icu抗凝藥物合理應(yīng)用

1、抗凝藥物臨床應(yīng)用,（動(dòng)脈 - 高流速、靜脈 - 低流速）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,血小板,,,血流,動(dòng)脈,血管內(nèi)皮細(xì)胞TM,前列環(huán)素PGI2,血栓形成機(jī)制,DVT + PE = 靜脈

2、血栓栓塞性疾病( VTE),血栓形成是很多疾病的重要環(huán)節(jié),,傳統(tǒng)凝血模式分為內(nèi)源性及外源性凝血途徑,,,,,,,,內(nèi)源性途徑,外源性途徑,,,,,XIa,,XIIa,,IXa,,Xa,,IIa,,VIIIa,,Va,,VIIa,,組織因子,,纖維蛋白原,,纖維蛋白,Dunn CJ, et al. Drugs. 2000(60) 1: 203-237,,,,,,ATIII + Xa + IIa(1:1 ratio),普通肝素,1930s

3、,,,,,,,,,,,,,,,,,ATIII + Xa,靜脈間接X(jué)a抑制劑,2002,IIa,口服直接凝血酶抑制劑,2004,ATIII + Xa + IIa(Xa > IIa),低分子量肝素,1980s,II, VII, IX, X(Protein C,S),華法林,1940s,Xa,口服直接X(jué)a抑制劑,2008,,,,,,IIa,靜脈直接凝血酶抑制劑,1990s,抗凝藥物,,,直接,間接,口服,非口服,VK拮抗劑,

4、重組水蛭素比伐盧定阿加曲班,肝素類(lèi)低分子肝素類(lèi)磺達(dá)肝癸鈉,利伐沙班阿哌沙班達(dá)比加群酯,多靶點(diǎn),單靶點(diǎn),常見(jiàn)抗凝藥物,外源性凝血途徑,,,,,,,,,,XIa,,IXa,,Xa,,IIa,,纖維蛋白原,,纖維蛋白,,XIIa,,,VIIa,,Douglas B.Cines.Chest 1986;89;420-426,肝素,組織因子,抗凝血酶III,內(nèi)源性凝血途徑,肝素類(lèi)抗凝機(jī)制,,,外源性凝血途徑,,,,,,,,,,XIa

5、,,IXa,,Xa,,IIa,,纖維蛋白原,,纖維蛋白,,XIIa,,,VIIa,,Douglas B.Cines.Chest 1986;89;420-426,戊糖,組織因子,抗凝血酶III,內(nèi)源性凝血途徑,,肝素類(lèi)抗凝機(jī)制,普通肝素平均分子量15000d有相似的抗Xa與抗IIa活性,低分子肝素（LMDH）平均分子量4000-5000d 抗Xa大于抗IIa活性,戊糖分子量1728d只有抗Xa活性,肝素類(lèi)抗凝藥物的

6、作用機(jī)制示意圖,ACCP7. Chest.2004; 126: 188-203; WALENGA JM, et al. Turk J Haematol 2002;19(2):137-150; J EFFREY I. WEITZ. The New England Journal of Medicine. 1997;337: 688-698; Alban S. Current Pharmaceutical Design.2008;14: 1

7、152-1175,肝素類(lèi)的藥效學(xué)特征,蘇定馮，陳豐原。心血管藥理學(xué)。北京：人民衛(wèi)生出版社，2010:522,,,,不同的商品制劑其生產(chǎn)工藝不同，抗Ⅹa活性特點(diǎn)及其生物利用度、t1/2等藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)不同，因此使用時(shí)劑量及療程應(yīng)參見(jiàn)藥品說(shuō)明書(shū)，且不同類(lèi)別的低分子肝素不等效，同一療程中不能互換！,外源性凝血途徑,,,,,,,,,,XIa,,IXa,,Xa,,IIa,,纖維蛋白原,,纖維蛋白,,XIIa,VIIa,,Douglas B.Cines

8、.Chest 1986;89;420-426,組織因子,華法林,內(nèi)源性凝血途徑,華法林作用機(jī)制,?,,華法林作用機(jī)制,華法林藥學(xué)特征,起效緩慢?,治療窗窄?,與眾多藥物存在相互作用；受肝臟代謝酶的基因多態(tài)性影響?,預(yù)防及治療：口服第1～3天3～4mg（年老體弱及糖尿病患者半量即可），3天后可給維持量每天2.5～5mg（可參考凝血時(shí)間調(diào)整劑量使INR值達(dá)2～3）,華法林的用法用量,對(duì)已合成的凝血因子無(wú)對(duì)抗作用，需待其耗竭后，才能發(fā)揮作用，

9、故起效緩慢，用藥初期可與肝素類(lèi)并用。,不足：需頻繁監(jiān)測(cè)INR影響因素多依從性差.,華法林臨床應(yīng)用特點(diǎn),優(yōu)勢(shì)：服用方便療效確定價(jià)格低廉,,,新型口服抗凝藥(NOACs)作用機(jī)制,,,Xa,IIa,TF/VIIa,X,IX,IXa,VIIIa,Va,II,纖維蛋白,纖維蛋白原,,,,,,,,,,,Adapted from Bates Br J Haematol 2006,口服直接X(jué)a因子抑制劑利伐沙班（Rivaroxab

