抗菌藥物的臨床合理應用ppt課件

1、抗菌藥物的臨床合理應用1抗菌素抗生素(antibiotics)抗菌藥物抗微生物藥物(antimicrobialagents)2目前用于臨床的抗菌藥物已有200余種。感染性疾病遍布臨床各科，其中細菌性感染最常見，抗菌藥物是臨床應用最廣泛的藥物之一?？咕幬镞^多使用甚至濫用的現(xiàn)象客觀存在。據(jù)統(tǒng)計一些醫(yī)院中抗菌藥物約占門診處方的21%～57％，住院病人中使用抗菌藥物者平均占床位數(shù)的57％(個別高達97％)，聯(lián)合用抗菌藥物者占41％。3Evol

2、utionofAntimicrobialResistanceS.aureusPenicillin?[1950s]PenicillinresistantS.aureusMethicillin?[1980s]MethicillinresistantS.aureus(MRSA)VancomycinResistantS.aureusVancomycinresistantenterococcus(VRE)Vancomycin[1990s][199

3、7]Vancomycin(glycopeptide)intermediateresistantS.aureus[]4DevelopmentofAntimicrobialResistanceRBDAntimicrobialresistanceincreaseOveruseofantibioticsExtensivelyuseofimmunosuppresssCLowincreaseofthekindsofnewantibiotics5Ov

4、eruseofantibioticsantimicrobialresistancepracticetargetpracticetypeskepticalusinghospital20%community80%treatment20%human(50%)agriculture(50%)2050%notnecessary，mainlyfviralupperrespiratytractinfectionbronchitispharyngiti

5、s4080%highlyskepticalWldwideuseofantibioticsgrowthstimulation80%prevention62003年1月—12月（2001年1月—9月）我院臨床常用抗菌藥物耐藥性分析抗菌藥物名總株數(shù)耐藥株耐藥率（%）青霉素720（528）599（334）83.19（63.26）氨芐青霉素432（140）197（56）45.6（40.00）哌拉西林1503（1082）1031（460）68.6（

6、42.51）頭孢唑啉2197（1235）1464（682）66.64（55.22）頭孢呋肟1385（728）789（364）56.97（50.00）頭孢他啶2229（1139）1052（351）47.2（30.82）頭孢吡肟2373（529）1126（147）47.45（27.79）氨曲南2015（1038）1082（334）53.70（32.18）7抗菌藥物名總株數(shù)耐藥株耐藥率（%）阿莫西林棒酸2418(691)1600(279)66

7、.17(40.38)替卡西林棒酸486(76)421(45)86.63(59.21)哌拉西林他唑巴坦2987(413)832(117)27.87(28.33)頭孢哌酮舒巴坦2087(404)577(49)27.65(12.13)亞胺培南西司他丁2056(1099)499(138)24.27(12.56)阿米卡星2947(1509)984(385)33.39(25.50)妥布霉素610(323)356(150)58.36(46.44)克林

8、霉素651(379)392(222)60.22(58.58)二甲胺四環(huán)素2131(1153)627(344)29.42(29.84)環(huán)丙沙星971(373)488(82)50.26(21.98)氧氟沙星1810(1229)1087(605)60.06(49.23)萬古霉素982(594)22(0)2.24(0.00)8一、當前抗菌藥物應用中的存在問題1用不用？指征不嚴——“濫”：發(fā)熱、上感、其他病毒性疾?。檎睢⑺?、肝炎等昏迷、休克、

9、慢支、中毒、心力衰竭、腫瘤、激素應用、粒減等不恰當?shù)男g前預防用藥“保險系數(shù)”9金葡菌——青霉素G大腸埃希菌——哌拉西林老人——頭孢唑啉幼兒——氟喹諾酮類青霉素頭孢唑啉三代頭孢左氧氟沙星“越新越好”2用什么？概念不清——“亂”：10給藥途徑——不當劑量——偏大療程——偏長“朝令夕改”3怎么用？用法不當——“粗”11二合理應用抗菌藥物的三個要素（一）對臨床微生物學的了解（二）對抗菌藥物的了解（三）對機體生理﹑病理﹑免疫狀態(tài)的了解121常見致

