醫(yī)學許文兵結(jié)核性胸膜炎

1、胸腔積液和吸收的機制,健康人胸腔為負壓胸液的積聚與消散還與胸膜毛細血管中滲透壓、靜水壓有密切關(guān)系壁層胸膜由體循環(huán)供血，毛細血管靜水壓高臟層胸膜由肺循環(huán)供血，靜脈壓低,病因：,胸膜毛細血管內(nèi)靜水壓高:充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、 血容量增加、上腔靜脈或奇靜脈受阻，產(chǎn)生胸腔漏出液胸膜毛細血管壁通透性增加 :胸膜炎癥、結(jié)締組織病、胸膜腫瘤、肺梗塞、隔下炎癥等，產(chǎn)生胸腔滲出液,病因：,胸膜毛細血管內(nèi)膠體滲透壓降低:低蛋白血癥

2、、肝硬化、腎病綜合征、急性腎小球腎炎、粘液性水腫等，產(chǎn)生胸腔漏出液壁層胸腔淋巴引流障礙:癌性淋巴管阻塞、發(fā)育性淋巴管引流異常等，產(chǎn)生胸腔滲出液。損傷等所致胸腔內(nèi)出血 :主動脈瘤破裂、食管破裂、胸導管破裂等，產(chǎn)生膿胸、乳糜胸。,臨床表現(xiàn)：,發(fā)熱，年輕病人以結(jié)核性為常見中年以上應警惕惡性腫瘤。心力衰竭史, 考慮漏出液；胸痛, 發(fā)熱, 炎性積液為滲出液、胸悶，胸液>0.5L大量積液則縱隔臟器受壓，心悸、氣促更為明顯。

3、,影像診斷,0.3----0.5L積液僅見肋膈角變鈍；更多的積液, 向外側(cè)、向上的弧形上緣的積液影平臥時積液散開，整個肺野透亮度降低大量積液時整個患側(cè)陰暗，縱隔推向健側(cè)。抽液后可發(fā)現(xiàn)腫瘤或其它病變包裹性積液不隨體位改變而變動，邊緣光滑飽滿，局限于葉間或肺與膈之間。,影像診斷(CT檢查),根據(jù)胸液的不同密度提示判斷為滲出液、血液、或膿液可顯示縱隔、氣管旁淋巴結(jié)、肺內(nèi)腫塊以及胸膜間皮瘤和胸內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤,影像診斷(B超),可探查被胸

4、液掩蓋的腫塊幫助胸腔穿刺術(shù)的定位,實驗室檢查,外觀：漏出液清澈透明，靜置不凝固。滲出液多呈草黃色，色混濁膿性積液常有臭味血性胸液呈洗肉水樣；乳狀胸液為乳糜胸巧克力色胸液提示阿米巴肝膿腫破入胸腔,實驗室檢查,細胞 ： 漏出液細胞以淋巴細胞和間質(zhì)細胞為主。滲出液以白細胞為主PH ：結(jié)核性胸液PH<7.30；PH<7.00者見于膿胸、結(jié)締組織病以及食管破裂所伴發(fā)的胸腔積液。 病原體：蛋白質(zhì)：類脂,葡萄糖酶,胸膜活檢

5、,鑒別是否有腫瘤以及判定胸膜肉芽腫性病變時，很有幫助活檢標本作病理檢查和作結(jié)核菌培養(yǎng)膿胸或有出血傾向的患者不宜作胸膜活檢必要是可用胸腔鏡或纖支鏡進行活檢。,胸腔積液的診斷步驟,明確有無胸腔積液患者的癥狀體格檢查胸部X 線和胸部CT超聲波檢查,胸腔積液的診斷步驟,明確胸腔積液的性質(zhì)鑒別漏出液還是滲出液 或二者共存胸液常規(guī)胸液生化,胸腔積液的診斷步驟,胸腔積液的病因診斷主要

6、病因分類漏出液：充血性心力衰竭、心包縮狹窄腎病綜合征、腎小球腎炎、尿毒癥肝硬化、肺栓塞、結(jié)節(jié)病,胸腔積液的診斷步驟,滲出液腫瘤：轉(zhuǎn)移性腫瘤、原發(fā)胸膜間皮瘤感染：結(jié)核病、細菌感染、寄生蟲感染 病毒感染膠原結(jié)締組織?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、藥物誘發(fā)紅斑狼瘡、干燥綜合征,腫瘤性胸腔積液,直接原因：腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移，血管的通透性增強腫瘤壓迫淋巴管，使淋巴液回流受阻支氣管受壓，使胸腔內(nèi)壓力減低心包填塞使靜水壓升高間接

