中國(guó)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用指南

1、國(guó)家《指導(dǎo)原則》頒布意義,我國(guó)首次頒布的關(guān)于合理應(yīng)用抗菌藥物的指導(dǎo)性文件對(duì)指導(dǎo)我國(guó)臨床抗菌藥物的合理應(yīng)用將產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響：－規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥行為－提高抗菌藥物的治療效果 －降低不良反應(yīng)－減緩細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生－提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全,第一部分 ：抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則－抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則－抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則 －抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則 第二

2、部分：抗菌藥物臨床應(yīng)用中的管理第三部分：各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)第四部分：各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療,《指導(dǎo)原則》內(nèi)容,抗菌藥物使用現(xiàn)狀細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀常用抗菌藥物的抗菌譜及作用特點(diǎn)抗菌藥物的不良反應(yīng)抗菌藥物使用原則 經(jīng)驗(yàn)治療及目標(biāo)治療 抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用 特殊生理及病理狀態(tài)抗菌藥物應(yīng)用 抗菌藥物PK/PD運(yùn)用

3、 抗菌藥物使用方案,我國(guó)抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀,1. 抗菌藥物應(yīng)用指征太松2. 過(guò)度應(yīng)用為主要傾向 重復(fù)使用 過(guò)大劑量使用 過(guò)長(zhǎng)時(shí)間使用 過(guò)多聯(lián)合使用3．對(duì)抗菌藥物了解不足 抗菌活性 抗菌譜 藥代藥效特征 毒副反應(yīng)4. 利益驅(qū)使5. 抗生素自由購(gòu)買6. 人用抗生素的廣泛使用,住院患者的抗菌藥物使用率60%-90% 廣譜抗生素和聯(lián)合用藥＞58% 住院藥費(fèi)占總額比例＞50% 我國(guó)AD

4、R 死亡率20萬(wàn)人/年 其中40% ～抗菌藥物 我國(guó)3萬(wàn)兒童/年藥物性耳聾 其中＞95% ～氨基糖苷類,《指導(dǎo)原則》出臺(tái)前臨床抗菌藥物狀況調(diào)查,國(guó)內(nèi)臨床各類抗感染藥物應(yīng)用比例,抗菌藥物 比例(%)?-內(nèi)酰胺類 50.9 頭孢菌素類 31.9 青霉素類 19.0喹諾酮類 19.6氨基糖甙類

5、 8.4大環(huán)內(nèi)脂類 4.0其他 17.1,,,調(diào)查范圍 患者使用頻率 占藥品總經(jīng)費(fèi)比例 （%） （%） WHO 20 ~ 30 15 ~ 30 國(guó)內(nèi) 50 ~ 80 25 ~ 45,,,

6、,醫(yī)院內(nèi)抗感染藥物使用頻率及經(jīng)費(fèi)比,銷售額前10位藥物 WHO：降脂類等藥物。沒(méi)有抗感染藥物。 國(guó)內(nèi)：有4種抗生素（多為頭孢類）排名第1、2、4、5位,,醫(yī)生們獲得了抗菌藥物這個(gè)奇妙的禮物，但是由于他們不加節(jié)制地使用而導(dǎo)致這份禮物即將毀滅. Noman Simmos

7、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》 在抗菌藥物治愈并挽救了許多患者生命的同時(shí)，也出現(xiàn)了由于抗菌藥物不合理應(yīng)用導(dǎo)致的不良后果，如不良反應(yīng)的增多，細(xì)菌耐藥性的增長(zhǎng)，以及治療的失敗等，給患者健康乃至生命造成重大影響 !!,臨床常見(jiàn)耐藥菌變遷,近年來(lái)臨床上發(fā)現(xiàn)耐藥細(xì)菌變遷：A．耐甲氧西林金葡菌（MRSA）感染率增高； 凝固酶陰性葡萄球菌（MRSCN）引起感染增多；B．耐青霉素肺炎球菌（PRP）在世界范圍傳播

8、；C．耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）感染出現(xiàn)；D．超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）耐藥細(xì)菌顯著增多 肺炎克雷白菌和大腸埃希菌等E．頭孢菌素酶（AmpC酶）耐藥細(xì)菌感染出現(xiàn)。 陰溝、產(chǎn)氣腸桿菌和弗勞地枸椽酸桿菌等。F．MDR銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、不動(dòng)桿菌。,,耐藥機(jī)制 有關(guān)抗菌藥物 產(chǎn)生的主要細(xì)菌產(chǎn)生各種滅活酶 β-

9、內(nèi)酰胺酶 β-內(nèi)酰胺類 GNR、葡萄球菌、淋球菌氨基糖苷鈍化酶 氨基糖苷類 GNR、葡萄球菌、腸球菌氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶 氯霉素 GNR、葡萄球菌靶位改變PBPs改變 β-內(nèi)酰胺類 MRSA、PRSPDNA旋轉(zhuǎn)酶改變 喹諾酮類