10、病菌的分類革蘭陽性菌球菌無芽胞桿菌產芽胞桿菌革蘭陰性菌球菌球桿菌桿菌腸桿菌科需氧或兼性厭氧菌弧菌科細菌專性需氧菌專性厭氧菌13球菌耐甲氧西林金葡菌MRSA耐甲氧西林凝固酶陰性葡球菌MRCNS耐青霉素肺炎鏈球菌PRP耐萬古霉素腸球菌VRE桿菌產超廣譜b內酰胺酶細菌ESBL大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌陰溝腸桿菌、產氣腸桿菌、聚團腸桿菌銅綠假單胞菌、不動桿菌嗜麥芽窄食單胞菌142臨床標本的正確采集（1）部位準確：痰——清潔口腔，咳深部痰（2）時間

11、恰當：痰、尿——清晨；敗血癥——寒戰(zhàn)前（3）標本足量：血培養(yǎng)——成人≮10ml，嬰幼兒13ml（4）即采即送153細菌藥敏試驗（1）抑菌試驗1）瓊脂擴散法SIR2）稀釋法MIC（最低抑菌濃度）（2）殺菌試驗MBC（最低殺菌濃度）（3）血清殺菌試驗16二合理應用抗菌藥物的三個要素（一）對臨床微生物學的了解（二）對抗菌藥物的了解（三）對機體生理﹑病理﹑免疫狀態(tài)的了解171抗菌藥物的分類及作用部位2常用抗菌藥物的藥效學特點β–內酰胺類青霉素類

12、青霉素G耐酶青霉素廣譜青霉素抗革蘭陰性桿菌青霉素頭孢菌素18頭孢菌素類抗G球菌抗G桿菌酶穩(wěn)定性第一代頭孢菌素（Ⅰ～Ⅷ）頭孢唑啉（Ⅴ）第二代頭孢菌素頭孢呋辛（西力欣）第三代頭孢菌素頭孢噻肟（凱福?。╊^孢哌酮（先鋒必）頭孢三嗪（羅氏芬）頭孢他啶（復達欣）第四代頭孢菌素頭孢吡肟（馬斯平）19常用品種名稱藥效學特點其他β–內酰胺類頭霉素類頭孢西丁抗厭氧菌，對脆弱類桿菌效差氧頭孢烯類拉氧頭孢抗厭氧菌，對脆弱類桿菌有效單環(huán)類氨曲南（君刻單）抗銅綠假

13、單胞菌等G桿菌，窄譜，耐酶碳青霉素烯類亞胺培南西司他丁超廣譜抗菌（但對MRSA、（泰能）嗜麥芽窄食單胞菌效差）美羅培南（美平）20β–內酰胺酶抑制劑克拉維酸（棒酸）舒巴坦（青霉烷砜）他唑巴坦21β–內酰胺類β–內酰胺酶抑制劑氨芐西林舒巴坦→優(yōu)立新阿莫西林克拉維酸→安美汀阿莫西林舒巴坦→泰巴猛美洛西林舒巴坦→凱韋可替卡西林克拉維酸→特美汀頭孢哌酮舒巴坦→舒普深，鋒派星哌拉西林他唑巴坦→特治星哌拉西林舒巴坦→特滅22常用品種名稱藥效學特點氨

14、基糖苷類主要抗需氧和兼性厭氧的G桿菌及葡萄球菌鏈霉素只用于治療結核、波浪熱及某些心內膜炎慶大霉素用于治療嚴重G桿菌感染妥布霉素抗銅綠假單胞菌優(yōu)于慶大阿米卡星對耐慶大、妥布霉素的細菌有效奈替米星抗菌活性與慶大相似，抗銅綠假單胞菌略差，（立克菌新）但耳、毒性較低阿貝卡星對MRSA，CRSA有較強抗菌作用（arbikacin）23常用品種名稱藥效學特點喹諾酮類第三代對G桿菌具強大抗菌活性，對G球菌亦有良好作用培氟沙星半衰期較長，可透過血腦屏障

