甲狀腺結節(jié)診治指南陳曉雯

1、甲狀腺結節(jié)診治指南Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer,,,匯報內容,第一部分：指南的制定和特點第二部分：指南提出的具體問題,,,第一部分,,指南的制定和指南的特點,,一、背景,1. 流行病學：,,甲狀腺結節(jié)是一種常見的臨床問題 觸診：患病率女性5%，男性1%

2、 超聲：患病率19%-67% 其中甲狀腺癌占5%-10%，發(fā)生率還在逐年增加,2. 診斷和治療學：,1996年美國甲狀腺學會制定并頒布了甲狀腺結節(jié)和分化好的甲狀腺癌治療指南，近16年期間有關甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌的診斷和治療涌現(xiàn)了許多有力證據(jù)，相關研究也取得了可喜的進展，診斷和治療上仍存在著進展。 中醫(yī)學甲狀腺疾病屬“癭”范疇。 分為：氣癭、肉癭、石癭、癭痛、癭氣五種。,,單純性甲

3、狀腺腫：甲狀腺素藥物： 甲狀腺功能亢進：抗代謝藥、硫氧嘧啶類 亞急性甲狀腺炎 慢性淋巴細胞甲狀腺炎甲狀腺素 頸淋巴結結核 抗癆治療手術： 內科治療無效 甲狀腺癌 頸淋巴結核（在抗癆基礎上）中醫(yī)論治：祛因、化痰、軟堅、散結 1、理氣解郁：逍遙散、四海舒郁丸 2、活血化瘀：桃紅四

4、物湯分證論治 3、化痰軟堅：海藻玉壺湯 4、調理沖任：右歸飲、二仙湯 5、清熱化痰：柴胡清肝湯,外治： 1、陰證：陽和解凝膏 2、陽證：金黃散、玉露散〔預防與調護〕1、缺碘性疾?。貉a充碘、碘鹽、碘油；2、預防治療流行性腮腺炎，預防甲狀腺炎；3、保持心情舒暢，預防甲亢。單純性甲狀腺腫定義：由于缺碘及甲狀腺素合成酶缺陷等因素引起的甲

5、 狀腺持續(xù)腫大。分類：地方性甲狀腺腫 散發(fā)性甲狀腺腫發(fā)?。汉冒l(fā)高原山區(qū)，女性多見。臨床特點：甲狀腺腫大，隨吞咽上下移動 中醫(yī)學屬“氣癭”,“癭病”中醫(yī)病因病機,1、飲食不節(jié)：長居高原山區(qū)，飲用水缺碘；2、情志不暢：氣郁傷肝、思慮傷脾、肝郁痰凝→氣癭3、腎氣虧虛：妊娠、產后腎虧，沖任失養(yǎng)、外邪入侵 1、發(fā)病年齡：學齡兒童、青春期多見； 2、多無全身

6、癥狀：基礎代謝正常； 3、甲狀腺腫大： 早期雙側對稱、彌漫腫大，后期結節(jié)、囊變、鈣化，少數(shù)惡變。 4、嚴重時出現(xiàn)壓迫癥狀：氣管、食管、喉返N、上腔V。,3. 指南方面,其他學會也有類似指南，但不是以循證醫(yī)學為基礎制定的不同指南推薦方案存在差異,,2005年初美國甲狀腺學會組成工作組，經(jīng)過半年左右的工作，制定并撰寫了《甲狀腺結節(jié)和分化性甲狀腺癌處治指南》2006年2月在美國甲狀腺學會雜志《甲狀腺》上發(fā)表,,,二、指南制定采取的

7、策略和方法,采用了循證醫(yī)學的研究策略,首先就甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌的處治提出問題之后進行了系統(tǒng)的文獻復習——系統(tǒng)綜述根據(jù)證據(jù)的強度，按等級進行推薦,2. 文獻檢索,檢索策略 {THRYOID NODULE/diagnosis, drug therapy, surgery, therapy, ultrasonography} or {CANCER} or {CARCINOMA} and {THYROID} and {FO

