抗菌藥物的合理應(yīng)用今

1、抗菌藥物的合理應(yīng)用朱烈彬,一、合理應(yīng)用抗菌藥物的三個要素 二、抗菌藥物治療性應(yīng)用 三、抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用,參考資料：《抗菌藥物臨床應(yīng)用指南》《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》簡稱38號通知《2019版臨床用藥須知》《應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(草案)》《社區(qū)獲得性肺炎診治指南》《醫(yī)院獲得性肺炎診治指南》《慢性阻塞性肺疾病(COPD)診治指南》 …… 抗菌藥物

2、臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng) 細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng),應(yīng)解決的問題： 用不用； 用什么； 怎么用。,一、合理應(yīng)用抗菌藥物的三個要素： （一） 對臨床微生物學(xué)的了解； （二）對抗菌藥物的了解； （三）對機體生理﹑病理﹑免疫狀態(tài)的了解。,(一)對臨床微生物的了解1．常見致病菌的分類 革蘭陽性菌 球菌 需氧或兼性

3、厭氧菌(鏈、葡、腸、乳) 厭氧菌（消化球、消化鏈） 無芽胞桿菌 需氧或兼性厭氧菌（李斯特、分枝、棒狀） 厭氧菌（雙歧、丙酸） 產(chǎn)芽胞桿菌 需氧菌（炭疽、臘樣） 厭氧菌（破傷風(fēng)、肉毒、艱難）,,,革蘭陰性菌 球菌 需氧菌（奈瑟菌） 厭氧菌（韋榮球菌） 球桿菌（莫拉菌） 桿菌 腸桿菌科需氧或

4、兼性厭氧菌（埃希、志賀、 沙門、克雷伯、腸桿菌屬） 弧菌科細菌（弧菌屬、氣單胞） 絕對需氧菌（葡萄糖非發(fā)酵菌：銅綠、不動） 絕對厭氧菌（擬桿菌、梭桿菌） 其他（布魯菌、軍團菌、螺桿菌）,,Mohnarin（衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)） 細菌耐藥監(jiān)測報告 為貫徹落實《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》衛(wèi)生

5、部、國家中醫(yī)藥管理局、總后衛(wèi)生部聯(lián)合發(fā)出通知(衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2019]176號),決定建立全國“抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)”和“細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)”,委托中華醫(yī)院管理學(xué)會藥事管理專業(yè)委員會和北京大學(xué)臨床藥理研究所分別負責(zé)兩個監(jiān)測網(wǎng)的總體。,《38號文件》關(guān)于細菌耐藥率說明： 對主要目標(biāo)細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)及時將預(yù)警信息通報本機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員。 對主要目標(biāo)細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)慎重

6、經(jīng)驗用藥。 對主要目標(biāo)細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，慶參照藥敏試驗結(jié)果選用。 對主要目標(biāo)細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用。,結(jié)果1：肺炎鏈球菌和化膿鏈球菌對抗菌藥物的耐藥情況 肺炎鏈球菌對氨芐西林、阿莫西林/克拉維酸、萬古霉素100%敏感，之后依次為頭孢菌素和青霉素，敏感率分別為95%和62.2%，對左氧氟沙星敏感率較

7、前有所下降，僅為88.7%，對大環(huán)內(nèi)酯類和克林霉素耐藥率較高，達70%-90%。 化膿性鏈球菌未見對青霉素、萬古霉素耐藥株，對其他β-內(nèi)酰胺類藥物，化膿性鏈球菌的敏感率均高于95%，對左氧氟沙星的敏感率則下降至64%，對大環(huán)內(nèi)酯類和克林霉素的敏感率僅為25%-47%左右。,結(jié)果分析（鏈球菌屬）,肺炎鏈球菌和化膿鏈球菌對不同藥物的敏感率（S％）,結(jié)果2：葡萄球菌對抗菌藥物的耐藥情況 金黃色葡

8、萄球菌對頭孢菌素的耐藥率基本在50%-60%間，表皮葡萄球菌除頭孢西丁外一般低于50%，溶血葡萄球菌除頭孢西丁外在54%-72%左右。 金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌對慶大霉素的敏感率分別為36.7%、47%和34.8%。 葡萄球菌屬對大環(huán)內(nèi)酯類和克林霉素的耐藥率為55%-90%，對左氧氟沙星的耐藥率為50%-70%。 未發(fā)現(xiàn)對糖肽類中介或耐藥的金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌對

9、替考拉寧分別有0.4%、1.1%的中介率和1.2%、0.5%的耐藥率。 利福平對葡萄球菌也保持了較好的抗菌作用，除金黃色葡萄糖球菌對其敏感率為67%，表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌對敏感率大于80%。,結(jié)果分析（葡萄球菌屬）,金葡、表葡和溶葡菌對不同藥物的耐藥率（R％）,,,結(jié)果3:腸球菌對抗菌藥物的耐藥情況 屎腸球菌除對米諾環(huán)素的敏感率大于50%，優(yōu)于糞腸球菌的35.4%外，對其他藥物的敏感率均低于糞腸球菌，如對青霉