15、氧氟沙星口服吸收好，抗菌活性強環(huán)丙沙星抗菌活性強于氧氟沙星左氟沙星抗菌活性強于氧氟沙星司帕沙星對G球菌、衣原體、支原體及分枝桿菌的作用加強第四代對G球菌和厭氧菌的抗菌活性得到增強格帕沙星對耐青霉素肺炎鏈球菌的作用增強加替沙星對糞腸球菌、屎腸球菌的抗菌活性強于第三代藥物24常用品種名稱藥效學特點大環(huán)內酯類抗菌譜窄，與青霉素相似紅霉素治療軍團菌肺炎的首選藥物羅紅霉素抗菌活性與紅霉素相似，胃腸道反應少克拉霉素對金葡菌、鏈球菌的抗菌活性優(yōu)于紅霉

16、素地紅霉素抗菌活性與紅霉素相似，半衰期30h阿齊霉素抗菌譜較廣，組織中濃度高（肺、扁桃體、前列腺、中性粒細胞）泰利霉素消除了誘導耐藥性喹紅霉素抗PRP、金葡菌優(yōu)于紅霉素、阿齊霉素25常用品種名稱藥效學特點四環(huán)素類僅用于衣原體、立克次體、支原體等特殊感染氯霉素類用于細菌性腦膜炎、厭氧菌感染及眼科感染林可霉素類金葡菌所致急、慢性骨髓炎及抗厭氧菌感染糖肽類抗生素萬古霉素抗MRSA、MRSE及耐藥腸球菌首選藥物去甲萬古霉素壁霉素（teicopl

17、anin）抗菌活性強于萬古霉素磷霉素抗菌譜廣、安全性好硝基咪唑類甲硝唑、替硝唑抗結核藥衛(wèi)非寧(IR)、衛(wèi)非特（RIP）抗真菌藥二性霉素、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈263抗菌藥物的藥動學特點★吸收—口服、肌內注射★分布（1）骨組織：林可霉素類、氟喹諾酮類及磷霉素（2）前列腺：氟喹諾酮類、四環(huán)素類及SMZ（3）血腦屏障：氯青鏈兩性霉素★代謝—肝酶★排泄●大部分藥物經腎臟排泄：β內酰胺類大多數(shù)品種、氨基糖苷類和氟喹諾酮類在尿中達高濃

18、度●某些藥物經肝膽系統(tǒng)排泄：大環(huán)內酯類、林可霉素類、利福平、頭孢哌酮、頭孢曲松等在膽汁中達高濃度27抗菌藥物藥代藥效動力學的臨床意義Pharmacokiics(PK)：在一定的給藥條件下，反映抗菌藥物在體內吸收、分布和消除過程的參數(shù)，可表示為隨時間而變化的組織和體液中的藥物濃度。Pharmacodynamics(PD)：反映血藥濃度與藥理、毒理作用之間的關系，包括血藥濃度與抗菌作用的關系。PKPd的結合：可以反映隨時間而變化的抗菌藥物的

19、抗菌作用。28常用藥代藥效動力學參數(shù)及其單位參數(shù)中文名T＞MIC血藥濃度超過最低抑菌濃度的時間Cmax:MIC血藥濃度峰值與最低抑菌濃度之比AUC:MIC藥時曲線下面積與最低抑菌濃度之比（AUIC）29動物感染模型中與療效相一致的藥代藥效動力學參數(shù)參數(shù)藥物種類T＞MIC青霉素、頭孢菌素、碳青霉烯、氨曲南紅霉素、克拉霉素、萬古霉素Cmax:MIC氨基糖苷類、氟喹諾酮類AUIC氨基糖苷類、氟喹諾酮類、阿齊霉素、30抗生素后效應（postan

20、tibioticeffect，PAE）31對革蘭陽性細菌大多數(shù)b內酰胺類抗生素和許多其他抗生素均具有約1?2hr的PAE對革蘭陰性細菌大多數(shù)b內酰胺類抗生素的PAE可以忽略氨基糖苷類和氟喹諾酮類抗生素具有≥2hr的PAE324抗菌藥物的不良反應（1）毒性反應●神經精神系統(tǒng)1）腦病2）第八對腦神經損害3）周圍神經病變4）神經肌肉接頭阻滯5）精神癥狀●肝臟毒性四環(huán)素、酯化紅霉素、利福平、異煙肼、酮康唑●腎臟毒性氨基糖苷類、頭孢唑啉、兩性霉素