10、an）阿哌沙班（Apixaban）,口服IIa因子抑制劑達(dá)比加群（Dabigatran）,17,NOCAs的藥學(xué)特征,利伐沙班的用法用量,,,相似的藥物，不同的適應(yīng)證和推薦級(jí)別,肝素類(lèi)藥物的適應(yīng)證,達(dá)比加群,利伐沙班,NOACs(New Oral anticoagulants ),ACCP9 指南：1.VTE不同抗凝治療階段與藥物選擇,Kearon C et al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e419S

11、–e494S,對(duì)于急性DVT或PE，推薦初始注射抗凝治療(1B)或利伐沙班。,對(duì)于近端DVT或PE，推薦抗凝治療3個(gè)月優(yōu)于短期抗凝(1B)對(duì)于首發(fā)無(wú)誘因的近端DVT或PE患者，如低至中出血風(fēng)險(xiǎn)，推薦持續(xù)抗凝(2B)對(duì)于活動(dòng)性癌癥患者，推薦持續(xù)抗凝(1B；如高出血風(fēng)險(xiǎn)2B),推薦低分子肝素或磺達(dá)肝癸鈉優(yōu)于靜脈滴注普通肝素(2C)或皮下注射普通肝素(2B),中國(guó)血管外科雜志(電子版)2013年3月第5卷第1期Chin J Vasc Su

12、rg(Electronic Version)，March 2013，Vol 5，No．1,2. DVT 治療領(lǐng)域,3. 房顫卒中預(yù)防領(lǐng)域,European Heart Journal 2012 - doi:10.1093/eurheartj/ehs253,與華法林相比，新型口服抗凝藥物治療更為有效、安全，方便,與華法林相比，NOACs可減少顱內(nèi)出血發(fā)生,NOACs無(wú)需監(jiān)測(cè)INR,鑒于不同研究的異質(zhì)性，在缺少直接對(duì)比試驗(yàn)的情況下確定哪一種

13、NOACs為最佳選擇是不合適的,,相似的藥物，特殊人群中應(yīng)用不同,特殊人群---腎功能不全,特殊人群中的使用,肝功能不全,LMWH、磺達(dá)肝癸鈉無(wú)需進(jìn)行劑量調(diào)整利伐沙班禁用于伴有凝血異常和臨床相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)的肝病患者達(dá)比加群酯房顫相關(guān)性卒中和SEE預(yù)防的臨床試驗(yàn)中派出了肝酶增高大于2ULN的患者，不推薦這部分人群應(yīng)用華法林禁用于嚴(yán)重肝功能不足及肝硬化,既往有HIT病史患者禁用肝素及LMWH可以選用利伐沙班、磺達(dá)肝癸鈉不能與

14、血小板因子4結(jié)合不與來(lái)自Ⅱ型肝素誘導(dǎo)血小板減少癥患者的血清發(fā)生交叉反應(yīng),特殊人群中的使用,特殊人群中的使用,,相似的藥物，用藥過(guò)量時(shí)處理方式不同,肝素&LMWH——魚(yú)精蛋白肝素：1mg硫酸魚(yú)精蛋白可中和100U肝素依諾肝素（克賽）8小時(shí)內(nèi)，魚(yú)精蛋白100抗肝素單位可中和低分子肝素100 AxaIU8小時(shí)以上或需要再次注射魚(yú)精蛋白時(shí)，則每100 AxaIU的依諾肝素鈉需給予魚(yú)精蛋白50抗肝素單位后12小時(shí)以上，則不需要

15、注射魚(yú)精蛋白低分子肝素（速碧林）0.6ml硫酸魚(yú)精蛋白能中和大約950IU抗Ⅹa活性的低分子肝素低分子肝素（齊征）：1IU鹽酸魚(yú)精蛋白可中和1.6IU的本品,藥物過(guò)量時(shí)的解救,魚(yú)精蛋白：1mg：0.1ml：100抗肝素單位,,華法林Vit k1磺達(dá)肝癸鈉(安卓)外科止血、血液置換，輸注新鮮血漿以及血漿置換達(dá)比加群酯用藥過(guò)量：活性炭；出血：停藥，對(duì)癥處理，重組因子Ⅶa利伐沙班停藥，對(duì)癥處理，重組因子Ⅶa、凝血因子Ⅱ、

16、Ⅸ、Ⅹ,藥物過(guò)量時(shí)的解救,,可能的藥物相互作用,藥物相互作用,從傳統(tǒng)抗凝藥華法林向NOACs過(guò)渡，需充分考慮不同種類(lèi)NOACs的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)。當(dāng)國(guó)際化標(biāo)準(zhǔn)比值（INR）小于2.5時(shí)即可直接開(kāi)始應(yīng)用 NOACs；若 INR 大于 2.5，則需待INR降至2.5（降至2.0更佳）以下再考慮開(kāi)始使用NOACs。使用普通肝素或低分子肝素抗凝患者可直接過(guò)渡到NOACs抗凝NOACs向華法林過(guò)渡時(shí)，二者需重疊應(yīng)用直至INR達(dá)到目