10、素和氨芐西林，糞腸球菌敏感率分別為65.3%和77.7%，而屎腸球菌僅為13.7%和15%; 對于左氧氟沙星，糞腸球菌敏感率為 52.7%,屎腸球菌為15.7%; 無論是哪種腸球菌，對大環(huán)內(nèi)酯敏感率均低于10%。 本次監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)糞腸球菌、屎腸球菌和其他腸球菌中分別有1.3%、3.2%和4.9%對萬古霉素耐藥，有1.6%、3.6%和5.7%對替考拉寧耐藥。,結(jié)果分析（腸球菌）,糞腸球菌和屎腸球菌對不同藥

11、物的耐藥率（R％）,結(jié)果4：淋病奈瑟菌對抗菌藥物的耐藥情況 在所測藥物中，青霉素、四環(huán)素、環(huán)丙沙星的的敏感率均于10%，三代頭孢菌素頭孢噻肟顯示了良好的抗菌活性，敏感率為100%。 對左氧和環(huán)丙的耐藥差異，可能與地區(qū)以及測定菌株數(shù)差異有關(guān)。,結(jié)果5：嗜血桿菌屬對抗菌藥物的耐藥情況 流感嗜血桿菌與副流感嗜血桿菌對氨芐西林的敏感率分別為54.9% 和60.7%,對于加酶抑制劑的青

12、霉素類，兩者的敏感率則提高了20%-30%，表明產(chǎn)生內(nèi)酰胺酶是這類細菌耐藥的主要機制。 對頭孢菌素、阿奇霉素和左氧氟沙星，流感嗜血桿菌與副流感嗜血桿菌的敏感率達到70%-90%。,結(jié)果分析（嗜血桿菌）,流感和付流感嗜血桿菌對不同藥物的敏感率（S％）,結(jié)果6-1：大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對抗菌藥物的耐藥情況 結(jié)果6-2：志賀菌屬和沙門菌屬對抗菌藥物的耐藥情況 結(jié)果6-3：腸桿菌屬、弗勞地枸椽酸菌對抗菌藥物的耐藥情況

13、 除沙門菌外，腸桿菌科細菌對于青霉素類藥物的耐藥率普遍在90%-100%間。 大腸埃希菌對第一、二代頭孢菌素的耐藥率在65%左右，肺炎克雷伯菌為45%左右，而陰溝、產(chǎn)氣腸桿菌則基本在60-80%； 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對頭孢他啶的耐藥率為20%左右，陰溝、產(chǎn)氣腸桿菌為30%-40%，但對其他三代頭孢菌素，以上4種細菌的耐藥率均在40%-60%；對第四代頭孢菌素頭孢吡肟，腸桿菌科細菌的耐藥率均為20

14、%左右；,碳青霉烯類仍是對腸桿菌科細菌抗菌作用最強的藥物。 3個β-內(nèi)酰胺酶抑制劑組成的復(fù)方制劑對腸桿菌細菌均表現(xiàn)出很好的抑酶增效作用； 大腸埃希菌對氟喹諾酮的耐藥率達到70%左右，這是我國細菌耐藥中所待用的現(xiàn)象；其他腸桿菌科細菌對氟喹諾酮類也有10%-40%的耐藥率。 志賀菌對三代（除頭孢他啶外）、四代頭孢菌素具有較高耐藥率。,結(jié)果分析（大腸和克肺）,大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對不同藥物的耐藥率（R％

15、）,結(jié)果分析,陰溝、產(chǎn)氣、弗枸對不同藥物的耐藥率（R％）,結(jié)果分析,沙門、志賀、沙雷、奇變對不同藥物的耐藥率（R％）,結(jié)果7：銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌對抗菌藥物的耐藥情況 在葡萄糖非發(fā)酵革蘭陰性菌中，對于銅綠假單胞菌，在所測藥物質(zhì)中，頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢吡肟、阿米卡星和環(huán)丙沙星的耐藥率低于30%，亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、氨曲南和左氧氟沙星的耐藥率為30%-40%；,對于鮑曼不動桿菌，

16、耐藥率低于20%的藥物只有頭孢哌酮/舒巴坦，亞胺培南為23..4%，而對其他抗菌藥物，包括三、四代頭孢菌素，氨基糖苷類，氟喹諾酮類的耐藥率均在45%以上。 嗜麥芽窄食單胞菌對所測藥物耐藥率也普遍較高，其中耐藥率低于50%的藥物也包括氟喹諾酮類、SMZ/TMP、頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦等。,結(jié)果分析（銅綠和鮑氏不動桿菌）,銅綠假單胞菌和鮑氏不動桿菌對不同藥物的耐藥率（R％）,耐青霉素的肺炎鏈球菌（PRS

17、P)凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)對萬古霉素耐藥的腸球菌（VRE）產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLS)產(chǎn)AmpC酶的革蘭陰性菌產(chǎn)耐酶抑制劑β-內(nèi)酰胺酶(IRT)的革蘭陰性菌產(chǎn)碳青霉烯酶的革蘭陰性菌,（二）對抗菌藥物的了解藥效學(xué)特點：β–內(nèi)酰胺類 青霉素類 窄譜青霉素： 青霉素G。對大多數(shù)G+球菌、 G+桿菌、G-球菌、少數(shù)G-桿菌、螺旋體、放線桿菌有高