10、GNRRNA多聚酶改變 利福平 GNR 、葡萄球菌、鏈球菌、 奈瑟菌 合成D丙氨酸 D-乳酸，阻結(jié)合 萬(wàn)古霉素 VRE泵出增多 β-內(nèi)酰胺類 GNR 、葡萄球菌、鏈球菌、

11、 喹諾酮類 支原體膜通透性減少 喹諾酮類 GNR 氨基糖苷類生物膜形成 多數(shù)抗菌藥 銅綠假單胞菌等,,,抗菌藥物與附加損害的相關(guān)性,MRSA,VRE,產(chǎn)ESBLs 菌株,MDR銅綠假單胞菌,MDR不

12、動(dòng)桿菌,難辨梭狀芽孢桿菌,,,,,,,四代頭孢菌素(頭孢吡肟),碳青霉烯類(亞胺培南/美羅培南),三代頭孢菌素,喹諾酮,常用抗菌藥物的特點(diǎn)及應(yīng)用,一、β-內(nèi)酰胺類抗生素（一）青霉素類 1. 青霉素G、普魯卡因青霉素、芐星青霉素、青霉素V 等。 多種G+菌感染，如溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、厭氧球菌、 白喉?xiàng)U菌、百日咳桿菌、梭狀芽胞桿菌、放線菌屬和螺旋體等感染， 腦膜炎奈瑟球菌、敏感淋

13、病奈瑟球菌等所致的感染。 支原體、衣原體、立克次體、分枝桿菌、奴卡菌和真菌等耐藥。 2. 耐青霉素酶青霉素類 甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林、氟氯西林。 對(duì)葡萄球菌(金葡和凝固酶陰性葡球)不產(chǎn)酶和產(chǎn)青霉素酶株有作用 限用于產(chǎn)青霉素酶 并對(duì)甲氧西林敏感的葡萄球菌感染。,,3. 廣譜青霉素類 氨芐西林、阿莫西林、匹氨西林、巴氨西林等。 對(duì)腸桿菌科細(xì)菌也有抗菌

14、作用。阿莫西林作用較強(qiáng)。 4. 抗銅綠假單胞菌廣譜青霉素類：1) 羧基青霉素如羧芐西林、替卡西林。2) 脲基青霉素如哌拉西林(piperacillin) 3) 苯咪唑類青霉素，如阿洛西林、美洛西林對(duì)腸桿菌科作用更廣更強(qiáng)，銅綠假單胞菌有良好作用。用于銅綠假單胞菌和多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌和厭氧菌混合感染。5. 主要作用于G-桿菌的青霉素類：美西林、匹美西林。 對(duì)腸桿菌科細(xì)菌有良好抗菌作用， 對(duì)G+

15、菌、銅綠假單胞菌和擬桿菌屬多無(wú)抗菌活性,(二)頭孢菌素類（Cephalosporins）,抗菌作用強(qiáng)、耐青霉素酶、過(guò)敏反應(yīng)較少等第1代頭孢菌素 頭孢氨芐、頭孢唑林、頭孢拉定。 對(duì)青霉素酶穩(wěn)定， G+球菌（包括產(chǎn)青霉素酶MSSA）和某些G-菌所致感染。 可被G-桿菌β內(nèi)酰胺酶所破壞，第2代頭孢菌素 頭孢呋辛（酯）、頭孢克洛、頭孢替安

16、、頭孢丙烯等 抗G-桿菌 對(duì)腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌等抗菌活性差。,,第3代頭孢菌素 對(duì)多種β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定,頭孢哌酮、頭孢他啶、頭孢地嗪、頭孢三嗪、頭孢唑肟、頭孢噻肟頭孢吡蘭、頭孢克肟、頭孢泊肟、頭孢布烯、頭孢米諾、頭孢唑蘭①G-桿菌、腸桿菌科細(xì)菌引起的嚴(yán)重全身感染，②病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染作為經(jīng)驗(yàn)用藥③頭孢哌酮、頭孢他啶治療銅綠假單胞菌感染⑤ 頭孢地嗪增強(qiáng)免疫力，頭孢米諾對(duì)厭氧菌作

17、用強(qiáng)， 頭孢三嗪、地嗪長(zhǎng)半衰期對(duì)球菌、對(duì)厭氧菌的作用仍不理想，難辨梭狀芽胞桿菌無(wú)效。,第4代頭孢菌素,頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢立定等抗菌譜和活性適應(yīng)證與第3代基本相似，對(duì)G+球菌作用增強(qiáng)，對(duì) MRSA 和厭氧菌作用仍不理想； 對(duì)β-內(nèi)酰胺酶比3代頭孢菌素更穩(wěn)定， 對(duì)TEM-4、SHV-2、SHV-3、SHV-4等 ESBLs 仍不穩(wěn)定腸桿菌屬等產(chǎn)生1型β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性好！AmpC基因(1型β內(nèi)酰胺酶

