經(jīng)口氣管插管護(hù)理新進(jìn)展2

1、經(jīng)口氣管插管病人口腔護(hù)理相關(guān)進(jìn)展,,你、我、他 每個人... 每天......,不帶機(jī)的清醒病人:,經(jīng)口氣管插管病人,病情危重，病程長，機(jī)體防御機(jī)能受損,缺乏正常的口腔攝入,口腔被迫處于持續(xù)開放狀態(tài),使用抗組胺、解痙鎮(zhèn)靜、利尿藥,口插管限制了徹底的清潔工作,唾液免疫功能發(fā)生改變，lgA、乳鐵蛋白減少,經(jīng)口氣管插管的患者,大量研究證實(shí):患者口咽部細(xì)菌的定植和誤吸是導(dǎo)致(VAP)的主要原因之一口腔定植菌是呼吸機(jī)肺

2、炎（VAP）的獨(dú)立危險因素,在VAP發(fā)病機(jī)制中起關(guān)鍵作用我國VAP患病率4.7%-55.8%、病死率19.4-51.6%高質(zhì)量的口腔護(hù)理干預(yù)可以使VAP發(fā)生率降低33.3%,口咽部分泌物的吸入是VAP發(fā)生的最主要途徑,,,If the intubated and/or critically ill patient does not receive effective oral hygiene, then bacterial plaq

3、ue develops on the teeth within 72 hours.,如果插管或危重病人沒有得到有效的口腔衛(wèi)生，牙齒內(nèi)的細(xì)菌在72h內(nèi)發(fā)展成牙菌斑,VAP發(fā)生的致病菌的“儲藏庫”,,牙菌斑是牙齒表面細(xì)菌菌斑的總稱 首先唾液中的營養(yǎng)物質(zhì)吸附在牙齒表面，構(gòu)成“社區(qū)”肥沃的“土壤”，這個過程在剛清潔過的牙面上，數(shù)分鐘內(nèi)便可形成，1-2小時迅速增厚?！巴寥馈毙纬芍?，便吸引細(xì)菌來定居，同時為細(xì)菌提供營養(yǎng)，即細(xì)

4、菌粘附和共聚。先是先驅(qū)菌來定居，開墾土壤，建立社區(qū)的基本設(shè)施，之后便會吸引更多的其他細(xì)菌來定居，一個“新興社區(qū)”就誕生了。,認(rèn)識牙菌斑,“新興社區(qū)”如果沒有人為的破壞，很快會發(fā)展壯大，成為一個“成熟的社區(qū)”，即菌斑成熟。眾多細(xì)菌集結(jié)在一起，互相提供營養(yǎng)物質(zhì)，同時汲取唾液中的養(yǎng)分，細(xì)菌大量增殖，“社區(qū)”結(jié)構(gòu)也更加緊密，可以共同抵抗外界的干擾，這是用漱口的方法是無法清除的。一般9天就可以發(fā)展為擁有各種細(xì)菌的復(fù)雜、成熟“社區(qū)”。,認(rèn)識牙菌斑,

5、清除牙菌斑和打掃房間類似，墻縫及各種縫隙往往是最難清潔的地方，而牙齒的“縫隙”一個是牙與牙齦之間，一個是牙與牙之間。,認(rèn)識牙菌斑,我們的任務(wù),我們必須堅持不懈地與牙菌斑作斗爭，使這些“社區(qū)”維持在一個較低數(shù)量，防止“社區(qū)”發(fā)展壯大，造成，嚴(yán)重的、難以控制的后果。,,,,口腔護(hù)理液？ 護(hù)理方法？ 護(hù)理間隔時間？ 首次護(hù)理時間？ 體位、