18、度抗菌活性；對大多數(shù)G-桿菌作用較弱，對腸球菌不敏感，對真菌、原蟲、立克次體、病毒等無作用。金黃色葡萄球菌、淋病奈瑟菌、肺炎球菌、腦膜炎奈瑟菌等對本藥極易產(chǎn)生耐藥性。 普魯卡因青霉素： 芐星青霉素： 耐酶青霉素：氟氯西林、氯唑西林。抗菌譜與青霉素相仿，但抗菌作用較差，對青霉素酶穩(wěn)定，但MRSA對本類耐藥。主要用于耐青霉素G的金黃色葡萄球菌感染。,廣譜青霉素：耐藥酸、可口服，不耐酶，對耐藥金黃色葡萄球菌

19、感染無效。 氨芐西林：抗菌譜較青霉素G為廣，對球菌、G+桿菌、螺旋體的抗菌作用不及青霉素G，但對糞鏈球菌作用優(yōu)于青霉素G。作用與青霉素相仿；對部分G-桿菌（流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌）亦有抗菌活性。 阿莫西林：血中濃度約為口服同量氨芐西林的2.5倍?？咕V和抗菌活性與氨芐西林相似，但對肺炎球菌、腸球菌、沙門菌屬、幽門螺桿菌的殺菌作用比氨芐西林強。,抗銅綠假單胞菌類： 羧基

20、青霉素（對銅綠假單胞、變形桿菌有效） 替卡西林：與羧芐西林相似，抗銅綠假單胞菌活性要強2～4倍，對其他革蘭陽性桿菌作用更強（2～10倍）。 脲基青霉素類（除對銅綠假單胞有效外還對肺炎克雷伯有效。） 呋布西林：抗銅綠假單胞菌作用較羧芐西林強10倍以上，主要用于治療銅綠假單胞菌感染。 美洛西林：抗菌活性更強，對抗糞腸桿菌屬較替卡西林強，對耐羧芐西林和慶大霉素的銅綠假單胞菌有較

21、好的抗菌作用。 阿洛西林：抗革蘭陰性桿菌青霉素：美西林、替莫西林 對G-桿菌作用強，但對銅綠假單胞菌無效，對G+菌作用弱。,頭孢菌素： 四代頭孢類的抗生素比較,四種常用三代頭孢菌素特點：,使用注意：1、第一代頭孢菌素中頭孢唑啉的腎毒性較為突出，頭孢拉定腎毒性相對較弱，但頭孢拉定引起的藥物性血尿是β-內(nèi)酰胺類抗生素之首位，占血尿病例的93.26%。 2、頭孢孟多、頭孢哌酮可

22、導(dǎo)致低凝血酶原血癥或出血；亦可引起戒酒硫樣反應(yīng)。3、不良反應(yīng)/事件報告中抗感染藥約占50％，其中有關(guān)頭孢曲松鈉的病例報告接近3％，其中嚴重病例報告1173例（含死亡病例80例）。使用頭孢曲松時應(yīng)時停用一切含鈣制劑，尤其是不能將頭孢曲松鈉溶于復(fù)方氯化鈉、復(fù)方乳酸鈉、葡萄糖酸鈣等含鈣溶液中，也不能在短時間內(nèi)（48小時內(nèi)）使用含鈣的藥物。同時注意應(yīng)在藥品配制后立刻使用。4、所有頭孢菌素對甲氧西林耐藥葡萄球和腸球?qū)倏咕饔镁?，故不宜選用。

23、,不同細菌對頭孢噻肟的耐藥情況,不同細菌對頭孢他啶的耐藥情況,不同細菌對頭孢吡肟的耐藥情況,不同細菌對頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥情況,頭霉素類： 頭孢西?。嚎咕V和抗菌作用特點與第二代頭孢菌素相仿，對厭氧菌有高效；由于對內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，故對耐青霉素金黃色葡萄球菌以及對頭孢菌素的耐藥菌有較強活性，在組織中分布廣泛，在腦脊液中含量高。氧頭孢烯類： 拉氧頭孢：具有與第三代頭孢菌素相似的抗菌譜和作用特點。對極穩(wěn)定。腦

24、脊液中濃度高，在痰液中濃度高。單環(huán)類內(nèi)酰胺類： 氨曲南：對G-菌有強大的抗菌作用，對G+菌、厭氧菌作用弱，并具有耐酶、低毒等特點。,碳青霉烯類： 亞胺培南/西司他丁：西司他丁為腎脫氫酶抑制劑。 美羅培南：對需氧革蘭性陰桿菌作用較亞胺培南略強。 帕尼培南/倍他米隆：可抑制帕尼培南在腎皮質(zhì)的積蓄而減輕其腎毒性。體外抗銅綠假單胞菌作用較亞胺培南弱。 厄他培南：對銅綠假單胞菌等非發(fā)酵菌的