18、)：G-菌的編碼β-內(nèi)酰胺酶的結(jié)構(gòu)基因。腸桿菌屬、弗勞地枸櫞酸菌、沙雷菌、銅綠假單胞菌的AmpC基因表達(dá)可被β-內(nèi)酰胺酶類抗菌藥物誘導(dǎo)，引起酶水平千百倍升高，對(duì)多種β-內(nèi)酰胺酶類藥物（包括第3代頭孢菌素）的交叉耐藥。,頭孢菌素抗菌活性和酶穩(wěn)定性的比較,* 部分對(duì)銅綠假單胞菌有良好的抗菌活性,其他β–內(nèi)酰胺類頭霉素類（類二代） 頭孢西丁、頭孢美唑 抗厭氧菌，對(duì)脆弱類桿菌效差氧頭孢烯類（類三代） 拉氧頭孢

19、 抗厭氧菌，對(duì)脆弱類桿菌有效 不宜用于銅綠假單胞菌感染單環(huán)類 氨曲南（君刻單） 抗銅綠假單胞菌等G-桿菌，窄譜，耐酶碳青霉素烯類 亞胺培南/西司他丁 超廣譜 多重耐藥菌引起的嚴(yán)重感染 （泰能） 對(duì)酶穩(wěn)定 （但對(duì)MRSA、屎腸球菌、 美羅培南（美平） 洋蔥假單胞菌

20、及嗜麥芽 帕尼培南 (克倍寧) 窄食單胞菌效差） 厄他培南(怡萬(wàn)之) 比阿培南(安信),碳青霉烯類,亞胺培南 美羅培南 帕尼培南 泰能 美平

21、 克倍寧 Imipenem Meropenem Panipene G+菌 ++ +~++ ++~+++ 腸桿菌科 +++

22、 ++++ ++~++++ 綠膿桿菌 ++~+++ +++ ++ 厭氧菌 +++ +++ +++ 對(duì)去氫肽酶 不穩(wěn)

23、 穩(wěn)定 尚穩(wěn)定 穩(wěn)定性 中樞毒性 ++ + +,,,,β內(nèi)酰胺酶抑制劑和β內(nèi)酰胺類復(fù)方制劑,克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦對(duì)質(zhì)粒介導(dǎo)的β內(nèi)酰胺酶有強(qiáng)大抑制作用克拉維酸、舒巴坦對(duì)染色體介導(dǎo)的 I 型β內(nèi)酰胺酶的抑制作用甚差他唑巴坦對(duì)部分染色

24、體介導(dǎo)的β內(nèi)酰胺酶有抑制作用替卡西林/ 阿莫西林 / 氨芐西林 + 克拉維酸頭孢派酮 / 氨芐西林 / 替卡西林/ 阿莫西林 + 舒巴坦哌拉西林 + 他唑巴坦,二、氨基糖苷類臨床應(yīng)用鏈霉素、阿米卡星、奈替米星、新霉素、卡那霉素、巴龍霉素、慶大霉素、核糖霉素、小諾米星、妥布霉素、大觀霉素等。主要抗需氧和兼性厭氧的G-桿菌及葡萄球菌鏈霉素 結(jié)核、波浪熱及某些心內(nèi)膜炎慶大霉

25、素 G-桿菌感染妥布霉素 抗銅綠假單胞菌阿米卡星 對(duì)耐慶大、妥布霉素的細(xì)菌有效奈替米星 抗菌活性與慶大相似，抗銅綠假單胞菌略差，（立克菌新） 但耳、毒性較低阿貝卡星 對(duì)MRSA有較強(qiáng)抗菌作用（arbikacin） 需與其他藥聯(lián)合應(yīng)用； 細(xì)菌對(duì)不同品種之間有部分或完全性交叉耐藥,三、喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用1、第一代：萘啶酸等。其

26、抗菌譜窄、不良反應(yīng)多；2、第二代：砒哌酸等。對(duì)G-桿菌有效，腸道和泌尿道感染的治療；3、第三代：諾氟沙星（氟哌酸）、環(huán)丙沙星、依諾沙星、氟羅沙星、 氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、 培氟沙星、司帕沙星、妥舒沙星等；4、第四代：莫西沙星、加替沙星等 抗菌譜廣，對(duì)多數(shù)腸桿菌科具強(qiáng)大抗菌活性多數(shù)對(duì)球菌僅具中等活性；對(duì)厭氧