7、機制：低蛋白血癥 阻塞性肺炎 肺栓塞 內(nèi)分泌障礙,結(jié)核性胸膜炎(定義),結(jié)核性胸膜炎是機體處于高度敏狀態(tài)，對結(jié)核菌素和蛋白成分出現(xiàn)高度反應的胸膜炎癥，是原發(fā)感染結(jié)核而累及胸膜炎癥的結(jié)果,結(jié)核性胸膜炎(病因),病原是結(jié)核分支桿菌肺門淋巴結(jié)核的細菌循淋巴管逆流至胸膜胸膜臨近的結(jié)核病灶破潰使結(jié)核或結(jié)

8、核感染產(chǎn)物直接進入胸膜腔進急性或亞急性血行播散。,結(jié)核性胸膜炎(病理),早期為胸膜充血，血管通透性改變，白細胞浸潤，淋巴細胞浸潤占優(yōu)勢表面有纖維素性滲出，繼而出現(xiàn)漿液滲出胸膜常有結(jié)核結(jié)節(jié)形成,臨床表現(xiàn),表現(xiàn)各異，有的類似肺炎，發(fā)熱、干咳、胸痛；有的呈急性或慢性的形式干性胸膜炎: 胸痛多位于胸廓呼吸運動幅度最大的腋前線或腋后線下方，深呼吸或咳嗽時胸痛更加明顯滲出性胸膜炎是肋膈角有少許胸膜粘連，胸膜腔出現(xiàn)積液,體格檢查,喜患側(cè)位

9、，大量積液氣管移位?；紓?cè)液平面以下叩診濁音，聽診呼吸音減弱或消失。液平面上方，聽診時呼吸音增強可聽到支氣管肺泡呼吸音，小水泡音。,實驗室檢查：,胸液草黃色，透明或微濁，呈毛玻璃狀比重>１.０１８, 粘蛋白試驗:陽性反應蛋白含量在３g／L，ＰＨ在７.０―７.３之間，糖含量在２.８mmol/L以下乳酸脫氫酶>２００IU急性期以中性粒細胞占多數(shù)，慢性期以淋巴細胞為主培養(yǎng)陽性,實驗室檢查：,早期白細胞總數(shù)輕度增高，

10、以中性粒細胞為主ＰＰＤ試驗，７０％患者出現(xiàn)陽性或強陽性反應胸膜活檢可見干酪樣或干酪肉芽腫組織,Ｘ線表現(xiàn),少量胸液和臨床癥狀、體征不明顯者往往通過X線檢查發(fā)現(xiàn)。300ml以上積液時，可見肋膈角變鈍；中等量積液在胸部可見密度均勻陰影，其上緣呈下凹的弧形。平臥時由于積液平鋪胸腔，患側(cè)整個肺野透亮度比對側(cè)低,Ｘ線表現(xiàn),大量積液時，患側(cè)全為致密陰影，常僅肺尖透亮，縱膈移向健側(cè)肺底和膈肌間的積液有時誤診膈肌升高，側(cè)臥患側(cè)時，可見胸液流散

11、側(cè)壁。,Ｘ線表現(xiàn),胸膜粘連時，胸液包裹局限，液體不隨體位改變而移位，陰影邊緣多光滑，飽滿。葉間積液，后前位胸片上有時誤診為肺炎，側(cè)位胸片呈梭性的葉間陰影有助于明確診斷。圓形或橢圓形包裹性液間積液有時誤診為腫瘤，應注意鑒別。,超聲波檢查：,有助于明確積液的部位可為抽液準確定位同時可鑒別胸膜肥厚和實質(zhì)性病變。,診斷與鑒別診斷,細菌性肺炎：流行性胸痛和肋間神經(jīng)痛：癌性胸腔積液特點:胸液為滲出液，增長快反復抽不盡血性胸液胸水細

12、胞分類: 小淋巴細胞為主，缺嗜酸細胞結(jié)核菌素試驗陰性反應抗癆治療無效胸液細胞學檢查和胸膜活檢可以明確診斷。,治療(目的)：,治療和預防后發(fā)的活動性肺結(jié)核解除癥狀和防止胸膜粘連方法包括化學治療和抽液兩方面,治療(化學治療),與肺結(jié)核治療一樣，口服異煙肼、乙胺丁醇、利福平用藥1—1.5年。治療期間注意藥物的副作用每月復查肝功能，注意視力的檢查,治療(抽吸胸液),可促進胸液及早吸收，減少纖維素沉積和胸膜增厚，胸膜一般4—6周吸

13、收，少數(shù)可持續(xù)3—4個月少量積液可自行吸收中等量以上的胸腔積液每周抽液2—3次，緩慢抽液，每次抽液約1000ml左右，最多不超過1500ml。不需封閉引流，不主張應用糖皮質(zhì)激素,大量胸腔積液，吸收不滿意或中毒癥狀重可用強的松治療減量太快可出現(xiàn)反跳回升，胸液吸收更慢出現(xiàn)頭暈、出汗、面色蒼白、脈搏細弱、四肢冷、血壓下降，立即停止抽液，皮下注射腎上腺素，靜脈注射地塞米松抽吸胸液過快，可發(fā)生復張性肺水腫,治療(抽液),預后,結(jié)核性胸