25、作用差。特點：1、用于需氧革蘭性桿菌（腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌、不動桿菌等）所致嚴重感染；脆弱擬桿菌等厭氧菌與需氧菌混合感染的重癥患者；病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重癥感染的經(jīng)驗治療。對MRSA、嗜麥芽窄食單胞菌抗菌作用差。2、亞胺培南/西司他丁可能引起癲癇、肌陣攣、意識障礙等嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，故不適于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。其他兩者，可用于年齡在3個月以上的細菌性腦膜炎患者。,不同細菌對亞胺培南的耐藥情況,β–內(nèi)酰胺類

26、/β–內(nèi)酰胺酶抑制劑氨芐西林+舒巴坦 →優(yōu)立新替卡西林+克拉維酸 →特美汀頭孢哌酮+舒巴坦 →舒普深，鋒派星 哌拉西林+他唑巴坦 →特治星 哌拉西林+舒巴坦 →特滅 阿莫西林+克拉維酸 →安美汀阿莫西林+舒巴坦 →泰巴猛 美洛西林+舒巴坦 →凱韋可 本類藥物不推薦用于新生兒和早產(chǎn)兒；哌拉西林/三唑巴坦也不推薦在兒童患者中應(yīng)用。 凡包括舒巴坦的合劑對不動桿菌屬的

27、作用增強。,不同細菌對哌拉西林/他唑巴坦耐藥情況,氨基糖苷類抗生素：不良反應(yīng)：前庭神經(jīng)功能損傷：鏈霉素＞阿米卡星＞慶大霉素耳蝸聽神經(jīng)損傷：阿米卡星＞慶大霉素＞鏈霉素腎毒性：慶大霉素＞阿米卡星＞鏈霉素神經(jīng)肌肉麻痹：鏈霉素＞阿米卡星＞慶大霉素,不同細菌對慶大霉素的耐藥情況,常用品種名稱 藥效學(xué)特點 喹諾酮類第三代 對G-桿菌具強大抗菌活性，對G+球菌亦有良好作用 培氟沙星 半衰期較

28、長，可透過血腦屏障 氧氟沙星 口服吸收好，抗菌活性強 環(huán)丙沙星 抗菌活性強于氧氟沙星 左氟沙星 抗菌活性強于氧氟沙星 司帕沙星 對G+球菌、衣原體、支原體及分枝桿菌的作用加強第四代 對G+球菌和厭氧菌的抗菌活性得到增強 格帕沙星 對耐青霉素肺炎鏈球菌的作用增強 加替沙星 對糞腸球菌、屎腸球菌的抗菌活性強于第三代藥物,,,,氟喹諾酮類:對臨床常見的需氧革蘭陰性桿菌具有

29、良好的抗菌作用。 “呼吸喹諾酮類”:莫西沙星400mg、左氧氟沙星≥750mg。增強了對肺炎鏈球菌及其他鏈球菌屬等需氧革蘭陽性菌的抗菌活性和對肺炎支原體、肺炎衣原體和嗜肺軍團菌的抗微生物作用。 在體內(nèi)感染部位組織體液濃度高，在一般抗菌藥不易達到的肺上皮細胞襯液、前列腺組織、骨組織中濃度也可達到同期血藥濃度的1～2倍；不良反應(yīng)大多輕微；其消除半衰期較長。,不合理應(yīng)用主要表現(xiàn)：（1）在一些非細菌性感染患者中應(yīng)用

30、該類藥物，如以病毒性感染為主的呼吸道疾病“上感”、急性支氣管炎等疾病中的應(yīng)用。（2）無指征的圍手術(shù)期預(yù)防用氟喹諾酮類。（3）不進行病原菌藥敏測定，廣泛用于泌尿生殖系感染。（4）有可能導(dǎo)致細菌耐藥的一日多次小劑量給藥的治療方案在我國仍普遍采用。,主要不良反應(yīng)：1、肌肉骨骼系統(tǒng)，18歲以下避免使用。2、血糖的影響，糖尿病患者不宜使用。3、避免在有中樞神經(jīng)疾病患者中的應(yīng)用，因易發(fā)生抽搐等不良反應(yīng)。4、主要或部分經(jīng)肝藥酶系統(tǒng)代謝清

31、除的氟喹諾酮類藥物如環(huán)丙沙星、培氟沙星，可抑制茶堿類、華法令等在肝臟的代謝。5、不同程度腎功能減退患者、高齡患者應(yīng)用 主要經(jīng)腎清除的氟喹諾酮類藥物，如氧氟沙星、左氧氟沙星等需依據(jù)腎功能減退情況減量用藥。,不同細菌對左氧沙星的耐藥情況,常用品種名稱 藥效學(xué)特點一代紅霉素 治療軍團菌肺炎的首選藥物二代羅紅霉素 抗菌活性與紅霉素相似，胃腸道反應(yīng)少 克拉霉素 對金葡

32、菌、鏈球菌的抗菌活性優(yōu)于紅霉素 阿奇霉素 抗菌譜較廣，組織中濃度高 （肺、扁桃體、前列腺、中性粒細胞）三代泰利霉素 消除了誘導(dǎo)耐藥性 喹紅霉素 抗PRP、金葡菌優(yōu)于紅霉素、阿齊霉素,,,,新大環(huán)內(nèi)酯類：抗菌作用增強；對胃酸的穩(wěn)定性增強；生物利用度提高；血藥濃度和組織濃度增高，半衰期延長；每日的給藥劑量及給藥次數(shù)減少，胃腸道反應(yīng)等