27、菌作用差。 “呼吸喹諾酮”——左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星 對(duì)G+球菌、厭氧菌以及衣原體、支原體、軍團(tuán)菌抗菌作用顯著增強(qiáng)。 對(duì)一部分ß-內(nèi)酰胺類耐藥的細(xì)菌也有效。,（1）明確應(yīng)用指征，輕微感染者和無(wú)望獲得治療效果者不用（2）分離病原菌并作藥敏試驗(yàn)，減少無(wú)根據(jù)預(yù)防用藥（3）正規(guī)治療72h后，無(wú)好轉(zhuǎn)或者有加重者，換藥；（4）不將本類藥物作為局部外用藥；（5）掌握合適的劑量與療程，防止誘發(fā)耐藥性；（6）限制本類藥

28、物在農(nóng)業(yè)、畜牧、養(yǎng)殖業(yè)等方面的應(yīng)用；目前不少醫(yī)院把氧氟沙星作為抗結(jié)核一線藥物常規(guī)應(yīng)用并非確當(dāng)。 對(duì)結(jié)核分支桿菌的抗菌活性并不比經(jīng)典抗結(jié)核藥物強(qiáng)， 且利福平可以部分抵消氧氟沙星在結(jié)核患者中廣泛應(yīng)用， 不僅療效不盡如人意，且易誘發(fā)其它細(xì)菌耐藥。 不宜作為治療結(jié)核病的一線用藥！,四、大環(huán)內(nèi)酯類臨床應(yīng)用紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素；麥迪霉素、交沙霉素、地紅霉素乙酰螺旋霉素、柱晶白霉素、羅他

29、霉素、乙酰麥迪霉素等。 紅霉素 抗菌譜窄（G+、厭氧菌）等與青霉素相似 非典型致病菌！ 羅紅霉素 抗菌活性強(qiáng)，（為紅霉素的4-6倍） 組織分布廣泛，胃腸道反應(yīng)少 克拉霉素 抗菌活性優(yōu)于紅霉素 地紅霉素 抗菌活性與紅霉素相似，半衰期>30h 阿

30、齊霉素 抗菌譜較廣，組織中濃度高，半衰期>41h （肺、扁桃體、前列腺、中性粒細(xì)胞）,五、林可霉素與克林霉素臨床應(yīng)用,克林霉素的體外抗菌活性比林可霉素強(qiáng) 4～8倍用于葡萄球菌等G+球菌感染和厭氧菌感染。在骨組織中濃度較高，用于金葡菌引起的骨髓炎、化膿性關(guān)節(jié)炎。適用于對(duì)青霉素類和頭孢菌素類過(guò)敏者的 各組鏈球菌所致的咽峽炎、中耳炎、肺炎等感染。細(xì)菌對(duì)林可

31、霉素與克林霉素呈完全性交叉耐藥，林可霉素類不宜與大環(huán)內(nèi)酯類合用。,六、肽類臨床應(yīng)用,萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素：對(duì)各種G+球菌及桿菌強(qiáng)大抗菌作用， MRSA、MRSE及腸球菌、艱難梭菌亦有良好作用。治療嚴(yán)重G+球菌感染，敗血癥、心內(nèi)膜炎、腦膜炎、肺炎等， 艱難梭菌引起的假膜性腸炎耳毒性，腎毒性、紅人綜合征、血栓性靜脈炎腎功能不全者、老年人應(yīng)慎用，新生兒與早產(chǎn)兒不宜選用。

32、替考拉寧(壁霉素) （teicoplanin） 對(duì)大多數(shù)金葡菌(包括MRSA)、腸球菌及艱難梭菌作用優(yōu)于萬(wàn)古霉素，對(duì)表皮葡萄球菌的作用與萬(wàn)古霉素相似。1次/日，耳、腎毒性少見(jiàn)。斯沃 (利奈唑胺) 600mg靜脈滴注,g12h X10-14d,,七、磺胺類及甲氧芐啶(TMP)抗菌譜廣，對(duì)G+球菌和腸桿菌科細(xì)菌作用好。MRSA、嗜麥芽窄食單胞菌和肺孢子菌感染。,抗菌藥物的不良反應(yīng),1．毒性反應(yīng)：（1） 神經(jīng)系統(tǒng)：

33、 ①腦病： 青G、氨基糖苷類、INH、甲硝唑、氯霉素等； ②聽(tīng)神經(jīng)損害： 氨基糖苷類； ③周圍神經(jīng)病變：INH、EMB、氨基糖苷、氯霉素、青、磺胺類； ④N-M接頭阻滯：氨基糖苷、多黏菌素類； ⑤精神癥狀： 喹諾酮、 INH、普卡青霉素、氯霉素。（2）肝臟 紅霉素類、 INH、RFP、兩性霉素B、四環(huán)素類等（3）腎臟 氨基糖苷類、1代頭