8、LLICULAR CARCINOMA} or {PAPILLARY CACINOMA} and {FOLLOW-UP} and {RECURRENCE}檢索數(shù)據(jù)庫：Medline檢索時限：1995.1-2004.12語種：英語,,3. 文獻收集和整理,采用列表法,,包括：文獻號日期作者題目文獻類型分類推薦強度,參引文獻：301篇,4. 推薦強度分級標準,,第二部分,指南提出的具體問題,問題1．甲狀腺結節(jié)的定義,甲

9、狀腺結節(jié)是指甲狀腺細胞在局部異常生長所引起的散在病變。雖能觸及、但在超聲檢查中未能證實的“結節(jié)”，不能診斷為甲狀腺結節(jié)。體檢未能觸及、而在影像學檢查偶然發(fā)現(xiàn)的結節(jié)稱作 “甲狀腺意外結節(jié)”。,問題2．甲狀腺結節(jié)的患病率,甲狀腺結節(jié)很常見，一般人群中通過觸診的檢出率為3%-7%，借助高分辨率超聲的檢出率可高達20%- 76% 。,問題3．甲狀腺結節(jié)的評估要點,5%-15%的甲狀腺結節(jié)為惡性，即甲狀腺。良惡性甲狀腺結節(jié)的臨床處理不同，對患者生

10、存質量（quality of life,QOL）的影響 和涉及的醫(yī)療花費也有顯著差異。因此，甲狀腺結節(jié)評估的要點是良惡性鑒別?！　　⊥扑]1-1：甲狀腺結節(jié)的評估要點是良惡性鑒別。（推薦級別A）,問題4．甲狀腺結節(jié)的臨床表現(xiàn),大多數(shù)甲狀腺結節(jié)患者沒有臨床癥狀。合并甲狀腺功能異常時，可出現(xiàn)相應的臨床表現(xiàn)。部分患者由于結節(jié)壓迫周圍組織，出現(xiàn)聲音嘶啞、壓氣感、呼吸／吞咽困難等壓迫癥狀?！∠率霾∈泛腕w格檢查結果是甲狀腺癌的危險因素： ①童

11、年期頭頸部放射線照射史或放射性塵埃接觸史 ②全身放射治療史 ③有分化型甲狀腺癌( differentiated thyroid cancer, DTC)、甲狀腺髓樣癌(medullary thyrojd cancer, MTC)或多發(fā)性內分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多發(fā)性息肉病、某些甲狀腺癌綜合征（如Cowden綜合征、Carney綜合征、Werner綜合征和Gardner綜合征等）的既往史或家族史； ④男性；,⑤

12、結節(jié)生長迅速；⑥伴持續(xù)性聲音嘶啞、發(fā)音困難，并可排除聲帶病變（炎癥、息肉等）；⑦伴吞咽困難或呼吸困難；⑧結節(jié)形狀不規(guī)則、與周圍組織粘連固定；⑨伴頸部淋巴結病理性腫大。,問題5．甲狀腺結節(jié)的實驗室檢查,所有甲狀腺結節(jié)患者均應檢測血清促甲狀腺激素(TSH)水平。研究顯示，甲狀腺結節(jié)患者如伴有TSH水平低于正常，其結節(jié)為惡性的比例低于伴有TSH水平正?；蛏哒?。　　甲狀腺球蛋白(Tg)是甲狀腺產生的特異性蛋白，由甲狀腺濾泡上皮細胞分

13、泌。多種甲狀腺疾病均可引起血清Tg水平升高，包括DTC、甲狀腺腫、甲狀腺組織炎癥或損傷、甲狀腺功能亢進癥（甲亢）等，因此血清Tg不能鑒別甲狀腺結節(jié)的良惡性?！　?降鈣素(Ct)由甲狀腺濾泡旁細胞（C細胞）分泌。血清Ct >l00pg/mL提示甲狀腺髓樣癌(MTC)。但是，MTC的發(fā)病率低，血清Ct升高但不足l00ng/mL時，診斷MTC的特異性較低，因此不建議也不反對應用血清Ct指標篩查MTC?！　?推薦1-2:所有甲狀腺結節(jié)

