繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)ppt課件

1、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn),LOREM IPSUM DOLOR,概述,繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（secondary hyperparathyroidism，SHPT）簡(jiǎn)稱(chēng)繼發(fā)性甲旁亢。指各種原因所致的低血鈣或高血磷刺激甲狀旁腺增生、肥大，過(guò)度分泌甲狀旁腺素，代償性維持血鈣、磷正常。繼發(fā)性甲旁亢持續(xù)存在，將導(dǎo)致甲狀旁腺細(xì)胞形成自主分泌的增生性病變或腫瘤。,SHPT病因,慢性腎功能不全，最常見(jiàn)(低鈣血癥、1-25-二羥維生素D3缺乏)膽道疾

2、病、胃大切術(shù)后鈣吸收不良、維生素D缺乏妊娠哺乳期鈣需要量增加甲狀腺髓樣瘤分泌降鈣素過(guò)多長(zhǎng)期服用降鈣素、鎂瀉劑、消膽胺、苯巴比妥等影響鈣磷代謝的藥物等,PTH對(duì)腎臟的作用,促進(jìn)腎近曲小管遠(yuǎn)端和遠(yuǎn)曲小管重吸收鈣降低腎臟對(duì)磷的排泄閾值，抑制腎小管對(duì)磷的重吸收活化腎細(xì)胞的1羥化酶，促進(jìn)1，25（OH）2D3的合成,PTH對(duì)骨、腸的作用,促進(jìn)破骨細(xì)胞和骨細(xì)胞的溶骨作用，使血鈣及磷增高增加破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞數(shù)量，加快骨更新和骨重建抑制

3、成骨細(xì)胞的骨膠原的合成，促進(jìn)骨基質(zhì)分解通過(guò)刺激1，25（OH）2D3 的產(chǎn)生間接促進(jìn)小腸對(duì)鈣磷的吸收,PTH分泌的調(diào)節(jié),低血鈣時(shí)在轉(zhuǎn)錄和翻譯水平促進(jìn)PTH合成分泌，抑制PTH降解高血鈣時(shí)抑制腺苷酸環(huán)化酶，使cAMP降低，抑制PTH分泌高血磷直接或通過(guò)降低血鈣刺激PTH分泌,腎性骨病的主要病理改變,骨吸收增強(qiáng)纖維性骨炎骨樣組織增加骨改建活躍鋁的沉著骨硬化骨質(zhì)疏松,腎性骨病的組織學(xué)分型,高轉(zhuǎn)運(yùn)型腎性骨病（纖維性骨炎、纖維囊

4、性骨炎）主要原因：繼發(fā)性甲旁亢表現(xiàn)：骨形成率及礦化率高主要病理改變：破骨細(xì)胞增生、活躍、形成凹陷或囊腔 纖維細(xì)胞、成纖維細(xì)胞增生 成骨細(xì)胞增生，形成未鈣化的新骨,,低轉(zhuǎn)運(yùn)型腎性骨病主要原因：鈣磷代謝障礙，活性維生素D3減少，鋁中毒及非鋁因素等特點(diǎn)：骨形成率降低組織形態(tài)學(xué)：骨軟化或骨再生不良主要病理特征：無(wú)細(xì)胞性骨樣組織大量沉積，但新骨形成受阻，骨的改建不活躍

5、 破骨細(xì)胞數(shù)、成骨細(xì)胞數(shù)、骨礦化率、骨形成率均下降，礦化延遲、時(shí)間延長(zhǎng),,混合型病理類(lèi)型：可以多種不同情況 大多數(shù)為I型、II型并存，既有纖維素骨炎，也有骨軟化原因： 既有繼發(fā)性甲旁亢，又有活性維生素D3缺乏、鋁中毒及鈣磷代謝障礙,繼發(fā)性甲旁亢的診斷,病史：長(zhǎng)期低鈣、高磷病史，尤其是有較長(zhǎng)的慢性腎衰及透析史病人血液透析治療<3年和3年以上的病人SHPT發(fā)生率分別為19%、40%