34、孢、萬(wàn)古霉素、二性霉素B、多黏菌素（4）胃腸道,(5) 血液系統(tǒng)毒性反應(yīng) 溶血性貧血或粒細(xì)胞缺乏：氯霉素、青霉素類、 兩性霉素B、喹諾酮類及磺胺藥。 凝血功能障礙：頭孢菌素/頭孢孟多、頭孢哌酮 抑制腸道細(xì)菌產(chǎn)生VitK的作用而影響凝血功能， 具有甲基四氮唑側(cè)鏈的頭孢菌素還可干擾VitK在體內(nèi)循環(huán)， 在7位碳原子上有CO

35、OH基團(tuán)的頭孢菌素可阻抑血小板的凝聚。 頭孢孟多、頭孢哌酮等(6) “醉酒樣”反應(yīng)：含有甲基四氮唑基團(tuán)的頭孢菌素有抑制乙醇脫氫酶的功能。飲用或使用含有乙醇的食（藥）物時(shí)，乙醇在體內(nèi)積聚，出現(xiàn)“醉酒樣”反應(yīng)。(7) 其他：血栓性靜脈炎、灰嬰綜合征等,2.過(guò)敏反應(yīng)(1)過(guò)敏性休克：青霉素最易發(fā)生， 氨基糖苷類、大

36、環(huán)內(nèi)酯類、磺胺類、四環(huán)素類、 氯霉素、林可霉素、利福平等也可能發(fā)生。 (2)皮疹： 均可能發(fā)生， 青霉素類、磺胺類和氯霉素較為多見(jiàn)。(3)藥物熱： 用藥后7～12天，弛張熱或稽留熱。 β內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類較易發(fā)生。 ①應(yīng)用抗生素后感染控制、體溫下降后又升高； ②雖有發(fā)熱，但一般情況好，難以用感染來(lái)解釋； ③伴

37、有皮疹或嗜酸性粒細(xì)胞增多等變態(tài)反應(yīng)； ④停用抗生素后1～2天內(nèi)體溫迅速恢復(fù)正常。,,(4)光敏反應(yīng) 由于所有喹諾酮類藥物的光過(guò)敏產(chǎn)物的細(xì)胞毒性 比原藥增高10倍以上，因此用藥后應(yīng)避免陽(yáng)光直接照射。（5）血清病樣反應(yīng)及血管神經(jīng)性水腫， 多見(jiàn)于應(yīng)用長(zhǎng)效青霉素后，可表現(xiàn)為發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、蕁麻疹、 淋巴結(jié)腫大及嗜酸粒細(xì)胞增多等，一般并不嚴(yán)重，

38、 但如發(fā)生在腦部或呼吸道則可危及生命。3、腸道菌群失調(diào)：　　 二重感染 抗菌藥物應(yīng)用過(guò)程中出現(xiàn)的新的病原菌感染， 多為耐藥金葡菌、表葡菌，某些G-桿菌（銅綠假單胞菌、產(chǎn)氣桿菌、變形桿菌等）、真菌和厭氧菌。嚴(yán)重時(shí)可引起偽膜性腸炎,抗菌藥物的合理應(yīng)用,一、抗菌藥物應(yīng)用的指征及科學(xué)選用二、盡早查明感染病原，針對(duì)性用藥三、制定合理、科學(xué)的給藥方案四、抗菌藥物的個(gè)性化給藥原則五、醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理,一、

39、抗菌藥物應(yīng)用的指征及科學(xué)選用,1 治療性用藥指征 (1) 根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果初步診斷為細(xì)菌性感染者(2) 經(jīng)病原檢查確診為細(xì)菌性感染者(3) 由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等其它病原微生物所致的感染,2 預(yù)防性用藥指征-1,內(nèi)科、兒科領(lǐng)域：1 預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染* 預(yù)防新生兒眼炎, 1%AgNO

40、3滴眼液* 進(jìn)入非洲疫區(qū), 注射防瘧疫苗2 預(yù)防在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染* 預(yù)防腦膜炎球菌所致的流腦 ,SD,RFP* 防止A組溶血性鏈球菌感染所致的風(fēng)濕熱復(fù)發(fā) ,PG,不宜常規(guī)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的情況，包括普通感冒等病毒性感染、昏迷、休克、穿刺等,預(yù)防性用藥指征-2,外科領(lǐng)域： 手術(shù)類型～抗菌藥物是否使用 抗菌藥物的選擇 給藥方法,手術(shù)類型與抗菌藥物是否使用,抗菌藥物的選擇： 依預(yù)防目的而定 1 預(yù)防術(shù)后切

