2016年1月14日經(jīng)鼻盲探氣管插管

1、經(jīng)鼻盲探氣管插管,金華市中心醫(yī)院 依洛,Contents,DAS2015成人未預(yù)料困難氣道管理指南,Plan A的關(guān)鍵點,首要任務(wù)是保證氧合強調(diào)體位的重要性，尤其是頭高位和斜坡位的突出優(yōu)勢建議所有病人常規(guī)預(yù)充氧對高風險病人，建議窒息氧合技術(shù)強調(diào)肌松藥的作用認可可視喉鏡在困難氣管插管中的應(yīng)用所有麻醉醫(yī)生均應(yīng)熟練掌握可視喉鏡建議喉鏡插管次數(shù)不超過3次（3+1）氣管插管困難時避免環(huán)狀軟骨按壓,Plan B的關(guān)鍵點（SA

2、D）,氣管插管失敗后需及時宣布強調(diào)經(jīng)SAD氧合的重要性建議所有病人常規(guī)預(yù)充氧建議使用二代SAD建議SAD置入次數(shù)不超過3次快速順序誘導時，移除環(huán)狀軟管按壓以便SAD置入不建議經(jīng)SAD盲探氣管插管,Plan C的關(guān)鍵點,SAD通氣失敗需及時宣布嘗試經(jīng)面罩通氣如果面罩通氣失敗，保證充分肌松如果面罩通氣可行，維持氧合并喚醒病人宣布CICO并啟動Plan D繼續(xù)嘗試經(jīng)面罩、SAD和鼻導管通氣氧合,Plan D的關(guān)鍵點,需要宣

3、布CICO狀態(tài)并進入頸前緊急氣道流程選擇傳統(tǒng)的手術(shù)刀技術(shù)開展標準化培訓經(jīng)環(huán)甲膜置入帶套囊的粗導管可以連接一般的通氣設(shè)備，可達到正常的分鐘通氣量經(jīng)管徑較細的導管行高壓通氣可造成嚴重并發(fā)癥所以麻醉醫(yī)師均應(yīng)培訓如何建立外科氣道應(yīng)定期培訓以確保熟練程度,背景介紹,患者，男，71歲，因“車禍致頭部、頸部外傷”入院，入院行頭部CT及頸部CT檢查：右頜顳部骨折伴硬膜下出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血，C5橫突骨折，患者躁動，GCS評分9分。,背景介紹,

4、如何行麻醉誘導氣管插管，除了傳統(tǒng)的方法外我們還有沒其他辦法？經(jīng)鼻盲探氣管插管？,各種困難插管工具的優(yōu)缺點,背景介紹,隨著可視技術(shù)的發(fā)展，氣管內(nèi)插管變得越來越簡單，但一些特殊患者，尤其是處于基層醫(yī)院的麻醉同仁，設(shè)備、儀器相對簡單，而一些經(jīng)典的技術(shù)可能越來越被忽視,經(jīng)鼻氣管插管的優(yōu)點,快捷、容易，成功率高，且對病人體位要求不嚴，病人容易接受管理容易，病人能夠更加舒適，可以 進食并發(fā)感染少不改變原氣道結(jié)構(gòu)，容易拔管易于

5、口腔護理，放置時間可以較長，甚至1-2個月,背景介紹,1902年Kuhn首次描述了經(jīng)鼻氣管插管技術(shù)，其認為經(jīng)鼻氣管插管更符合生理特點20世紀20年代，Magill進一步推廣該項技術(shù)，并與1930年在BJA發(fā)表了“Technique endotracheal anaesthesia"一文，描述了經(jīng)鼻盲探氣管插管(Blind Naso Tracheal Intubation,BNTT),套囊充氣法經(jīng)鼻盲插,,,,優(yōu)缺點,適應(yīng)