6、,癥狀,多系統(tǒng)損害骨骼系統(tǒng)：骨痛、病理性骨折、骨骼畸形、肌肉病變、關(guān)節(jié)周?chē)}化 骨骼疼痛呈自發(fā)性或在加壓后加劇，骨痛多見(jiàn)于脊柱、髖、膝等負(fù)重關(guān)節(jié)，且在活動(dòng)時(shí)加重，疼痛呈發(fā)作性或持續(xù)性，還可伴病理性骨折和骨畸形。循環(huán)系統(tǒng)：心力衰竭、心律失常、高血壓血液系統(tǒng)：腎性貧血進(jìn)行性加重、白細(xì)胞減少、血小板功能不全，使用促紅細(xì)胞生成素治療療效減低皮膚瘙癢、皮膚鈣化、軟組織腫瘤樣鈣化等鈣化防御,實(shí)驗(yàn)室檢查,血鈣磷測(cè)定：血鈣濃

7、度降低或正常，血磷濃度升高或正常。持續(xù)性高血鈣提示甲狀旁腺自主分泌性增生結(jié)節(jié)或腺瘤高PTH血癥血清堿性磷酸酶（ALP）升高：反應(yīng)骨高轉(zhuǎn)化狀態(tài)X線(xiàn)：骨質(zhì)普遍脫鈣、病理性骨折、骨畸形、骨質(zhì)纖維化、硬化等甲狀旁腺彩超、CT、MRI以及ECT檢查可以發(fā)現(xiàn)彌漫性或結(jié)節(jié)樣增生的甲狀旁腺或甲狀旁腺腺瘤,繼發(fā)性甲旁亢的治療,對(duì)于慢性腎衰合并SHPT早期應(yīng)用鈣劑、磷結(jié)合劑、活性維生素D和鈣受體激動(dòng)劑等藥物治療可以維持適當(dāng)血鈣磷濃度、抑制PTH分泌

8、，改善臨床癥狀。GFR降至70-40ml/min，PTH升高；CKD3期起定期檢測(cè)PTH控制高血磷維持正常鈣水平合理使用維生素D擬鈣劑使用甲狀旁腺切除術(shù),治療目標(biāo),iPTH CKD3-5期非透析患者中最佳iPTH水平目前尚不清楚，需要對(duì)這些患者iPTH水平進(jìn)行早期監(jiān)測(cè)和動(dòng)態(tài)評(píng)估 CKD5D期透析患者：正常上限值的2-9倍范圍內(nèi)Ca CKD3-5D期患者：正常范圍（2.1-2.5mmol/L）

9、P CKD3-5期非透析患者：正常范圍（0.87-1.45mmol/L） CKD5D期患者：1.13-1.78mmol/L,控制血磷,使血磷維持CKD第3-5期 0.87-1.45mmol/L(2.7-4.6mg/dl)水平CKD第5期透析 1.13-1.78mmol/L(3.5-5.5mg/dl)水平限制磷的攝入飲食中磷的攝入800-1000mg/d高磷飲食包括牛奶、奶酪、各類(lèi)奶制品、冰淇淋、麥片、豆

10、制品、花生、杏仁（大）、核桃、瓜子、栗子等各種堅(jiān)果，可樂(lè)、巧克力、花生醬、各類(lèi)干豆子、酸奶、布丁、肝以及其他內(nèi)臟肉類(lèi)等。,磷結(jié)合劑的使用,含鋁磷結(jié)合劑：氫氧化鋁、硫糖鋁——當(dāng)血磷>2.26mmol/L短期服用（氫氧化鋁能在胃腸道形成鋁磷沉淀物而有效降低血磷，但由于具有中樞神經(jīng)和骨骼的毒性作用，時(shí)間不超過(guò)4周。）含鈣磷結(jié)合劑：透析患者血鈣超過(guò)2.54mmol/L或PTH小于150pg/ml時(shí)禁用