33、不良反應(yīng)也明顯減輕，臨床適應(yīng)證有所擴大。 酮內(nèi)酯類：將C-3碳上的糖替換為羰基 大環(huán)內(nèi)酯類非抗菌作用： 促進胃動力 類似激素樣的抗炎作用，可減輕哮喘癥狀和降低氣道高反應(yīng)性、抑制氣道黏液分泌。,不同細菌對紅霉素耐藥情況,常用品種名稱 藥效學(xué)特點四環(huán)素類 僅用于衣原體、立克次體、支原體等特殊感染氯霉素類 用于細菌性腦膜

34、炎、厭氧菌感染及眼科感染林可霉素類 金葡菌所致急、慢性骨髓炎及抗厭氧菌感染糖肽類抗生素 萬古霉素 抗MRSA、MRSE及耐藥腸球菌首選藥物 去甲萬古霉素 替考拉寧（teicoplanin） 抗菌活性強于萬古霉素磷霉素 抗菌譜廣、安全性好硝基咪唑類 甲硝唑、替硝唑抗結(jié)核藥 衛(wèi)非寧(I-R)、衛(wèi)非特（R-I-P）抗真菌藥 兩性霉素、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈,,,,林

35、可霉素類： 克林霉素抗菌活性較林可霉素強4-8倍。 有神經(jīng)肌肉阻滯作用。 前列腺增生的老年患者使用較大劑量時，偶可出現(xiàn)尿潴留。 不推薦用于新生兒。 本品可引起腎功能損害和血尿。 靜脈制劑應(yīng)緩慢滴注，過快可引起血壓下降和心電圖變化。不可靜脈推注，靜脈給藥可引起靜脈炎，藥液配制濃度為3-6mg/ml。,糖肽類 萬古霉素、去萬古霉素對各種革蘭陽性球菌與革蘭性桿菌均具強大抗菌作用，尤其

36、對MRSA和腸球菌屬，對艱難梭菌亦有良好作用。 替考拉寧對溶血性葡萄球菌和部分表皮葡萄球菌等凝固酶陰性葡萄球菌的作用較萬古霉素為差。萬古霉素耐藥腸球菌中屬VanB型者，仍可對替考拉寧呈現(xiàn)敏感。 用于老年患者有引起耳毒性與腎毒性的高度危險（聽力喪失）。滴速過快可引起紅人綜合癥、血栓性靜脈炎、低血壓。,不同細菌對糖肽類耐藥情況,磷霉素：用于治療敏感金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌(包括甲氧西林敏感及耐藥株)和鏈球菌屬、流感

37、嗜血桿菌、腸桿菌科細菌和銅綠假單胞菌所致呼吸道感染、尿路感染、皮膚軟組織感染等。 主要經(jīng)腎排出，腎功能減退和老年患者應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度減量應(yīng)用。 每克磷霉素鈉鹽含0.32g鈉，心功能不全、高血壓病及需要控制鈉鹽攝入量的患者應(yīng)用本藥時需加以注意。 靜脈用藥時，應(yīng)將每4 g磷霉素溶于至少250 ml液體中，滴注速度不宜過快，以減少靜脈炎的發(fā)生。,藥動學(xué)特點,★ 吸收 — 口服、肌內(nèi)注射★ 分布 （

38、1）骨組織：林可霉素類、氟喹諾酮類及磷霉素（2）前列腺：氟喹諾酮類、 SMZ、大環(huán)內(nèi)酯類及四環(huán)素類；急性感染期也可以用氨基糖苷類和頭孢菌素類。（3）血/腦屏障：美洛西林、拉氧頭孢、頭孢曲松、氯霉素、磷霉素、磺胺嘧啶、SMZ、利福平、氟胞嘧啶、對氨基水楊酸鈉、氟康唑、阿昔洛韋、★ 代謝 — 肝藥酶★ 排泄 ● 大部分藥物經(jīng)腎臟排泄：β-內(nèi)酰胺類大多數(shù)品種、氨基糖苷類和氟喹諾酮類在尿中達高濃度。 ● 某些藥物經(jīng)肝膽系統(tǒng)排泄

39、：頭孢哌酮、頭孢曲松、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類、 利福平等在膽汁中達高濃度。,依據(jù)PK/PD抗菌藥物分類,時間依賴性,與時間有關(guān)，但抗菌活性持續(xù)時間較長,,對致病菌的殺菌作用取決于峰濃度,抗菌作用與同細菌接觸時間密切相關(guān),時間依賴且PAE或T1/2較長,氨基糖苷類、氟喹諾酮類、酮內(nèi)酯類、兩性霉素B、 daptomycin、甲硝唑,多數(shù)β-內(nèi)酰胺類、林可霉素類惡唑烷酮類、氟胞嘧啶,鏈陽霉素、四環(huán)素、碳青霉烯類、糖肽類、大環(huán)