6、氣囊壓力、關(guān)注指標(biāo)、成本？,如何選擇......？,思考,護(hù)理液的選擇,生理鹽水含抗菌藥物成分含消毒劑成分含抗菌消毒成分的復(fù)合劑,,,,,護(hù)理液的選擇,生理鹽水 臨床上最常用，不改變口腔的PH值，對口咽部的細(xì)菌僅能稀釋和沖洗，無殺菌和抑菌作用。 但生理鹽水的水分蒸發(fā)后成為高滲溶液沉積于口腔粘膜，以致患者不適。,護(hù)理液的選擇,含抗菌藥物成分:甲硝唑、制霉菌素等有較強(qiáng)的殺菌效果，在使用時 需針對細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果合理使

7、用療效不穩(wěn)定，刺激性強(qiáng)，易耐藥及菌群失調(diào),護(hù)理液的選擇,含消毒劑成分:洗必泰、碘伏、過氧化氫等廣譜抑菌作用，還能殺滅細(xì)菌、病毒、芽孢和真菌不足之處: 氯已定易引起牙面及舌粘膜著色且味苦； 過氧化氫會產(chǎn)生大量泡沫，不易清除。,護(hù)理液的選擇,含抗菌消毒成分的復(fù)合劑:口泰(甲硝唑+洗必泰)復(fù)方硼砂溶液(含硼砂、碳酸氫鈉、液化酚),,,,,研究報道:10ml的0.2%的洗必泰含漱后約有30%的藥物能吸附于

8、口腔粘膜上皮和牙齒表面，并在8-12小時內(nèi)以活化的方式緩慢釋放。,作用機(jī)制:洗必泰通過與唾液中的細(xì)菌表面蛋白結(jié)合，干擾細(xì)菌在牙表面吸附，減少牙菌斑的形成！,護(hù)理方法,擦洗法（11，40.7%）沖洗法（2,7.4%）沖洗法+擦拭法/刷洗法（14,51.9%）,護(hù)理方法,擦洗法（52.1%）沖洗法+擦拭法（31.1%）牙刷刷洗法（12%）,護(hù)理方法,擦洗法: 在國內(nèi)應(yīng)用最為廣泛。 優(yōu)點(diǎn):可以有效去除牙菌斑， 缺點(diǎn):由于

9、插管、牙墊的阻擋，難以對牙內(nèi)面、牙 縫、舌下面、舌根部、咽喉部等死角進(jìn)行徹底的清潔。,護(hù)理方法,優(yōu)點(diǎn):牙刷能有效去除牙菌斑，缺點(diǎn): 牙刷會增加插管移位的危險 操作難度較大 對有出血傾向患者慎用,牙刷刷洗法,護(hù)理方法,英國殘疾和口腔健康學(xué)會、澳大利亞指南等推薦使用牙刷刷牙法，每天至少2次對患者的牙齒、牙齦及舌頭進(jìn)行輕柔的刷洗，并強(qiáng)調(diào)即使是缺齒的者也應(yīng)該對口腔粘膜、舌頭進(jìn)行輕柔刷洗，以減少

10、口咽部細(xì)菌的定植。牙刷以小頭、軟毛兒童/成人牙刷為佳。 有刷牙禁忌癥時用泡沫棉簽替代。,牙刷刷洗法,護(hù)理方法,我國刷牙法普及率低，可能與以下因素有關(guān):1、使用一次性牙刷成本較高,患者及科室不易接受。2、醫(yī)院層面重視不夠，認(rèn)為現(xiàn)有的口腔工具足以達(dá)到良好的口腔護(hù)理效果，引進(jìn)新的工具沒有必要。3、危重患者口腔黏膜防御能力降低，護(hù)理人員牙刷刷毛對患者黏膜造成機(jī)械性損傷。4、我國用于口腔護(hù)理工具落后，一定層面上影響了刷牙法的實(shí)施