11、 碳酸鈣，結(jié)合1mmol磷需2.02mmol鈣 醋酸鈣，結(jié)合1mmol磷需0.73mmol鈣不含鈣和鋁的新型磷結(jié)合劑：鹽酸司維拉姆：不從胃腸吸收, 通過(guò)離子交換和氧化結(jié)合腸道的磷，可有效降低透析患者的血磷，而不升高血鈣。 鑭制劑：包括碳酸鑭、氯化鑭、聚苯乙烯磺酸鑭，是一種無(wú)鈣無(wú)鋁的磷結(jié)合劑，組織吸收少，毒性小。,降低血磷——

12、透析清除,CKD5期常規(guī)血液透析治療患者建議使用鈣離子濃度為1.25-1.5mmol/L的透析液；CKD5期腹膜透析患者建議使用1.25mmol/L的透析液調(diào)整透析頻率和時(shí)間增加對(duì)磷的清除隔日長(zhǎng)時(shí)或每日透析可清除更多的磷,維持正常鈣水平,血清鈣磷乘積應(yīng)維持于55mg/dl,過(guò)高將引起異位軟組織鈣化血清總鈣校正值維持在2.1-2.5mmol/L（8.4-10mg/dl） 低蛋白血癥患者應(yīng)計(jì)算校正鈣 校正鈣（mg/dl

13、）=總鈣+0.08*（40-血清白蛋白）,升高血鈣,GFR 40-10，需補(bǔ)鈣1-1.5g/dGFR 10.5mg/dl（2.6mmol/L）應(yīng)減量或暫停,活性維生素D制劑的應(yīng)用,促進(jìn)腸鈣吸收，間接抑制PTH分泌直接在基因水平抑制PTH的RNA合成抑制甲狀旁腺細(xì)胞的增殖，大劑量可激活核酸酶，使胞核濃縮死亡，甲狀旁腺體積縮小直接抑制PTH分泌或通過(guò)增高血鈣間接抑制PTH分泌,,CKD3-5期非透析患者，iPTH水平超過(guò)正常上限，建

14、議首先評(píng)估是否存在高磷血癥、低鈣血癥和維生素D缺乏。在積極控制可調(diào)節(jié)因素的基礎(chǔ)上如果iPTH進(jìn)行性升高并持續(xù)高于正常值上限，建議使用活性維生素D及其類(lèi)似物治療，建議從小劑量開(kāi)始。鈣磷監(jiān)測(cè)前3月至少每月1次，以后3個(gè)月1次。iPTH水平監(jiān)測(cè)前6個(gè)月至少每3月1次，以后每3月1次。CKD5期透析患者，iPTH水平超過(guò)目標(biāo)值，建議使用活性維生素D及其類(lèi)似物治療，如果iPTH在目標(biāo)范圍內(nèi)快速增加或者降低，應(yīng)開(kāi)始或調(diào)整維生素D治療，以免iPTH

15、超出目標(biāo)范圍。在目標(biāo)范圍iPTH有明顯上升趨勢(shì)者，建議從小劑量開(kāi)始使用。如果iPTH超過(guò)目標(biāo)值上限，建議可間斷使用較大劑量活性維生素D及其類(lèi)似物。鈣磷監(jiān)測(cè)第1個(gè)月至少每2周1次，以后每月1次。iPTH水平監(jiān)測(cè)每月1次，至少持續(xù)3個(gè)月，以后每3月1次。,甲狀旁腺切除手術(shù)（PTX）,指征：CKD3-5期合并藥物治療無(wú)效的嚴(yán)重甲狀旁腺功能亢進(jìn)。iPTH>800pg/ml，藥物治療無(wú)效頑固高鈣或/和高磷血癥。血鈣正常但伴有明顯的臨床癥