40、內(nèi)酯類、唑類抗真菌藥,主要參數(shù)AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC,主要參數(shù)T>MIC和t1/2,主要參數(shù) T>MIC,PAE，t1/2,,,,,,,,,,,,,,,,濃度依賴性,,,決定劑量依賴性療 效的關(guān)鍵參數(shù) ? 8-10,,,與臨床療效有關(guān)的PK/PD參數(shù),藥代動力學(xué)與藥效動力學(xué)(PK/PD),根據(jù)PK/PD ，抗生素可分為：劑量依賴性時間依賴性 喹諾酮類臨床療效主要取決于:

41、Cmax/MIC：>8-10AUC24/MIC(AUIC)：>100-125(喹諾酮類對革蘭氏陰性腸桿菌與綠膿桿菌*) ，>30(左氧氟沙星對肺炎鏈球菌*) 頭孢類臨床療效主要取決于:T>MIC：藥物濃度超過MIC的時間,,T>MIC,*Ambrose PG,Grasela DM et al. Antimicrob Agents Chemoth.2019;45:2793-2796,(三)對機體生理﹑病

42、理﹑免疫狀態(tài)的了解。 1．老年人的生理特點及用藥注意點1.1老年人的生理特點： ● 脂肪增多﹑水份減少 ● 血漿白蛋白水平降低 ● 肝血流量減少 ● 腎臟萎縮﹑腎功能減退1.2老年人應(yīng)用抗菌藥物的注意點： ● 選用殺菌劑：β-內(nèi)酰胺類﹑磷霉素 ● 劑量宜偏?。喊被擒疹愐字露@ 大劑量青霉素易致青霉素腦病,2．妊娠期婦女的生理特點及用藥注意點,妊娠期婦女抗菌

43、藥物的用藥分類（FDA）Categories A： for which studies in humans have not shown a risk to the developing fetus. Categories B： for which either: animal studies do not suggest an increased risk of harm to the fetus, but human stu

44、dies have not been conducted; or animal studies do show adverse effects on the fetus from the drug, but human studies do not.,,,,Categories C： for which there are either: no adequate studies in humans or animals; or for

45、which adverse effects on the fetus have been demonstrated in animals, but adequate studies have not been performed in humans. Categories D：medicines that can cause fetal harm. However, the benefits of these drugs

46、are believed to outweigh their risks. Categories X： those medications with proven adverse effects on the fetus that clearly outweigh the benefits of using the drugs.,,,B類 C類 D類 X類 青霉素類 克拉霉素

47、鏈霉素 利巴韋林 頭孢菌素類 復(fù)方新諾明 妥布霉素 大環(huán)內(nèi)酯類 慶大霉素 四環(huán)素類 林可霉素類 氟喹諾酮類 萬古霉素 異煙肼 利福平,,,,抗菌藥物在孕婦中的危險性分類(根據(jù)美國FDA分類),3．哺乳期婦女抗菌藥物的應(yīng)用,3.1哺乳期不應(yīng)服用或服用后宜停止哺乳的藥物 ● 磺胺藥﹑異煙肼：在乳汁中濃

48、度與母血中相等 ● 氯霉素﹑四環(huán)素﹑紅霉素：乳汁中濃度約為母血濃度的1/2 3.2哺乳期可應(yīng)用的抗菌藥物 ● 青霉素﹑頭孢菌素類：乳汁中濃度較低 ● 氨基糖苷類：在乳汁中有一定濃度，但乳兒腸道基本不吸收,4．新生兒的生理特點及用藥注意點,4.1新生兒的生理特點： ● 體內(nèi)酶系統(tǒng)不足或缺乏 ● 血漿蛋白與藥物的結(jié)合能力弱 ● 細胞外液容積較大 ● 腎功能發(fā)育不全4.2新生兒應(yīng)用抗菌藥物的

49、注意點： ● 首選β-內(nèi)酰胺類抗生素 ● 青霉素過敏者可選用大環(huán)內(nèi)酯類 ● 慎用氨基糖苷類﹑氟喹諾酮類﹑ ● 不用氯霉素、磺胺藥,5．肝功能減退時抗菌藥物的應(yīng)用,5.1肝功能減退時不需調(diào)整劑量的藥物 氨基糖苷類﹑青霉素﹑頭孢唑啉﹑頭孢他啶﹑糖肽類、氟喹諾酮類 5.2嚴重肝病時需減量慎用 哌拉西林﹑阿洛西林、美洛西林、頭孢哌酮﹑頭孢曲松﹑頭孢噻肟、紅霉素、克林霉素、甲硝唑、伊曲康唑、氟胞嘧

50、啶 5.3肝病時減量慎用 林可霉素、異煙肼5.4肝病時避免使用紅霉素酯化物、四環(huán)素、氯霉素﹑利福平﹑ 兩性霉素B﹑酮康唑、咪康唑、特比萘芬,6．腎功能減退時抗菌藥物的應(yīng)用,6.1腎功能減退時可按原治療量或略減少 大環(huán)內(nèi)酯類﹑氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、替卡西林、三代頭孢、氯霉素﹑甲硝唑、異煙肼﹑兩性霉素B﹑伊曲康唑口服液 6.2腎功能減退時可應(yīng)用，治療量需減少 一代頭孢、二代頭孢、青霉素、阿洛西

