印發(fā)《東莞市社會保險藥品目錄、診療項目及醫(yī)療服務設施_第1頁
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文檔簡介

1、<p><b>  附件二:</b></p><p>  東莞市社會保險診療項目范圍</p><p><b> ?。?011年版)</b></p><p>  一、《東莞市社會保險診療項目范圍(2011年版)》(以下簡稱《診療目錄》)中“診療項目范圍”是指符合以下條件的各種醫(yī)療技術(shù)勞務項目和采用醫(yī)療儀器、設備及醫(yī)

2、用材料進行診斷、治療的項目:</p><p>  (一)臨床必需、安全有效、費用適宜的診療項目;</p><p>  (二)由物價部門制定了收費標準的診療項目;</p><p> ?。ㄈ┯啥c醫(yī)療機構(gòu)為參保人提供的定點醫(yī)療服務范圍內(nèi)的診療項目。</p><p>  二、《診療目錄》的劃分規(guī)定</p><p>  《診

3、療目錄》分為“社會保險基金不予支付費用的診療項目”、“社會保險基金支付部分費用的診療項目”和“工傷保險專門規(guī)定項目”。其中,“社會保險基金不予支付費用的診療項目”采用排除法確定,“社會保險基金支付部分費用的診療項目”采用準入法確定。</p><p>  《東莞市非營利性醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務價格》中未收錄及物價部門未定價的項目,社會保險基金不予支付。</p><p>  “社會保險基金不予支付費

4、用的診療項目”主要包括非基本醫(yī)療范圍、非臨床診療必需、效果不確定的診療項目以及屬于特需醫(yī)療服務的診療項目;未納入?yún)^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、未經(jīng)市衛(wèi)生行政部門批準許可的大型醫(yī)療設備診療項目;按國家及本市有關質(zhì)量管理規(guī)定檢測不合格的大型醫(yī)療設備診療項目;超出國家、省和市醫(yī)療保險政策支付范圍的項目。此類診療項目的費用,社會保險基金不予支付。</p><p>  “社會保險基金支付部分費用的診療項目”主要是一些臨床診療必需、效果確定

5、但容易濫用或費用昂貴的診療項目,非工傷的參保人發(fā)生此診療項目的費用,先由參保人按規(guī)定比例自付后,再按醫(yī)療保險的有關規(guī)定支付。</p><p>  “工傷保險專門規(guī)定項目”是指工傷保險有專門規(guī)定的項目。</p><p>  三、社會保險定點醫(yī)療機構(gòu)應加強管理,遵循堅持基本醫(yī)療原則,優(yōu)先使用國產(chǎn)普及型材料,優(yōu)先使用常規(guī)的、經(jīng)濟有效的項目,以病情為依據(jù)有針對性地使用,避免將特殊項目常規(guī)化、套餐化

6、,確因病情需要使用特殊檢查項目的必須提供充分的依據(jù),保證特殊檢查結(jié)果達到國家衛(wèi)生部門規(guī)定的陽性率標準。</p><p>  對定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的不合理診療、重復診療和過度診療等情況,按規(guī)定視情節(jié)輕重進行處理。</p><p>  四、社會保險定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴格執(zhí)行《東莞市非營利性醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務價格》有關規(guī)定,對于超標準及違規(guī)收費部分,社會保險基金不予支付。</p><

7、p>  五、社會保險定點醫(yī)療機構(gòu)新增的診療項目及設備,經(jīng)衛(wèi)生部門批準后,須按規(guī)定向我市社保部門申報,經(jīng)審核同意后方可納入社會保險基金支付范圍。</p><p>  六、社會保險定點社區(qū)衛(wèi)生服務診療項目范圍按原規(guī)定執(zhí)行。</p><p>  東莞市社會保險診療項目范圍</p><p>  一、社會保險基金不予支付費用的診療項目</p><p&

8、gt; ?。ㄒ唬┽t(yī)療服務項目類</p><p>  1.掛號費●、各種特診費、院內(nèi)外會診費、病歷工本費、各項資料費及資料復制費。</p><p>  2.出診費、巡診費、各項檢查治療加急費、各種醫(yī)療風險保險費、滯納金費、門診煎藥費。</p><p>  3.各種特需醫(yī)療服務項目:如點名手術(shù)、點名會診費、自請?zhí)貏e護士、家庭醫(yī)療保健服務等。</p><