41、口感染頭、頸、四肢手術(shù)，金黃色葡萄球菌 “頭孢唑啉或頭孢拉啶等一代頭孢” “苯唑西林”等廣譜青霉素腸、腹、盆腔手術(shù)，腸道桿菌、厭氧類桿菌 “頭孢呋辛或頭孢曲松等二、三代頭孢”,2 預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染,依據(jù)手術(shù)野可能污染的菌種： 結(jié)腸或直腸手術(shù)，大腸埃希菌和脆弱擬桿菌 “二代三代頭孢 + 甲硝唑” “哌拉西林” ▲ “新霉素+紅霉素（甲

42、硝唑）”腸道準(zhǔn)備 肝、膽手術(shù) “頭孢哌酮或頭孢曲松” （對(duì)β-內(nèi)酰胺類過(guò)敏病人用“克林霉素”）,用藥要求：,1 廣譜有效 （殺菌-非抑菌）2 安全 （氨基糖苷類、超廣譜類慎用）3 價(jià)格相對(duì)較低 （萬(wàn)古霉素-MRSA）,給藥方法： 1 起始：術(shù)前0.5～2小時(shí)內(nèi)或麻醉開(kāi)始時(shí)（下消化道手術(shù)特例）2 劑量：手術(shù)時(shí)間較短(1500 ml，術(shù)中給予第2劑（t1/2短）。宜選

43、擇長(zhǎng)t1/2藥品。 3 途徑：ivd，20-30min，起效-開(kāi)始手術(shù),4 有效覆蓋時(shí)間：至手術(shù)結(jié)束后 4hr總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò) 24hr，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至 48hr以上：心胸外科 72hr – ASHP污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng)5 轉(zhuǎn)換：手術(shù)前已形成感染者-治療性應(yīng)用,,,感染發(fā)生率,感染發(fā)生時(shí)間,,未用抗生素,,抗生素預(yù)防,圖 抗生素預(yù)防感染發(fā)生率和感染時(shí)間的影響,一種抗生素預(yù)防策

44、略應(yīng)該能降低感染的發(fā)生率,推遲感染并發(fā)癥的出現(xiàn),但很少能完全防止感染的發(fā)生Lindsey R.Baden, M.D N Engl J Med 2005,353:1052-1054,二、盡早查明感染病原，針對(duì)性用藥,合理用藥關(guān)鍵所在： “盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物” 要求“有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，住院病人必須在開(kāi)始抗菌治療前，先留取相應(yīng)標(biāo)本，立即送細(xì)菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果

45、；門診病人可根據(jù)病情需要開(kāi)展藥敏工作”。,經(jīng)驗(yàn)用藥問(wèn)題： “可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場(chǎng)所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等來(lái)推斷最可能的病原菌，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后對(duì)療效不佳的患者調(diào)整給藥方案”。 實(shí)際情況：目前醫(yī)療實(shí)踐中80%以上，依靠經(jīng)驗(yàn)用藥。,支氣管擴(kuò)張合并感染【治療原則】支氣管擴(kuò)張癥患者合并急性細(xì)菌感染時(shí)可予抗菌治療，并 保持呼吸道引流通暢

46、?！静≡委煛?社區(qū)獲得性肺炎【治療原則】 盡早開(kāi)始抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療。 住院治療患者入院后應(yīng)立即采取痰標(biāo)本，做涂片革蘭染色檢查及培養(yǎng)；體溫高、全身癥狀嚴(yán)重者應(yīng)同時(shí)送血培養(yǎng)。 輕癥患者可口服用藥；重癥患者選用靜脈給藥，待臨床表現(xiàn)顯著改善并能口服時(shí)改用口服藥。 【病原治療】 1 經(jīng)驗(yàn)治療。2 明確病原體后，對(duì)經(jīng)驗(yàn)治療效果不滿意者，可按藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。,,,,,,,,,,,流感嗜血桿菌 11%,卡他莫拉氏菌3

47、%,肺炎鏈球菌40%,其他15%,病毒,支原體18%,社區(qū)獲得性肺炎病原菌,流感嗜血桿菌卡他莫拉氏菌 肺炎鏈球菌支原體病毒衣原體金葡腸道菌假單胞菌其他,社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗(yàn)治療,,社區(qū)獲得性肺炎的病原治療,,根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括：抗菌藥物的選用品種給藥劑量給藥次數(shù)給藥途徑用藥療程聯(lián)合用藥,三、制定合理、科學(xué)的給藥方案,抗菌藥物的選用品種

48、根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物 要求在感染部位達(dá)到有效的抗菌濃度：前列腺炎：氟喹諾酮類、大環(huán)類酯類、SMZ/TMP等骨髓炎：林霉素類、氟喹諾酮類、磷霉素等；腦膜炎：SD、青霉素、氯霉素、氟喹諾酮類、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢呋辛、異煙肼和利福平等；肝膽道感染：頭孢哌酮和頭孢曲松、氟喹諾酮類、利福平、大環(huán)類酯類、林霉素類等；泌尿系統(tǒng)感染：SMZ/TMP、頭孢菌素類、青霉素類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類等。,給藥劑量1