11、。國外用于口腔護(hù)理的牙刷同時具有沖洗管道和吸引管道！,牙刷刷洗法,用于輔助吸引的楊克氏管為頭細(xì)體粗的硬質(zhì)管，前端彎曲，符合咽部的解剖結(jié)構(gòu)，能有效吸出分泌物！,護(hù)理方法,牙刷刷洗法,護(hù)理方法,沖洗法:主要可以沖掉附著于牙面的牙垢，不能有效清除牙菌斑。這可能與沖洗本身并無直接物理摩擦作用有關(guān)。在沖洗過程中有可能造成含有大量細(xì)菌的沖洗液進(jìn) 入導(dǎo)管氣囊上部的間隙，從而容易導(dǎo)致吸入性肺炎。,護(hù)理方法,沖洗法+擦拭法/刷洗法,護(hù)理方法,,,護(hù)理

12、方法,沖洗法+擦拭法/刷洗法Meta分析共納入13篇文獻(xiàn)涉及1795例氣管插管危重患者，研究時間跨越10年，覆蓋了亞洲及歐洲。分析結(jié)果顯示:單純口腔沖洗法并不能有效降低氣管插管危重患者VAP發(fā)生率口腔沖洗加擦洗或刷洗能夠有效降低VAP的發(fā)生率,護(hù)理間隔時間,,護(hù)理間隔時間,方法:將160例病人隨機(jī)分成兩組，每組80例分別采用復(fù)方氯已定、0.1%的西吡氯銨進(jìn)行口腔護(hù)理 采集病人口腔護(hù)理前、口腔護(hù)理后10min、2h、4h、6

13、h口咽部標(biāo)本進(jìn)行菌落計數(shù)。,護(hù)理間隔時間,結(jié)果:,,護(hù)理間隔時間,結(jié)論:,氣管插管后機(jī)械通氣病人應(yīng)根據(jù)消毒液的不同決定口腔護(hù)理，采用復(fù)方氯已定進(jìn)行口腔護(hù)理建議每4小時1次，采用西吡氯銨漱口溶液進(jìn)行則應(yīng)2小時一次。并提示選擇復(fù)方氯可以達(dá)到良好的護(hù)理效果，并能減輕工作量。,,,首次護(hù)理時間,,護(hù)理時患者體位安置,1項(xiàng)基于RCT的Meta分析結(jié)果表明，抬高床頭15-30度不足以降低機(jī)械通氣患者VAP的發(fā)生率，45度半臥位能顯著降低VAP的發(fā)

14、生率。,,護(hù)理時氣囊壓力保證,2011指南指出:當(dāng)氣囊壓力小于20mmHg時，集聚在氣囊上的口咽分泌物極容易下移，誤吸至下呼吸道，從而誘發(fā)VAP的發(fā)生，推薦壓力在25-30mmHg，操作前后判斷氣囊壓力對預(yù)防VAP的發(fā)生起著至關(guān)重要的作用。,0.1ml的口咽分泌物中含有106-108個細(xì)菌，而下呼吸道細(xì)菌培養(yǎng)約70%余口腔細(xì)菌相同。,,,,口腔護(hù)理評價指標(biāo),關(guān)注結(jié)局指標(biāo),終點(diǎn)事件: VAP的發(fā)生率次終點(diǎn)事件: 機(jī)械通氣持續(xù)時間

15、 住院時間 抗生素的使用量 病死率,關(guān)于成本,成本還是要說的護(hù)理操作技術(shù)中護(hù)士勞務(wù)價值應(yīng)從5個方面進(jìn)行評價: 技術(shù)難度 勞動強(qiáng)度 護(hù)理風(fēng)險

16、 時間消耗 技術(shù)條件,劉芳采用項(xiàng)目成本階梯分?jǐn)偡ǎ瑢CU患者分成經(jīng)鼻氣管插管、經(jīng)口氣管插管和無氣管插管危重患者三類人群，進(jìn)行單例次口腔護(hù)理實(shí)際成本核算，結(jié)果表明，經(jīng)口氣管插管患者總成本最高，單例次口腔護(hù)理成本與現(xiàn)行收費(fèi)的差額占實(shí)際總成本比例高達(dá)91.4%。,關(guān)于成本,口腔護(hù)理操作視頻,小結(jié),口腔護(hù)理液 護(hù)理方法 護(hù)理間隔時間 首次護(hù)理時間 體位