14、患者均應檢測血清TSH水平。（推薦級別A）　　 推薦1-3：不建議用血清Tg來評估甲狀腺結節(jié)的良惡性。（推薦級別F）　　 推薦1-4:不建議也不反對在甲狀腺結節(jié)的良惡性評估中使用血清Ct檢測。（推薦級別I）,實驗室和影像學檢查的指征是什么？,血清TSH測定,當結節(jié)直徑大于1-1.5cm——推薦1：C,,甲狀腺核素顯像,當TSH水平低于正常范圍,甲狀腺超聲檢查,除TSH被抑制之外——推薦2：B,血清降鈣素測定——推薦4 ：I,血清甲狀

15、腺球蛋白測定——推薦3 ：F,問題6．超聲檢查在甲狀腺結節(jié)評估中的作用,高分辨率超聲檢查是評估甲狀腺結節(jié)的首選方法，對觸診懷疑，或是在X線、計算機斷層掃描(CT)、磁共振成像(MRI)或2一氟-2-脫氧-D-葡萄糖（18F-FDG）正電子發(fā)射斷層成像(PET)檢查中提示的“甲狀腺結節(jié)”，均應行頸部超聲檢查。頸部超聲可證實“甲狀腺結節(jié)”是否真正存在，確定甲狀腺結節(jié)的大小、數(shù)量、位置、質地（實性或囊性）、形狀、邊界、包膜、鈣化、血供和與周圍

16、組織的關系等情況，同時評估頸部區(qū)域有無淋巴結和淋巴結的大小、形態(tài)和結構特點。,某些超聲征象有助于甲狀腺結節(jié)的良惡性鑒別。下述兩種超聲改變的甲狀腺結節(jié)幾乎全部為良性：　①純囊性結節(jié)；②由多個小囊泡占據(jù)50%以上結節(jié)體積、呈海綿狀改變的結節(jié)，99.7%為良性。而以下超聲征象提示甲狀腺癌的可能性大：①實性低回聲結節(jié)；②結節(jié)內血供豐富（TSH正常情況下）；③結節(jié)形態(tài)和邊緣不規(guī)則、暈圈缺如；④微小鈣化、針尖樣彌散分布或簇狀分布的鈣化；⑤同時伴有

17、頸部淋巴結超聲影像異常，如淋巴結呈圓形、邊界不規(guī)則或模糊、內部回聲不均、內部出現(xiàn)鈣化、皮髓質分界不清、淋巴門消失或囊性變等。通過超聲檢查鑒別甲狀腺結節(jié)良惡性的能力與超聲醫(yī)師的臨床經(jīng)驗相關。,近年來，彈性超聲和甲狀腺超聲造影技術在評估甲狀腺結節(jié)中的應用日益增多，其臨床價值有待進一步研究?！　?推薦1-5:所有甲狀腺結節(jié)患者均應行頸部超聲檢查。（推薦級別A）　　 推薦1-6:超聲檢查可協(xié)助鑒別甲狀腺結節(jié)的良惡性，鑒別能力與超聲醫(yī)

18、師的臨床經(jīng)驗相關。（推薦級別C）,問題7．甲狀腺核素顯像在甲狀腺結節(jié)評估中的作用,受顯像儀分辨率所限，甲狀腺核素顯像適用于評估直徑>lcm的甲狀腺結節(jié)。在單個（或多個）結節(jié)伴有血清TSH降低時，甲狀腺131I或”99mTc核素顯像可判斷某個（或某些）結節(jié)是否有自主攝取功能（“熱結節(jié)”）。“熱結節(jié)”絕大部分為良性，一般不需細針穿刺抽吸活檢( fine needle aspiration biopsy，F(xiàn)NAB)?！　?推薦1-

19、7：直徑>lcm且伴有血清TSH降低的甲狀腺結節(jié)，應行甲狀腺131I或”99mTc核素顯像，判斷結節(jié)是否有自主攝取功能。(推薦級別A),問題 8.其他影像學手段在甲狀腺結節(jié)評估中的作用,在評估甲狀腺結節(jié)良惡性方面，CT和MRI檢查不優(yōu)于超聲。擬行手術治療的甲狀腺結節(jié)，術前可行頸部CT或MRI檢查，顯示結節(jié)與周圍解剖結構的關系，尋找可疑淋巴結，協(xié)助制定手術方案。為了不影響術后可能進行的131I顯像檢查和131I治療，CT檢查中應盡量