6、癥,解剖特點,依據(jù)鼻孔大小選擇鼻插管外徑，通過交替阻塞一側(cè)鼻孔，檢查對側(cè)鼻腔是否通暢。鼻腔的基底面近乎水平，含豐富血管和傳入神經(jīng)，使用血管收縮劑和麻醉劑，易于插管成功鼻咽后壁的扁桃體在青春期前是凸出的，容易出血和阻塞通道。成人鼻孔到聲門的平均距離男性為20cm，女性為16cm,Diagram,插管前準備,盡可能向患者解釋操作過程，以求 患者配合，理想體位是三軸（口軸、 咽軸、喉軸）盡量呈一直線根據(jù)困難氣

7、道處理流程，對已預(yù)料 的困難氣道，盡量選擇清醒氣管插 管，保留自主呼吸，防止變成緊急 氣道通過患者呼吸氣流來判斷導管位置， 順著患者吸氣將氣管導管置入。良好的表面麻醉和適當?shù)逆?zhèn)靜是順利完成的前提,插管前準備,物品：鹽酸丙美卡因、腎上腺素、 利多卡因或丁卡因、石蠟油、棉 簽、加強鋼絲氣管導管選通暢的一側(cè)鼻腔，用鹽酸丙美 卡因或利多卡因滴入鼻腔，再把 浸泡

8、1:1000的腎上腺素加利多 卡因液的棉簽輕柔的塞入鼻腔。通過患者呼吸氣流來判斷導管位置，順著患者吸氣將氣管導管置入。用2%利多卡因凝膠或石蠟油潤滑鼻孔和氣管導管,插管前準備,插管前可以靜脈注射阿托品、東莨菪堿或長托寧，減少口咽部分泌物，使局麻藥作用更充分使用麻醉噴霧槍將2%利多卡因或1%丁卡因充分表明麻醉舌根、咽、喉部靜脈注射芬太尼、舒芬、咪唑安定、右美托咪啶等藥物給予充分鎮(zhèn)靜，但要注意呼吸做環(huán)甲膜穿刺和喉

9、上神經(jīng)阻滯,環(huán)甲膜穿刺,患者仰臥位，頭后仰，局部消毒后術(shù)者 用食指中指固定環(huán)狀軟骨兩側(cè)，以一 粗注射針垂直刺入環(huán)甲膜。由于環(huán)甲 膜后為中空的氣管，因此刺穿后有落 空感，接著回抽，如有空氣抽出，則 穿刺成功。患者可有咳嗽等刺激癥狀，隨即呼吸道 梗阻的癥狀緩解。若上呼吸道完全阻塞 難以呼吸時（這里所說的上呼吸道是喉 部以上的呼吸道），需另刺入氣管導

10、管針為呼吸建立通路。,喉上神經(jīng)阻滯,在頸外側(cè)可觸及甲狀軟骨角和舌骨軟 骨角，在這兩個點之間，用3.5cm長， 7號短針垂直皮膚穿刺，當刺破甲狀 舌骨韌帶時，稍有突破感，注入1%利 多卡因2ml?；蛘呦却_定頸總動脈內(nèi)側(cè)，觸及舌骨 大角尖端，在其下緣用3.5cm長，7號 短針向前、內(nèi)、下方緩慢進針約1cm。抵達舌骨大角和甲狀軟骨上角間隙中點， 即喉上神經(jīng)入口處，無論

11、出現(xiàn)異感與否， 回吸無血，均可注射上述藥液。,插管,導管的斜面朝向鼻甲，輕輕經(jīng)較通暢一側(cè)鼻孔插入，進入鼻孔后導管應(yīng)與面部或手術(shù)床垂直送入過鼻后孔時會有一個突破感，向前送導管的同時，耳附在氣管導管末端，聽導管口的氣流音（病人呼氣氣流）氣流音清楚時緩慢向前送導管，氣流音不清時調(diào)整頭位或旋轉(zhuǎn)導管直至清楚再送管當接近聲門時，順著患者的吸氣迅速把導管送入氣管確認導管進入氣管，固定導管，一般鼻插管比口插管深2~3cm（至鼻