21、B、萬古霉素●血液毒性氯霉素、磺胺、氟喹諾酮類、頭孢孟多、頭孢哌酮33（2）過敏反應●皮疹幾乎所有抗菌藥物都能引起皮疹，但以青霉素、磺胺藥多見●藥物熱一般在用藥后7～12天，為弛張熱或稽留熱型，主要診斷依據(jù)為：1）應用抗菌藥物后感染得到控制，體溫下降后再上升；2）雖有發(fā)熱，但一般情況良好，不能以原有感染或繼發(fā)感染解釋；3）尚伴有皮疹或嗜酸性粒細胞增多等其他變態(tài)反應表現(xiàn)；4）停用抗菌藥物后，體溫在1～2天內迅速下降或消退34（3）二重感染

22、二重感染即菌群交替癥。是抗菌藥物應用過程中出現(xiàn)的新的病原菌感染，多為耐藥金葡菌、表葡菌，某些G桿菌（銅綠假單胞菌、產氣桿菌、變形桿菌等）、真菌和厭氧菌。（4）細菌耐藥性1）滅活或鈍化酶形成2）抗菌藥物的滲透障礙（膜通透性的改變）3）細菌的抗菌藥物靶位改變4）主動外排系統(tǒng)（effluxsystem）35二合理應用抗菌藥物的三個要素（一）對臨床微生物學的了解（二）對抗菌藥物的了解（三）對機體生理﹑病理﹑免疫狀態(tài)的了解361老年人的生理特點及

23、用藥注意點（1）老年人的生理特點：●脂肪增多﹑水份減少●血漿白蛋白水平降低●心輸出量減少、肝血流量減少●腎臟萎縮﹑腎功能減退（2）老年人應用抗菌藥物的注意點：●選用殺菌劑：β內酰胺類﹑磷霉素●劑量宜偏小：大劑量青霉素易致青霉素腦病●避免使用腎毒性藥物：氨基糖苷類、萬古霉素372妊娠期患者抗菌藥物的選用38妊娠期婦女抗菌藥物的用藥分類（FDA）A類：對人類的胚胎發(fā)育無危險性；B類：動物實驗對胚胎發(fā)育未增加危險，但尚無人類研究資料；或動物實

24、驗對胚胎發(fā)育有不良作用，但人類研究無危險性；C類：人類及動物均無足夠資料；或動物實驗對胚胎發(fā)育有不良作用，但人類研究無足夠資料；D類：已證實對人類胚胎發(fā)育的危險，但藥物的應用仍利大于弊；X類：對人類胚胎發(fā)育有害，且肯定弊大于利。39B類C類D類X類青霉素類克拉霉素鏈霉素（利巴韋林）頭孢菌素類復方新諾明妥布霉素大環(huán)內酯類氯霉素四環(huán)素類克林霉素氟喹諾酮類磷霉素萬古霉素甲硝唑異煙肼兩性霉素B利福平403哺乳期婦女抗菌藥物的應用通常母乳中抗菌藥

25、物不超過哺乳期患者每日用藥量的1％；氟喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內酯類、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧芐啶、甲硝唑等在乳汁中分泌量較高，青霉素類、頭孢菌素類等β內酰胺類和氨基糖苷類等在乳汁中含量低。無論乳汁中藥物濃度如何，均存在對乳兒潛在的影響，并可能出現(xiàn)不良反應。因此治療哺乳期患者時應避免選用氨基糖苷類、喹諾酮類、四環(huán)素類、氯霉素、磺胺藥等。哺乳期患者應用任何抗菌藥物時，均宜暫停哺乳。414新生兒的生理特點及用藥注意點（1）新生兒的生理特點：