20、避免使用含碘造影劑?！　?8F-FDG PET顯像能夠反映甲狀腺結節(jié)攝取和代謝葡萄糖的狀態(tài)。并非所有的甲狀腺惡性結節(jié)都能在18F-FDG PET中表現(xiàn)為陽性，而某些良性結節(jié)也會攝取18F-FDG PET，因此單緯依靠18F-FDG PET顯像不能準確鑒別甲狀腺結節(jié)的良惡性。 　　 推薦1-8：不建議將CT、MRI和18F-FDG PET作為評估甲狀腺結節(jié)的常規(guī)檢查。（推薦級別E）,問題9.細針穿刺抽吸活檢( FNAB)在甲狀

21、腺結節(jié)評估中的作用,術前通過FNAB診斷甲狀腺癌的敏感度為83%( 65-98%)，特異度為92% (72-100%)，陽性預測率為75%( 50-96%)，假陰性率為5%(1-11%)，假陽性率為5%(0—7%)。FNAB不能區(qū)分甲狀腺濾泡狀癌和濾泡細胞腺瘤。術前FNAB檢查有助于減少不必要的甲狀腺結節(jié)手術，并幫助確定恰當?shù)氖中g方案。,凡直徑>lcm的甲狀腺結節(jié)，均可考慮FNAB檢查。但在下述情況下，F(xiàn)NAB不作為常規(guī)：①經(jīng)甲狀

22、腺核素顯像證實為有自主攝取功能的“熱結節(jié)”，；②超聲提示為純囊性的結節(jié)；③根據(jù)超聲影像已高度懷疑為惡性的結節(jié)?！　?直徑<lcm的甲狀腺結節(jié)，不推薦常規(guī)行FNAB。但如存在下述情況，可考慮超聲引導下FNAB：①超聲提示結節(jié)有惡性征象；②伴頸部淋巴結超聲影像異常；③童年期有頸部放射線照射史或輻射污染接觸史；④有甲狀腺癌或甲狀腺癌綜合征的病史或家族史；⑤18F-FDG PET顯像陽性；⑥伴血清Ct水平異常升高?！　?與

23、觸診下FNAB相比，超聲引導下FNAB的取材成功率和診斷準確率更高。為提高FNAB的準確性，可采取下列方法：在同一結節(jié)的多個部位重復穿刺取材；在超聲提示可疑征象的部位取材；在囊實性結節(jié)的實性部位取材，同時進行囊液細胞學檢查。此外，經(jīng)驗豐富的操作者和細胞病理診斷醫(yī)師也是保證FNAB成功率和診斷準確性的重要環(huán)節(jié)。,根據(jù)國際相關標準c”一和國內相關報道，本指南建議在判定FNAB結果方面采用以下分類（表1）?！　”? FNAB結果判定Fn

24、ab結果 結節(jié)為惡性的可能性 可能的病變類型取材無法診斷或不滿 1-4% 細胞成分太少或僅為炎性成分良性 0-3% 膠質結節(jié)、橋本甲狀腺炎、 亞急性

25、甲狀腺 或 囊性病變等不確定 5-30% 細胞增生較活潑或濾泡性病變可疑惡性 60-75% 可疑乳頭狀癌、髓樣癌、轉移癌或淋巴瘤惡性 97-99% 乳頭狀癌、髓樣癌、轉移癌或淋巴瘤 推薦1-9:術前評估甲狀腺結節(jié)良惡性時，F(xiàn)NAB是敏

26、感度和特異度最高的方法（推薦級別A）推薦1-10:超聲引導下FNAB可以提高取材成功率和診斷準確率。 （推薦級別B）,問題10．協(xié)助評估甲狀腺結節(jié)良惡性的其他方法,前瞻性研究證實：經(jīng)FNAB仍不能確定良惡性的甲狀腺結節(jié)，對穿刺標本進行某些甲狀腺癌的分子標記物檢測，側如BRAF突變、Ras突變、RET/PTC重排等，能夠提高確診率。檢測術前穿刺標本的BRAF突變狀況，還有助于甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid canc