9、;p> ?。ǘ┓羌膊≈委燀椖款?lt;/p><p>  1.各種美容、整形項目:如雀斑、皮膚色素沉著、老年斑、咖啡斑、疤痕美容、激光美容、脫痣、激光平疣、除紋身、除皺、除眼袋、開雙眼皮、潔牙、色斑牙、牙列不整、白發(fā)、禿發(fā)、脫發(fā)、植毛、脫毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞等診療費用,以及變性手術(shù)等費用。</p><p>  2.各種矯形及生理缺陷的手術(shù)、檢查治療項目:如腋臭、口吃、義齒修復●、種植牙

10、●、屈光不正及各種非功能性整容、矯形整形手術(shù)等費用。</p><p>  3.各種健美治療項目:如減肥、增胖、增高等項目費用。</p><p>  4.各種體檢項目費用。</p><p>  5.各種預防保健性的診療項目:如保健按摩、藥浴、體療健身、各種疫苗(狂犬疫苗除外)、預防接種、預防服藥、疾病的普查普治和預測、社會調(diào)查、跟蹤隨訪等。</p>&l

11、t;p>  6.各種醫(yī)療咨詢、健康預測:如心理咨詢、健康咨詢、性咨詢、婚育咨詢等費用。</p><p>  7.各種教學性、科研性和臨床驗證、各種人體非生理信息診斷儀所發(fā)生的費用。</p><p>  8. 各類事故鑒定費用。</p><p>  (三)醫(yī)技診療及醫(yī)用材料類</p><p>  1.應用正電子發(fā)射斷層掃描裝置(PET)、

12、電子束CT、眼科準分子激光治療儀、微電極導向立體定向治療術(shù)、人體生命信息診斷儀、氦氖激光血管內(nèi)照射治療、血液光量子療法、升白細胞治療儀等大型醫(yī)療設備進行的檢查、治療項目。</p><p>  2.醫(yī)療機構(gòu)免責性檢查化驗項目。</p><p>  3.應用脈管治療儀、周林頻普儀、經(jīng)絡診斷儀、電腦診斷儀、微循環(huán)檢查儀、多功能鍛煉儀等儀器的各種物理治療與康復項目費用。</p>&l

13、t;p>  4.各種康復、治療器械●,如:矯形鞋、助力器、助聽器、健腦器、電話傳輸心電圖監(jiān)護系統(tǒng)(心臟BP機)、眼鏡、義齒●、義眼●、義肢●等。</p><p>  5.各種保健、按摩、檢查的器械,如:按摩器、輪椅●、家用檢測器(儀)、家用治療器(儀)、磁療用品、牽引帶、拐杖●、皮鋼背甲、腰圍●、鋼頭頸、頸托、胃托、腎托、陰囊托、子宮托、平足托、疝氣帶、護膝帶、神功元氣袋、藥枕、藥墊等。</p>

14、<p>  6.物價部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料、非一次性使用的材料和使用醫(yī)療儀器的費用。</p><p> ?。ㄋ模┘膊≈委燀椖款?lt;/p><p>  1.各類器官或組織移植的器官源、組織源(燒傷病人皮膚移植除外)●。</p><p>  2.除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓、神經(jīng)、肌腱移植外的其他器官或組織移植;</p&g

15、t;<p>  3.氣功療法、音樂療法、體療、手法推拿按摩治療、平衡醫(yī)學療法、保健性的營養(yǎng)療法、心理治療等輔助性治療項目費用。</p><p><b>  (五)其他</b></p><p>  1.各種不育(孕)癥、性功能障礙的診療項目費用。</p><p>  2.違法犯罪或因個人過錯所承擔責任的醫(yī)療項目費用,如斗毆、酗酒、自

16、殺、故意自傷、自殘、戒毒、戒煙等。</p><p>  3.由于交通事故、醫(yī)療事故以及其他責任事故引發(fā)的診療項目費用?!?lt;/p><p>  4.國家、省、市有關部門規(guī)定的不列入社會保險基金支付范圍的其他診療項目。</p><p>  二、社會保險基金支付部分費用的診療項目</p><p><b> ?。ㄒ唬┽t(yī)技診療類</b&

17、gt;</p><p>  1.檢查類項目實行價格管理,按項目實際價格計算:單價300元以下(含300元)的,個人自付比例為0;單價300元-1000元(含1000元)的,個人自付20%,單價在1000元-5000元(含5000元)的,僅對補充醫(yī)療保險參保人給予補償,個人自付30%;5000元以上的項目社會保險基金不予支付。</p><p>  2. 化驗類項目實行價格管理,按項目實際價格