12、前庭）,問題解決,導管誤入食管，多為頭前屈過度，應(yīng)稍退導管，將頭后伸，使導管向前轉(zhuǎn)向插入氣管若插入一側(cè)梨狀窩，則需后退導管至氣流最強處，旋轉(zhuǎn)導管，進入左側(cè)應(yīng)順時針，右側(cè)逆時針多可成功誤入會厭谷，常為頭過度后伸，應(yīng)稍退導管，使頭太高前屈后，再沿最大氣流聲探插導管導管誤入咽后間隙，應(yīng)將導管逐漸后退，當聽到氣流聲后，稍將導管旋轉(zhuǎn)90度角，重新探插,套囊充氣法盲插,氣管導管過鼻后孔，再輕柔的往前送管， 當插入深度14cm時

13、，給導管套囊充氣約 15ml，讓氣囊充分張開，通過前述方法 左右調(diào)整，順著患者呼吸氣流，輕送導管當遇到阻力且呼吸氣流強烈，助手抽掉導 管套囊氣體，輕柔的將導管送入氣管,他山之石,宜快勿慢：導管前端通過鼻道進入口腔后，當導管刻度在14~15cm時作一停頓，調(diào)整好導管弧度方向與人縱軸在同一平面時，抬起病人下頜，然后推進導管（清醒插管時順著患者吸氣迅速推進導管）插哪側(cè)頭偏哪：經(jīng)左側(cè)鼻孔插則病人頭稍向左側(cè)偏

14、斜，經(jīng)右側(cè)鼻孔插則頭向右偏右鼻左旋，左鼻右旋：即經(jīng)右鼻孔插可適當?shù)哪鏁r針左旋，經(jīng)左鼻孔插時則可適當?shù)捻槙r針右旋切記勉強：特別是清醒盲插遇到困難時，要及時改為麻醉誘導后盲插或明視鼻插、口插，切勿延誤時間造成病人缺氧或給患者帶來生理和心理創(chuàng)傷,快誘導后經(jīng)鼻盲插,整個過程患者不清楚，提高患者舒適度和滿意度麻醉狀態(tài)下，患者后反射保護消失，聲門不會出現(xiàn)反射性關(guān)閉，更容易插管不用行環(huán)甲膜和喉上神經(jīng)阻滯，減少患者痛苦會厭過長的病人

15、可能會有點困難，需套囊充氣調(diào)整注意防止發(fā)生困難緊急氣道，插管過程過長導致缺氧,插管前準備,腎上腺素或3%麻黃堿滴鼻，或浸濕棉簽輕柔置入鼻腔收縮鼻粘膜常規(guī)麻醉誘導后，選比經(jīng)口小1號（女6.0#，男6.5#），導管前端用石蠟油潤滑為減少Little區(qū)的損傷，氣管導管垂直面部，通過下鼻道進入導管經(jīng)鼻插至14~15cm（男15、女14）進入喉腔時，將導管套囊充氣10~15ml，左手將下頜提起右手輕送導管，觀察或觸摸頸部感覺導

16、管前端位置，通過前屈、后伸、左右旋轉(zhuǎn)輕柔送入當導管前端有阻力，輕壓胸廓，有明顯氣流流出，抽掉套囊氣體，輕松將導管送入氣管,要點,進入鼻孔要垂直，插管過程要輕柔，切忌暴力操作，反復(fù)操作，增加出血等并發(fā)癥，甚至長時間操作造成水腫和缺氧與Van Elatraete描述一致，導管經(jīng)鼻腔進入14~15cm時，充氣10~15ml，由于套囊的充氣，氣管導管上抬居中，有60%~70%的病人導管前端已經(jīng)對牢聲門，可以輕松進入氣導管套囊充氣后，