49、 治療重癥感染～劑量宜較大(劑量高限) 如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等和抗菌藥物不易達(dá)到的部位感染（如CNS）2 治療單純性下尿路感染～較小劑量(劑量低限) 由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度,給藥次數(shù) 根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。 青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥。

50、 氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次(重癥感染者例外)。,,,,《臨床藥理學(xué)》PK/PD理論,抗菌藥物的P K/P D分類,,給藥途徑1 輕癥感染～po2 重癥感染、全身性感染～iv+po(序貫療法)3 避免局部應(yīng)用抗菌藥物 易引起過(guò)敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生。,用藥療程1 一般用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時(shí)2 嚴(yán)重感染：敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨

51、髓炎、深部真菌病、結(jié)核病等 需較長(zhǎng)的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。,聯(lián)合用藥僅在下列情況：1. 原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。2. 單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。3. 單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。4. 需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。聯(lián)合用藥通常采用2

52、種藥物聯(lián)合,特殊生理狀況：老年人新生兒、兒童孕婦和授乳婦特殊病理狀況：肝功能減退腎功能減退,四、抗菌藥物的個(gè)性化給藥原則,,,,,,老年人抗菌藥物使用,1. 老年人腎功能呈生理性減退，易體內(nèi)積蓄 可用正常治療量的2/3～1/2。2. 宜用毒性低、具殺菌作用的抗菌藥物常用：β內(nèi)酰胺類避免：氨基糖苷類糖肽類,新生兒抗菌藥物用后可能的不良反應(yīng),,抗微生物藥在妊娠期應(yīng)用

53、時(shí)的危險(xiǎn)性分類(♀),,,肝功能減退感染患者抗菌藥物的應(yīng)用,,,腎功能減退感染患者抗菌藥物的應(yīng)用,,五、醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理,國(guó)家《指導(dǎo)原則》要求：各醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定《抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則》建立健全本機(jī)構(gòu)促進(jìn)、指導(dǎo)、監(jiān)督抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的管理制度，并將抗菌藥物合理使用納入醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標(biāo)管理考核體系我省《管理規(guī)范》進(jìn)一步明確：組織設(shè)置職責(zé)與任務(wù)管理辦法管理要求,非限制使用：經(jīng)臨床長(zhǎng)

54、期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低～輕度與局部感染 限制使用：這類藥物在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性～嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染。特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價(jià)格昂貴。,分級(jí)管理原則,,抗感染療程？

55、 感染的病原體、嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)疾病及臨床治療反應(yīng)等。 流感嗜血桿菌 10～14天， 腸桿菌屬、不動(dòng)桿菌 14～21天， 肺孢子菌 14～21天， 軍團(tuán)菌、支原體及衣原體 14～21天 銅綠假單胞菌 21～28天， 金葡菌

56、 21～28天， 其中MRSA可適當(dāng)延長(zhǎng)療程。 療程根據(jù)不同病原菌、病情嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)疾病等因素而定。 ATS：初始經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)努力將療程從傳統(tǒng)的14-21d縮短至7d ？,,治療新方法1、序貫療法：β內(nèi)酰胺類、氟喹諾酮類2、單次給藥：新氟喹諾酮類、氨基糖苷類、阿奇霉素3、替代療法：（馬斯平、特治星）

57、 ATS：限制政策可以減少特殊耐藥菌的流行。 處方的多樣化（包括循環(huán)用藥）可以減少整體耐藥率4、降階梯法：碳青霉烯類,降 階 梯 治 療 （De-Escalation Therapy）對(duì)危重病人， 產(chǎn)ESBLs菌感染，應(yīng)當(dāng)及時(shí)用廣譜抗生素，劑量要足。 即“重錘猛擊”。以挽救病人的生命 開(kāi)始使用廣譜抗生素以覆蓋大多數(shù)可能致病菌；如碳青

58、霉烯類作首選藥 隨后 針對(duì)性微生物學(xué)檢查結(jié)果 根據(jù)臨床治療效果 調(diào)整抗生素。 危及生命的重癥感染； 有ESBL感染； 免疫功能不足者； 已用過(guò)多種抗生素?zé)o效時(shí)。,降階

59、梯治療 (De-escalation Therapy),,應(yīng)用最廣譜抗生素改善預(yù)后 (降低死亡率，預(yù)防器官功能障礙， 縮短住院時(shí)間),隨后(48~72小時(shí))根據(jù)微生物學(xué)檢查注重降級(jí)治療，減少耐藥發(fā)生、提高成本效益比,2. Rello J, Paiva JA, Baraibar J, et al. International conference for the development