18、計算:單價100元以下(含100元)的,個人自付比例為0;單價100元-300元(含300元)的,個人自付20%,單價300元-1000元(含1000元)的,僅對補充醫(yī)療保險參保人給予補償,個人自付30%;1000元以上的項目社會保險基金不予支付。</p><p>  3.診金或診察費住院每天限額為3元,門診每次限額為3元,限額以內(nèi)的部分按社會保險基金有關規(guī)定支付。</p><p>  4

19、. 檢查化驗過程中的各類加收費用,個人自付 30% (補充醫(yī)療保險參保人自付 10% )。</p><p><b>  (二)治療項目類</b></p><p>  1.使用立體定向放射裝置(γ-刀、x-刀)、光子刀、心臟激光打孔、醫(yī)療直線加速器等大型醫(yī)療設備的治療,以及進行抗腫瘤細胞免疫療法和快中子治療等發(fā)生的費用,個人自付30%(補充醫(yī)療保險參保人個人自付10%)

20、。</p><p>  2.住院進行高壓氧治療的基本醫(yī)療費用,個人自付30%(補充醫(yī)療保險參保人個人自付10%)。</p><p>  特定門診高壓氧治療,不納入社會保險基金支付范圍。</p><p>  3.進行腎臟、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓、神經(jīng)、肌腱等移植,心臟搭橋術(shù)、心導管球囊擴張術(shù)、心支架成形術(shù)、冠脈造影、各種介入手術(shù)和射頻治療等發(fā)生的基本醫(yī)療費用,個人

21、自付30%(補充醫(yī)療保險參保人個人自付10%)。</p><p>  4.使用血液及成份血(除血液制品)的費用,個人自付30%(補充醫(yī)療保險參保人個人自付10%)。</p><p>  5.非保健性康復、理療項目(不包括頸、腰椎牽引、激光、電灼、冷凍以及針灸、拔罐、穴位埋線、穴位注射、點刺、電針)的基本醫(yī)療費用,個人自付60%(補充醫(yī)療保險參保人個人自付20%)。</p>&

22、lt;p>  6.治療過程中的各類加收費用,個人自付60%(補充醫(yī)療保險參保人個人自付20%)。</p><p><b>  (三)材料項目類</b></p><p>  醫(yī)用材料實行項目及最高限價管理,并制定《東莞市社會保險醫(yī)用材料目錄》(詳見附件,以下簡稱《材料目錄》),材料的產(chǎn)地(國產(chǎn)、進口及合資)、規(guī)格、廠家不受限制。</p><p&

23、gt;  1. 在《材料目錄》范圍內(nèi)的項目,實行限價支付。實際價格低于限價的,按實際價格支付。超出限價的部分,僅對補充醫(yī)療保險參保人給予補償,個人自付50%。</p><p>  2. 在《材料目錄》范圍外的項目,按項目實際價格計算:單價100元(不含100元)以下的,個人自付比例為0;單價100元-300元(不含300元)的,個人自付10%;單價300元-500元(不含500元)的,個人自付30%;單價500元

24、以上(含500元)的,僅對補充醫(yī)療保險參保人給予補償,個人自付50%。</p><p>  三、工傷保險專門規(guī)定項目</p><p>  (一)“社會保險基金不予支付費用的診療項目”中,帶“●”號的工傷保險基金按標準予以支付。具體是:1.掛號費按照1元/次;2.義齒、義眼的手術(shù)、檢查治療項目費用;3.義齒400元/顆以內(nèi)、義眼1000元/個以內(nèi)、拐杖150元/只以內(nèi)、腰圍200元/個以內(nèi);

25、4.輪椅、義肢等確需使用的康復器械,經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認后,按工傷保險規(guī)定支付;5.組織源按物價規(guī)定的標準支付。</p><p> ?。ǘ┒c工傷康復機構(gòu)康復的服務項目及收費,工傷保險按照《廣東省工傷康復服務項目及支付標準》執(zhí)行。</p><p> ?。ㄈ吧鐣kU基金支付部分費用的診療項目”中,對醫(yī)技診療類、治療項目類,工傷保險按照物價規(guī)定的基本標準執(zhí)行。對材料項目類,工傷保險的

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