27、er, PTC)的診斷和臨床預后預測，便于制定個體化的診治方案。　　 推薦I-II：經(jīng)FNAB仍不能確定良惡性的甲狀腺結節(jié)，可對穿刺標本進行甲狀腺癌分子標記物（如BRAF突變、Ras突變、RET/PTC重排等）檢測。（推薦級別C）,問題11．甲狀腺結節(jié)的隨訪,對甲狀腺結節(jié)的最佳隨訪頻度缺乏有力證據(jù)。對多數(shù)甲狀腺良性結節(jié)，可每隔6-12個月進行隨訪。對暫未接受治療的可疑惡性或惡性結節(jié)，隨訪間隔可縮短。每次隨訪必須進行病史采集和體格檢查

28、，并復查頸部超聲。部分患者（初次評估中發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能異常者，接受手術、TSH抑制治療或131P治療者）還需隨訪甲狀腺功能。,如隨訪中發(fā)現(xiàn)結節(jié)明顯生長，要特別注意是否伴有提示結節(jié)惡變的癥狀、體征（如聲音嘶啞、呼吸／吞咽困難、結節(jié)固定、頸部淋巴結腫大等）和超聲征象。“明顯生長”指結節(jié)體積增大50%以上，或至少有2條徑線增加超過20%（并且超過2mm），這時有FNAB的適應證口；對囊實性結節(jié)來說，根據(jù)實性部分的生長情況決定是否進行FNAB。

29、　　推薦1-12：多數(shù)甲狀腺良性結節(jié)的隨訪間隔為6-12個月；暫未接受治療的可疑惡性或惡性結節(jié)，可以縮短隨訪間隔。（推薦級別C）　　推薦1-13：體積增大超過50%的甲狀腺結節(jié)，是FNAB的適應證。（推薦級別B）,問題12.良性甲狀腺結節(jié)的治療方法,多數(shù)良性甲狀腺結節(jié)僅需定期隨訪，無需特殊治療。少數(shù)情況下，可選擇手術治療、TSH抑制治療、放射性碘( radioiodine, RAI)即131I治療，或者其他治療手段。,問題13.對甲狀

30、腺良性結節(jié)藥物的作用是什么？,,低碘攝入地區(qū)，服用L-T4且TSH被抑制時，良性結節(jié)可縮小碘供充足地區(qū)，未見上述效果專家不推薦對良性甲狀腺結節(jié)常規(guī)使用甲狀腺素抑制療法——推薦16. IFNA結果仍為良性，但還在生長的結節(jié)，可繼繼續(xù)監(jiān)測或手術——推薦17. C,在徹底切除甲狀腺結節(jié)的同時，盡量保留正常甲狀腺組織。建議慎重使用全／近全甲狀腺切除術式。后者的適應證為：結節(jié)彌漫性分布于雙側甲狀腺，導致術中難以保留較多正常甲狀腺組織。術中應

31、注意保護甲狀旁腺和喉返神經(jīng)?！　?內鏡甲狀腺手術因其良好的術后外觀效果，可作為良性甲狀腺結節(jié)的手術手段之一。手術徑路包括胸骨切跡上徑路、鎖骨下徑路、前胸壁徑路、腋窩徑路和其他徑路。建議選擇手術徑路時，應盡量減少創(chuàng)傷，并且避免非I類切口入路。,問題14.良性甲狀腺結節(jié)的手術原則,問題15.良性甲狀腺結節(jié)的手術治療,下述情況下，可考慮手術治療甲狀腺結節(jié)：①出現(xiàn)與結節(jié)明顯相關的局部壓迫癥狀；②合并甲狀腺功能亢進，內科治療無效者；③腫物位于