51、林、頭孢他啶、氟喹諾酮、氨曲南，亞胺培南、氟康唑6.3腎功能減退時避免使用，確有指征應(yīng)用者調(diào)整給藥方案不宜使用： 氨基糖苷類、糖肽類、氟胞嘧啶、伊曲康唑靜脈注射劑6.4腎功能減退時不宜選用： 四環(huán)素﹑呋喃類﹑特比萘芬,7．免疫功能缺陷者抗菌藥物的應(yīng)用,7.1盡早開始經(jīng)驗治療 7.2盡快明確病原體 7.3所選抗菌藥物的要求： 殺菌劑；對致病菌有高度活性；

52、在感染部位可達到有效治療濃度；對胞內(nèi)微生物有效； 毒性低；可采用聯(lián)合療法。 7.4足量﹑連續(xù)靜脈給藥 7.5積極糾正免疫缺陷,二、抗菌藥物治療性應(yīng)用 （一）用不用？ 診斷為細菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物。 根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實驗室檢查結(jié)果，初步診斷為細菌性感染者； 經(jīng)病原檢查確診為細菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物； 由真菌、結(jié)核分枝桿

53、菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。,,缺乏細菌及上述病原微生物感染的證據(jù),診斷不成立,以及病毒性感染者，均無指征應(yīng)用抗菌藥物。 無指癥用藥舉例： 神經(jīng)性頭痛選用阿莫西林膠囊 ; 急性上呼吸道感染常規(guī)使用抗菌藥物。 45例急性上呼吸道感染， 5例沒使用抗菌藥物，單獨使用抗菌藥的有13例，兩種抗菌藥聯(lián)合使用的有4例；使用抗菌

54、藥和抗病毒聯(lián)用的用23例，抗菌藥在急性上呼吸道感染中的使用90%。而通常上呼吸道感染約70%～80%中由病毒引起。,,（二）用什么？選用恰當(dāng)?shù)目咕幬铮?、根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選擇藥物 有條件的醫(yī)療機構(gòu)，住院病人必須在開始抗菌治療前，先留取相應(yīng)標(biāo)本，立即送細菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果；門診病人可以根據(jù)病情需要開展藥敏工作。 我院5月份抽查病歷45份，使用抗菌藥物的有42份，除一例使用口服抗菌藥

55、物外，其他41份都為靜脈給藥。病原微生物檢測送檢率為0。2、經(jīng)驗性選藥 根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等推斷最可能的病原菌，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶毦退帬顩r先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療，獲知細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。,（三）怎么用 1.選用恰當(dāng)?shù)慕o藥方法：正確溶媒有效劑量給藥次數(shù)：劑量依賴性/時間依賴性 給藥途徑：療程：一般感染應(yīng)在體溫正常、癥狀消退3～4天時停藥。但是，敗血癥、

56、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。 更換或調(diào)整用藥指征：急性細菌感染用藥48～72小時無 明顯療效時再作考慮,不合理情況舉例：1溶媒使用不合理舉例：1.1注射用美洛西林 正：靜脈注射通常加入葡萄糖氯化鈉或5%-10%葡萄糖注射液溶解后使用。 不合理：抽查病歷中有3例使用生理鹽水為溶媒。 1.2注

57、射用替卡西林鈉克拉維酸鉀 正：使用時將本品1.6g用10ml無菌注射用水或5%葡萄糖注射液溶解，然后再移至輸液容器中，稀釋成相應(yīng)容積溶液后使用。 不合理：抽查病歷中有1例使用生理鹽水為溶媒。,2、給藥劑量： 劑量過小，療效不佳，且可誘發(fā)細菌耐藥。劑量過大不僅增加毒副作用，且造成藥物浪費。 按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染和抗菌藥物不易達到的部位感染，抗菌藥

58、物劑量宜較大；而治療單純性下尿路感染時，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍低限）。,2.1注射用頭孢噻肟鈉 正：注射用頭孢噻肟鈉成人一日2-6g,分2-3次靜脈注射或靜脈滴注；嚴重感染者每6-8小時2-3g，一日最高劑量不超過12g。 不合理：抽查病歷中有2例一日兩次，一次6g靜脈滴注用法。 2.2注射用克林霉素 正：成人深部肌肉注射或靜脈滴注給藥。

59、 中度感染：0.6-1.2g/日，分2-3次。 嚴重感染1.2-2.7g/日，分2-3次或遵醫(yī)囑。 不合理：抽查病歷中有2例一次1.5g，一日一次0.9%生理鹽水稀釋靜脈滴注用法。,2.3注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉 正：靜脈滴注成人每日常用量為2-4g,嚴重感染或難治性感染，劑量可增至8.0g/日，分等量每12小時靜脈滴注一次。 不合理：抽查病歷中有1例一日9克

60、，分6克、3克兩次靜脈滴注給藥。2.4注射用氨芐西林鈉舒巴坦鈉 正：注射用氨芐西林鈉舒巴坦鈉用成人一次1.5-3.0g，每6小時1次。靜脈注射用藥一日劑量不超過12g。 不合理：抽查病歷中有2例一次6g，一日兩次靜滴用法 。2.5注射用氨芐西林鈉舒巴坦鈉 正：注射用氨芐西林鈉舒巴坦鈉用成人一次1.5-3.0g，每6 小時 1次。靜脈注射用藥一日劑量不超過12g。 不合理：抽查病歷7