60、of consensus on the diagnosis and treatment of ventilator- associated pneumonia[J]. Chest, 2001,120:955.,起始充分治療 (Initial Adequate Therapy),目標(biāo)：提高患者的生存率， 降低細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性,3.American Thoracic Society Infectious Disease S

61、ociety of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005; 171(1):388-416.,恰當(dāng)治療(Appropriate),,起始充分治療(In

62、itial Adequate Therapy),起始恰當(dāng)治療延誤(DIAT)≠充分治療 (AT),不充分治療(Inadequate therapy)不僅包括不恰當(dāng)治療（Inappropriate therapy， IT，定義為不能覆蓋所有分離病原菌），還包括起始恰當(dāng)治療延誤（DIAT）。,6. C.M. Luna, P. Aruj, et al. Eur Respir J 2006; 27: 158–164,DIAT: Delayed

63、Initiation of Appropriate Therapy,粗死亡率,歸因死亡率,4.Nieves Sopena, Miquel Sabria`, and the Neunos 2000 Study Group. CHEST 2005; 127: 213-219.,,,,P = 0.003,P = 0.02,起始充分治療能夠明顯降低死亡率,一項(xiàng)在12所西班牙醫(yī)院進(jìn)行的關(guān)于院內(nèi)獲得性肺炎的前瞻性研究顯示,注：歸因死亡定義為院內(nèi)獲

64、得性肺炎為死亡的首要原因或原因之一。,起始充分治療有效清除病原菌并降低死亡率,5.Luna CM, Vujacich P, et al. Chest 1997; 111(3): 676–685.,死亡率,一項(xiàng)在阿根廷醫(yī)院65例VAP患者中進(jìn)行的前瞻性、觀察性隊(duì)列研究顯示,7.Marin H. Kollef, et al. Chest 2006; 129:1210–1218,死亡率,ureidopenicillin/monobactam,

65、藥物使用率（%）,喹諾酮,頭孢吡肟,碳青霉烯,,,一項(xiàng)在美國(guó)20所ICU 病房398例VAP患者中進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性、觀察性、隊(duì)列研究顯示,對(duì)于接受起始治療的患者，降階梯治療組死亡率明顯降低；進(jìn)一步分析不同抗菌藥物的應(yīng)用情況，發(fā)現(xiàn)碳青霉烯類藥物在降階梯治療中的使用率最高,起始降階梯治療明顯降低死亡率；碳青霉烯類藥物在降階梯治療中的使用率最高,8.Guy W. Soo Hoo, Y. Eugenia Wen, et al. Chest

66、2005; 128:2778–2787,以亞胺培南為基礎(chǔ)用藥的臨床指南治療方案達(dá)成起始充分治療的比例高,,8.Guy W. Soo Hoo, Y. Eugenia Wen, et al. Chest 2005; 128:2778–2787,一項(xiàng)針對(duì)美國(guó)106例HAP/VAP患者的觀察性隊(duì)列研究顯示遵循指南（以亞胺培南為基礎(chǔ)）的起始充分治療可顯著提高HAP/VAP生存率,,,P＜0.005,,P＜0.005,遵循指南（以亞胺培南為基

67、礎(chǔ)）的起始充分治療可顯著縮短中重度感染患者ICU住院時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間,一項(xiàng)對(duì)美國(guó)106例HAP/VAP患者的觀察性隊(duì)列研究顯示，,8.Guy W. Soo Hoo, Y. Eugenia Wen, et al. Chest 2005; 128:2778–2787,抗菌治療失敗原因1.診斷不可靠：非感染性原因、病原學(xué)診斷不明或評(píng)估錯(cuò)誤。2.病原體清除困難：抗菌譜未有效覆蓋耐藥 組織濃度不足

68、(藥物或解剖因素) 器械污染源持續(xù)存在 宿主免疫防御機(jī)制損害3.二重感染或感染他處擴(kuò)散4.因藥物不良反應(yīng)，用藥受限5.系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)被激發(fā)，器官功能障礙或衰竭,給藥方案 合 理 基本合理不合理適 應(yīng) 證 絕對(duì)適應(yīng)證 相對(duì)適應(yīng)證無(wú)適應(yīng)證 藥物對(duì)細(xì)菌敏感 中介度敏感耐藥預(yù)防用藥 術(shù)前﹤2h

69、 手術(shù)當(dāng)天術(shù)前﹥1d 術(shù)后﹤3d 術(shù)后﹤7d術(shù)后﹥8d應(yīng)用療程 ﹥3d,﹤7d ﹥2d,﹤10d﹤1d, ﹥10d配 伍 兩種以內(nèi) 三種 三種以上 有協(xié)同作用 無(wú)禁忌 有禁忌劑 量 合適 較合適過(guò)高或過(guò)低給藥途徑 正確 相對(duì)合理不正