配方制劑。有內(nèi)源性雌激素水平的閉經(jīng)患者則應(yīng)定期采用孕激素，使子宮內(nèi)膜定期撤退。對(duì)子宮內(nèi)膜已發(fā)

12、生嚴(yán)重增生病變的閉經(jīng)患者，如復(fù)雜性子宮內(nèi)膜增生及不典型增生則應(yīng)采用高效孕激素全周期療法。29身高尚未達(dá)到預(yù)期身高起始劑量應(yīng)從小劑量開(kāi)始，17β雌二醇0.5mg日戊酸雌二醇0.5mg日結(jié)合型雌激素0.3mg日身高達(dá)到預(yù)期身高可增加劑量，促進(jìn)性征發(fā)育17β雌二醇1mg日戊酸雌二醇1mg日結(jié)合型雌激素0.625mg日序貫治療聯(lián)合治療雌激素替代或及孕激素治療30孕激素周期治療（周期1~2個(gè)月）雌激素替代或及孕激素治療地屈孕酮20mg天10~14

13、天微粒化黃體酮300mg天10~14天甲羥孕酮8~10mg天10~14天甲羥孕酮10mg~20mg天20~28天31針對(duì)疾病病理生理紊亂的內(nèi)分泌治療32誘發(fā)排卵適用人群：有生育要求的閉經(jīng)患者使用原則：1.對(duì)于FSH和PRL正常的閉經(jīng)患者，首選氯米芬作為促排卵藥物.2.對(duì)于FSH升高≥20UL的閉經(jīng)患者，由于其卵巢功能衰竭，不建議采用促排卵藥物治療。3.使用促性腺素誘發(fā)排卵必須由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生在有B超和激素水平監(jiān)測(cè)的條件下用藥。因可引起卵巢

14、過(guò)度刺激綜合征（OHSS)33誘發(fā)排卵WHO根據(jù)內(nèi)源性雌激素水平及促性腺激素水平將閉經(jīng)分為以下三類I型下丘腦垂體衰竭促性腺激素水平低下，缺乏內(nèi)源性雌激素；泌乳素水平正常，未見(jiàn)下丘腦垂體區(qū)域有占位性病變II型下丘腦垂體功能失調(diào)有一定的內(nèi)源性雌激素，泌乳素和FSH水平正常III型卵巢功能衰竭FSH水平升高，但泌乳素水平正常屬低促性腺激素性閉經(jīng)，可采用HMGHCG促進(jìn)卵泡發(fā)育及排卵首選氯米芬作為促排卵藥物不建議采用促排卵藥物治療34誘導(dǎo)排卵的