61、97、777中有一次6g，一日兩次靜滴用法 。,3、給藥途徑不合理： 3.1注射用阿莫西林鈉 正：肌肉注射或稀釋后靜脈滴注。成人一次0.5-1g，每6-8小時一次。小兒一日劑量按體重50-100 mg/kg，分3-4次給藥。 不合理：抽查處方中有2例使用靜脈注射給藥用法。 3.2注射用呋布西林鈉 正：成人，一日4-8g，兒童每日按體重50-150mg/kg,分4次靜脈滴注給藥。本品

62、不宜靜脈推注或肌肉注射。 不合理：抽查處方中有1例靜脈注射給藥用法。,4、給藥次數(shù)不合理舉例： 4.1注射用阿莫西林鈉 正：成人一次0.5-1.0g，每6-8小時1次。 不合理：一天一次、一天兩次靜滴給藥。 4.2注射用克林霉素 正：本品為時間依賴性藥物應(yīng)多次給藥，可2-3 次/一天。 不合理：抽查病歷有2例一次1.5g，一日一次用法。

63、 4.3阿奇霉素顆粒 正：一天口服一次。 不合理：一天二次、一天三次口服。,2．正確認識藥敏試驗的價值 根據(jù)細菌學(xué)檢查結(jié)果，結(jié)合臨床選用或調(diào)整抗菌藥物 如臨床上治療反應(yīng)良好，不論培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果如何， 治療方案原則上不變 3．重視綜合性治療措施 避免“重藥輕人”的傾向 改善全身狀況；穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境；增強抵抗力； 處理局部病灶,目的：提高療效，減低不良反應(yīng) 治療濃度與中毒濃度接近的藥物：

64、 萬古霉素、氨基糖苷類等 特殊個體： 新生兒——氯霉素 腎功能減退者——氟胞嘧啶、SMZ等,4．血藥濃度監(jiān)測,聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物的指征： 病因未明的嚴重感染 單一藥物不能控制的嚴重感染 （敗血癥、細菌性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎） 多種細菌引起的混合感染 （需氧菌+厭氧菌，G+球菌+G-桿菌） 二重感染（細菌+真菌） 需長期用藥且細菌易產(chǎn)生耐藥的感染（結(jié)核?。?以兩聯(lián)為宜，且相互間具協(xié)同或相加作用

65、,三、抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用 1、內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥 1.1 用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效。 1.2 預(yù)防在一段時間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效。 1.3.患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者(如免疫缺陷者)，預(yù)防用藥應(yīng)盡量不用或少用。對免疫缺陷患者，宜嚴密觀察其病情，一旦出現(xiàn)感染征兆時，在送檢有關(guān)標(biāo)本作培養(yǎng)同時，首先給予經(jīng)驗治療。 1

66、.4通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。,2、外科手術(shù)預(yù)防用藥 2.1 目的：預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。 2.2 適應(yīng)證： Ⅱ類清潔-污染切口及部分Ⅲ類污染切口手術(shù)（如進入胃腸道、呼吸道、女性生殖道）； 使用人工材料

67、或人工裝置的手術(shù)； 清潔手術(shù)，時間長、創(chuàng)傷大、一旦感染后果嚴重者（如開顱、心臟和大血管、門脈高壓癥手術(shù)）； 病人有感染高危因素（糖尿病，營養(yǎng)不良、免疫低下，高齡）。 Ⅳ類切口及嚴重污染的Ⅲ類切口，應(yīng)治療性使用抗菌藥物，不屬于預(yù)防。,2.3預(yù)防用抗生素的選擇 抗菌藥物的選擇視預(yù)防目的而定。2.3.1選擇相對廣譜、有效（殺菌劑）、能覆蓋大多數(shù)SSI病原菌、安全、價廉的藥物。2.3.2頭孢菌

68、素列為首選。2.3.3心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術(shù)—首選一代頭孢2.3.4進入消化道、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)—多用二代頭孢，少數(shù)用三代頭孢。2.3.5氨基糖苷類有耳腎毒性，選擇時應(yīng)注意。2.3.6一般不用喹諾酮類藥物（可用于泌尿系統(tǒng)手術(shù)）。,2.4各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇,經(jīng)口咽部粘膜切 金黃色葡萄球菌，鏈球菌 頭孢唑啉（或頭孢拉定） 口的大手術(shù) 口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌） ＋甲

69、硝唑腹外疝外科 金黃色葡萄球菌 頭孢唑啉或頭孢拉定 凝固酶陰性葡萄球菌 應(yīng)用植入物或假 金黃色葡萄球菌 頭孢唑啉或頭孢拉定；體的手術(shù) 凝固酶陰性葡萄球菌 頭孢呋辛矯形外科手術(shù) 金黃色葡萄球菌 頭孢拉定或頭孢唑啉；(包括用螺釘、 凝固酶陰性葡萄球菌