32、胸骨后或縱隔內；④結節(jié)進行性生長，臨床考慮有惡變傾向或合并甲狀腺癌高危因素。因外觀或思想顧慮過重影響正常生活而強烈要隸手術者，可作為手術的相對適應證。,手術治療后，應觀察手術并發(fā)癥（如出血、感染、喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷等）的發(fā)生情況。如果術者有豐富的甲狀腺手術經(jīng)驗（年甲狀腺手術量超過100例），并發(fā)癥的發(fā)生率會明顯降低。由于切除了部分或全部甲狀腺組織，患者術后有可能發(fā)生不同程度的甲狀腺功能減退（甲減），伴有高滴度甲狀腺過氧化物酶抗體

33、( TPOAb)和／或甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)者更易發(fā)生甲減。接受甲狀腺全切術者，術后即應開始左甲狀腺素( L-T4)替代治療，此后定期監(jiān)測甲狀腺功能，保持TSH水平在正常范圍；保留部分甲狀腺者，術后也應定期監(jiān)測甲狀腺功能（首次檢測時間為術盾1個月），如監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)甲減，要及時給予L-T4替代治療。良性甲狀腺結節(jié)術后，不建議采用TSH抑制治療來預防結節(jié)再發(fā)。,問題16.兒童甲狀腺結節(jié)的處理,兒童甲狀腺結節(jié)的患病率低于成人。美國兒童（觸

34、診診斷）甲狀腺結節(jié)的患病率約為2%，年發(fā)病率約7‰。國內報道兒童（超聲診斷）甲狀腺結節(jié)的患病率為7.04%，多發(fā)結節(jié)占66.7‰男女比為1：1.4?！　?兒童的甲狀腺惡性結節(jié)多為DTC，另有約5%為MTC0 10歲以上的患兒中，女性甲狀腺癌的發(fā)病率高于男性。,兒童甲狀腺結應如何處理？,,兒童甲狀腺結節(jié)較成人少見惡性率等于或高于成人對兒童甲狀腺結節(jié)評估和治療方法與成人相同,對兒童甲狀腺結節(jié)的評估，包括病史采集、體格檢查、實驗室指標檢

35、測、影像學檢查和FNAB，均與成年患者基本相同。FNAB診斷兒童甲狀腺癌的敏感性為86-100%，特異性為65-90%。對兒童甲狀腺結節(jié)的治療，也與成年患者基本相同。手術是兒童甲狀腺惡性／可疑惡性結節(jié)的主要治療手段?！　和谞钕俳Y節(jié)的診治處理，在下述幾個方面與成年患者有所不同：　　 ①慎行頸部CT檢查，因為大劑量的放射線暴露可能增加兒童甲狀腺結節(jié)的惡變幾率?！　?②兒童甲狀腺結節(jié)中，惡性結節(jié)的比例高于成人，可高達20%左右

36、網(wǎng)，經(jīng)甲狀腺核素顯像證實的“熱結節(jié)”也存在惡性風險。因此，對兒童的“熱結節(jié)”要進一步評估。,③兒童的惡性結節(jié)通常為多病灶，且伴有淋巴結轉移、甚至遠處轉移的幾率更高腳印。因此，較大比例的DTc患兒治療上宜選擇全或近全甲狀腺切除術、術后進行131I治療。　 ④甲狀腺結節(jié)患兒如有MTC或MEN2型的家族史，建議進行RET基因突變檢測。突變陽性者，MTC發(fā)病率顯著增高。此類患者應行預防性全甲狀腺切除，切除的年齡視MTC發(fā)病風險的高低（根據(jù)RE

37、T基因突變位點評估）而定。 ⑤兒童惡性甲狀腺結節(jié)即便伴有轉移，仍有較好的預后。DTC的長期生存率超過90%; MTC的5年和15年生存率均超過85%，但30年生存率較低（約15%）。兒童甲狀腺癌的復發(fā)率約為l0-35%。,問題17. 妊娠婦女甲狀腺結節(jié)的處理,,結節(jié)評估，除不能進行甲狀核素顯像之外，其余同非妊娠婦女甲狀腺功能正常或減退伴甲狀腺結節(jié)妊娠婦女，應行FNA：孕12周后TSH水平仍被抑制者，推薦分娩后再行甲狀腺核素顯像和