26、●體內酶系統(tǒng)不足或缺乏●血漿蛋白與藥物的結合能力弱●細胞外液容積較大，藥物排泄相對較慢●腎功能發(fā)育不全（2）新生兒應用抗菌藥物的注意點：●首選β內酰胺類抗生素（注意劑量和間隔）●盡量避免使用氯霉素、磺胺藥、氨基糖苷類﹑萬古霉素﹑●禁用四環(huán)素、氟喹諾酮類●不宜肌注給藥42我國每年約3萬名兒童因不合理使用耳毒性藥物致聾，其中95％以上由于應用氨基糖苷類藥物！?。?3445肝功能減退時抗菌藥物的應用（1）肝功能減退時不需調整劑量的藥物氨基糖苷

27、類﹑青霉素﹑頭孢唑啉﹑頭孢他啶﹑磷霉素﹑萬古霉素（2）肝功能減退時需減量應用的藥物哌拉西林﹑頭孢哌酮﹑頭孢曲松﹑頭孢噻肟（3）肝功能減退時應避免使用的藥物氯霉素﹑利福平﹑紅霉素酯化物﹑異煙肼﹑兩性霉素B﹑酮康唑456腎功能減退時抗菌藥物的應用（1）腎功能減退時不需調整劑量的藥物大環(huán)內酯類（紅霉素等）﹑氯霉素﹑異煙肼﹑利福平﹑強力霉素（2）腎功能減退時應減少劑量或延長給藥間期的藥物兩性霉素B﹑甲硝唑﹑5氟胞嘧啶﹑乙胺丁醇﹑β內酰胺類﹑萬古

28、霉素﹑氨基糖苷類﹑林可霉素（3）腎功能減退時不宜使用：四環(huán)素﹑磺胺類﹑呋喃類﹑頭孢噻啶46人體抗菌藥物致病菌抗菌藥物、致病菌與機體的相互關系吸收分布代謝排泄不良反應耐藥抗菌作用吞噬免疫感染致病47三如何合理應用抗菌藥物《抗菌藥物臨床應用指導原則》(一)抗菌藥物臨床應用的基本原則(二)抗菌藥物臨床應用的管理(三)各類抗菌藥物的適應證和注意事項(四)各類細菌性感染的治療原則及病原治療48一、診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物二、盡早查

29、明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物三、按照藥物的抗菌作用特點及其體內過程特點選擇用藥四、抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂（一）品種選擇（二）給藥劑量（三）給藥途徑（四）給藥次數(shù)（五）療程（六）抗菌藥物的聯(lián)合應用要有明確指征抗菌藥物臨床應用的基本原則49原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。單一抗菌藥物不

30、能有效控制的感染性心內膜炎或敗血癥等重癥感染。需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染，如結核病、深部真菌病。聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合聯(lián)合用藥時應將毒性大的抗菌藥物劑量減少聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況，如結核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應將增多。聯(lián)合用藥指征及注意事項：501.EtiologicDiagnosis2.“BestGuess”3.Lab

31、atyControl4.ClinicalResponse5.DrugSusceptibilityTests6.PromptnessofResponse7.DurationofAntimicrobialTherapy8.AdverseReactionsToxicity9.RouteofAdministration10.CostofAntibiotics51Whenthereappeartobemarkeddiscrepanciesbetw

32、eensusceptibilitytestingclinicalresponsethefollowingpossibilitiesmustbeconsidered:(1)ionofaninappropriatedrugdrugdosagerouteofadministration.(2)Failuretodrainacollectionofpustemoveafeignbody.(3)Failureofapolydiffusingdru

33、gteachthesiteofinfection(egcentralnervoussystem)toreachintracellularphagocytosedbacteria.52(4)Superinfectioninthecourseofprolongedchemotherapy.(5)Emergenceofdrugresistantganisms.(6)Participationoftwomemicroganismsinthein

34、fectiousprocessofwhichonlyonewasiginallydetectedusedfdrugion.(7)Inadequatehostdefensesincludingimmunodeficienciesdiabetes.(8)Noninfectiouscausesincludingdrugfevermalignancyautoimmunedisease.53Strategiesstoppingtheincreas